糖尿病作为全球公共卫生领域最具挑战性的慢性非传染性疾病，其流行态势日趋严峻。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）最新数据显示，全球糖尿病患者总数已突破5.37亿，其中中国患者占比高达25%以上，且发病率仍持续攀升。研究证实，糖尿病患者心血管疾病风险较普通人群增加2～4倍，由心血管疾病所致的死亡约占糖尿病相关总死亡的50%。糖尿病不仅是冠心病的等危症，还会显著增加心力衰竭、脑卒中和外周动脉疾病的风险。

为应对肥胖及相关代谢异常这一重大公共卫生问题，中国国家卫生健康委员会于2024年颁布了《体重管理指导原则（2024年版）》，并同步启动为期三年的“体重管理年”专项行动。多项前瞻性队列研究揭示，体重指数（body mass index，BMI、腰围 （waist circumference，WC）及体脂百分比（body fat percentage，BF%）等体型参数与心血管风险存在剂量-反应关系。值得注意的是，相较于单纯BMI升高，内脏脂肪堆积导致的腹型肥胖对心血管风险的预测价值更为突出。国内学者开发的中国内脏脂肪指数（Chinese visceral adiposity index，CVAI）通过整合腰围、BMI、甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等多项指标，在内脏脂肪定量评估和心血管风险预测方面具有独特的临床价值。

尽管目前临床已广泛应用Framingham评分、动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）风险计算器等多种心血管风险评估工具，且心脏年龄评分（heartagescore）作为直观的风险沟通手段有助于提升患者认知，但关于CVAI等新型体型参数与糖尿病患者10年心血管风险及心脏年龄评分的关联研究尚缺乏系统研究。基于此，本研究拟系统探讨BMI、WC、BF%及CVAI等多项体型参数与糖尿病患者心血管风险的量化关系，并评估其对心脏年龄评分的影响，从而为糖尿病患者的精准体重管理提供循证依据。

1.1 对象 

本研究于2013年8月12日至2025年1月7日在福建医科大学附属第一医院内分泌科进行。本研究方案经福建医科大学附属第一医院伦理委员会审查批准（伦理批件号：FMU-MRCTA-ECFAH[2017]131号）。所有参与者均在入组前签署书面知情同意书，同意其匿名化数据用于科学研究。研究严格遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者有权随时退出研究而不影响其常规诊疗。

纳入标准：所有纳入的患者均符合2010年美国糖尿病学会推荐的糖尿病诊断标准。

排除标准：

①患有急性并发症的糖尿病患者；

②恶病质患者；

③1 型糖尿病患者；

④患有其他类型糖尿病的患者；

⑤排除已有心血管疾病，包括冠状动脉死亡、心肌梗死、冠状动脉功能不全和心绞痛、缺血性脑卒中、出血性脑卒中和短暂性脑缺血发作、心力衰竭、外周动脉疾病且有间歇性跛行。

最初有12082例患者，排除缺少双能X射线吸收法 （dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA） 检查的679人，缺少踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检查的605人等，最终纳入研究对象10067人，男性5443名，女性4624名，平均年龄为（61.21±12.49）岁，糖尿病病程为8(3,14) 年。研究设计及入组流程如图 1所示。

1.2 病史收集和实验室检查

1.2.1 人体测量

所有人体测量均在患者入院后次日晨间空腹状态下进行，由两名经过标准化培训的研究护士完成。

1.2.1.1 身高体重测量

使用SECA284电子测量仪（精度：体重为0.1kg，身高为0.5cm），患者脱鞋仅着轻质病服，测量三次取平均值。

1.2.1.2 腰围测量

采用SECA201无弹性卷尺，于呼气末测量肋弓下缘与髂嵴上缘中点水平周长，重复测量至两次结果差异≤1cm。

1.2.1.3 体成分分析

通过GELunariDXA双能X线吸收仪（扫描模式：标准全身，射线剂量＜3μSv）测定BF%，每日扫描标准体模（LunarQCPhantom）确保变异系数＜1.5%。

1.2.2 血压测量

遵循标准化流程：使用经校准的上臂式电子血压计在患者入院后次日早晨进行。测量前患者需静坐休息5min及以上，测量时取坐位，手臂支撑于桌面上与心脏处于同一水平。选用合适尺寸的袖带（气囊宽度覆盖上臂围的 80%）。连续测量3次，每次间隔1min，记录后两次读数的平均值作为最终血压值。若后两次读数差异＞5mmHg（1mmHg=0.133kPa），则追加第4 次测量，取最接近的两次读数平均值。

1.2.3 基本资料收集

收集所有住院患者的基本医学信息，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压、糖尿病慢性并发症、药物使用（包括降压药、口服降糖药、胰岛素和降脂药等）和BMI。在隔夜禁食至少8h后采集血样。测定糖化血红蛋白 （glycated·hemoglobin，HbA1c，Varitant Ⅱ分析仪 ，高效液相色谱法）、空腹血糖，HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、总胆固醇、甘油三酯、血清肌酐，尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to-creatinineratio，UACR）。采用慢性肾脏疾病流行病学协作方程（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation，CKD-EPI）计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。CVAI（男性）=−267.93 + 0.68×年龄（岁）+ 0.03×BMI（kg/m²）+4.00 ×腰围（cm）+ 22.00 × lg 甘油三酯 （mmol/L） −16.32×HDL-C（mmol/L）；CVAI 女性=−187.32 + 1.71×年龄（岁）+ 4.32×BMI（kg/m2）+1.12×腰围（cm）+39.76×lg 甘油三酯（mmol/L）−11.66×HDL-C（mmol/L）。

1.3 指标定义 

使用Framingham心脏研究中心推荐的标准进行10年心血管疾病发病风险的评估及分级：以≤20% 为低中风险，＞20%为高风险。

心脏年龄的计算基于Framingham心脏研究推荐的方法，高心脏年龄评分指心脏年龄大于实际年龄。

对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外指南及循证医学证据仍存在不一致的情况。本文中2型糖尿病的血压控制目标按《中国糖尿病防治指南（2024版）》推荐，采用血压为＜130/80mmHg 定义为理想水平血压。

高血压诊断标准参照 《 中国高血压防治指南（2024年修订版）》推荐：在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90mmHg，或家庭血压≥135/85mmHg，或24h动态血压≥130/80mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。

颈动脉粥样硬化斑块疾病（carotid atherosclerotic plaque，CAP）被定义为任一颈动脉的任一段存在至少一个直径＞1.3mm 的局灶性病变。

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）的诊断标准为 ABI≤0.9 或运动后ABI降低超过20%。本研究排除了伴有间歇性跛行症状的PAD患者，因此所纳入的 PAD 患者均为Fontaine分期Ⅰ期的无症状患者。

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）的诊断通过评估肾功能[使用 eGFR＜60mL/(min·1.73m2)] 和肾损伤（UACR＞30mg/g）确定。

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）通过典型的视网膜变化进行定义，包括微动脉瘤、玻璃体切除术、出血和眼底检查中的渗出物。

糖尿病周围神经病变 （diabetic peripheral neuropathy，DPN）定义为典型症状与远端感觉丧失的结合，同时反射消失；或者，如果没有症状，则在排除非糖尿病原因后，表现出相应的体征。

1.4 统计学方法 

采用R软件（4.4.1）进行统计分析，图表使用 Adobe IllustratorCC2023 绘制。对所有连续变量进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，正态分布计量资料以均值±标准差（x̅±s）表示，非正态分布计量资料以中位数（P25，P75）表示，分类变量以频数（百分比）表示。对于正态分布的计量资料，两组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ²检验或Fisher 精确检验。相关性分析采用Spearman 秩相关，非线性关系通过限制性立方样条（4个节点）分析，多因素分析采用 logistic 回归校正混杂因素。所有分析均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料 

按照10年心血管疾病发病风险，将患者分为低中风险组（风险≤20%）和高风险组（风险＞20%）。与低中风险组相比，高风险组有较高的年龄、男性比例、病程、高血压病史、吸烟史、饮酒史、BMI、腰围、CVAI、收缩压、舒张压、空腹血糖 、HbA1c、三酰甘油、LDL-C、肌酐、UACR、胰岛素使用比例等及糖尿病慢性并发症（PAD、CAP、DPN、DR、DKD），较低的理想水平血压率、HDL-C、eGFR，差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。

2.2 体型参数和10年心血管疾病发病风险评分、心脏年龄评分、血压的相关性 

Spearman相关性分析结果（图 2）：BMI与10年心血管疾病发病风险评分、心脏年龄评分、收缩压、舒张压呈正相关，相关系数为（r=0.213，r=0.160，r=0.169，r=0.115，P＜0.001）；WC与10年心血管疾病发病风险评分、心脏年龄评分、收缩压、舒张压呈正相关，相关系数为（r=0.235，r=0.152，r=0.161，r=0.111，P＜0.001）；BF%与10年心血管疾病发病风险评分、心脏年龄评分、收缩压呈正相关，与舒张压成负相关，相关系数为（r=0.113，r=0.424，r=0.121，r=−0.082，P＜0.001）；CVAI与10年心血管疾病发病风险评分、心脏年龄评分、收缩压呈正相关，相关系数为（r=0.351，r=0.344，r=0.198，P＜0.001），与舒张压相关性无统计学意义。

2.3 体型参数和10年心血管疾病发病风险高风险、高心脏年龄、理想水平血压率的关系 

限制性立方样条曲线图（图 3）显示，BMI 以 24.35kg/m²，腰围以87cm、BF%以29.2%、CVAI 以115.06为拐点，低于上述拐点，随着BMI、腰围、BF%、CVAI增加10年心血管疾病发病风险、高于实际年龄的心脏年龄风险递增、理想血压水平率递减。BMI、腰围、BF%、CVAI和10年心血管疾病高风险、高心脏年龄、理想血压水平率的关系呈非线性相关。上述分析校正年龄、性别、糖尿病病程、高血压病史、吸烟、饮酒史、降糖药物、降压药物、PAD、CAP、DPN、DR、DKD。

2.4 体型参数达标数目和10年心血管疾病发病风险高风险、高心脏年龄、理想水平血压率的关系 

以BMI≤24.35kg/m²，腰围≤87cm、体脂百分比≤29.2%、CVAI≤115.06 为达标，分析患者体型参数达标数目和上述事件的关系，logistics 回顾分析显示，体型参数达标数目和10年心血管疾病发病风险高风险（OR=0.865， 95%CI 0.829～ 0.902， P＜ 0.001）、 高心脏年龄（OR=0.883，95%CI 0.835～0.933，P＜0.001）呈负关联，与理想水平血压率率 (OR=1.136，95%CI 1.101～1.172，P＜ 0.001） 呈正关联。以 BMI、 腰围 、 BF%、 CVAI均未达标为参考，1个达标（OR=0.784，95%CI 0.655～0.939， P=0.008），2 个达标（OR=0.703，95%CI 0.577～0.857，P＜0.001），3个达标（OR=0.614，95%CI 0.506～0.745，P＜0.001），4个达标（OR=0.551， 95%CI 0.457～0.666，P＜0.001）均与10年心血管疾病发病风险高风险负关联；仅 3 个达标（OR=0.643， 95%CI 0.503～0.822，P＜0.001），4 个达标（OR=0.641，95%CI 0.502～0.818，P＜0.001）与高心脏年龄负关联；1 个达标（OR=1.246，95%CI 1.095～1.418，P=0.001），2 个达标 （OR=1.355，95%CI 1.172～1.566，P＜0.001），3 个达标（OR=1.525， 95%CI 1.32～ 1.763，P＜ 0.001），4 个达标（OR=1.697，95%CI 1.479～1.947，P＜0.001）均与理想水平血压率正关联。上述分析校正年龄、性别、糖尿病病程、高血压病史、吸烟、饮酒史、降糖药物、降压药、PAD、CAP、DPN、DR、DKD。见图 4。

本研究系统探讨了BMI、腰围、体脂百分比和CVAI体型参数与十年心血管疾病风险、心脏年龄评分及理想水平血压率的关系，发现体型参数达标数目和十年心血管疾病高风险、高心脏年龄呈负关联，与理想水平血压率呈正关联，达标数目越多，关联强度越大，对降低高于实际年龄的心脏年龄风险至少需要3 个体型参数达标。

2型糖尿病患者住院和死亡的主要原因是心血管疾病，造成我国沉重的经济医疗负担。荟萃分析提示，心血管疾病可影响 32.2%的2型糖尿病患者，导致9.9% 的患者死亡。故寻找2型糖尿病患者中可改变的心血管疾病危险因素以提供有效的预防策略是至关重要的。肥胖已被确定为心脏代谢疾病和过早死亡的关键风险因素。2024年我国启动为期3年的"体重管理年"专项行动。体质量指数常被用来对超重或肥胖进行分类，但已发表的关于2型糖尿病患者体质量指数和心血管疾病风险之间关系的研究证据并不一致。有研究表明体质量指数与2型糖尿病患者的心血管事件呈正相关，本研究亦发现体质量指数与2型糖尿病患者的10年心血管疾病发病风险呈正相关。中国慢性病前瞻性研究组近期研究发现较低的成年早期BMI（＜20.5kg/m²）与心血管疾病风险降低相关，本研究观点与其相近。亦有研究显示负相关或无关联。提示单一的 BMI 指数不是一个完美的肥胖评估指标，因为它既没有区分瘦质量和总脂肪质量，也没有捕捉到体脂肪的分布。研究推荐采用体脂肪含量取代体质量指数评估用于肥胖管理，但未能解决捕捉体脂肪的分布。最近的证据表明，脂肪组织分布而不是总体肥胖是决定心血管疾病风险的重要因素，腹部脂肪沉积在心脏代谢疾病中起着至关重要的作用。腰围可以作为中心性肥胖与脂肪分布关系的指标，但它在区分皮下和内脏脂肪组织方面存在不足，且没有考虑人的身高。CVAI 是一种基于腰围、BMI、三酰甘油和 HDL-C 等指标构建的新型评估工具，其与计算机断层扫描测得的内脏脂肪体积高度一致，可作为中国人群内脏脂肪质量的可靠替代指标。本研究选取上述四个体型参数，可全面考虑到体重、体脂肪含量、体脂肪的分布、腹部脂肪沉积等信息，系统地分析了体型参数与心血管疾病风险、心脏年龄、理想水平血压率的关系。以 BMI≤24.35kg/m²，腰围≤87cm、体脂百分比≤29.2%、CVAI≤115.06 为达标，发现体型参数达标数目和10年心血管疾病高风险、高心脏年龄呈负关联，与理想水平血压率呈正关联，达标数目越多，关联强度越大。即使一到两个维度的体型参数的达标，也能带来获益。目前国内外尚未检索到类似研究。

另外，心脏年龄评分是一种直观的评估工具，本研究首次在糖尿病人群中探讨其与体型参数的关系。结果显示，心脏年龄与实际年龄的差值随BMI、腰围、体脂百分比和CVAI升高而增大，部分体型指标存在非线性关系。当BMI超过 24.35kg/m²或CVAI超过115.06时，心脏年龄加速增长。这一现象可能与肥胖相关的心肌损伤有关。Doehner等的队列研究也发现，体重减轻可显著降低患者的心血管死亡风险。值得注意的是，体脂百分比与舒张压呈微弱负相关（r=−0.0819），尽管具有统计学意义，这种弱关联提示可能存在其他混杂因素。推测性解释可能涉及肌肉量变化对代谢率的影响，其临床意义需进一步验证。这一结果提示，单纯依赖BMI可能掩盖体成分异质性，临床中需结合体脂百分比和腰围进行综合评估。腰围的独立预测价值也值得关注。即使BMI正常，腰围增大仍与心血管风险显著相关。本研究将腰围截断值定为87cm，略低于国际标准，可能反映了中国人群腹型肥胖的特殊性。这一发现支持《中国高血压防治指南 (2024 年修订版）》中将腰围纳入代谢综合征诊断标准的建议。

基于上述指标的单一性，本研究提倡“体型参数达标数目”的新思路，通过剂量-反应关系分析发现多参数协同管理较传统单一指标（如仅 BMI 或腰围）可能降低心血管风险。这一发现突破了现有体重管理研究多聚焦单一指标的局限（如Zaccardi等仅关注BMI），与倡导的多维肥胖管理理念相呼应，首次在糖尿病人群中量化了参数叠加效应：当3个及以上参数达标时，心血管风险较单一参数达标者显著降低38%～45%。这种简单易行的计数方法既保留了临床实用性，又克服了单一指标无法全面反映代谢异常的缺陷（如正常BMI但高体脂比例的“隐性肥胖”），为糖尿病人群提供了更具操作性的体重管理新策略，强调了综合管理体型参数的重要性。

本研究存在以下局限性：

（1）研究设计：尽管本研究发现体型参数达标数目与心血管风险降低显著相关，但横断面分析无法推断因果关系，未来需开展多中心前瞻性队列验证及随机对照试验评估针对性干预的效果，探索体型参数动态变化与心血管事件的关联。开发适用于糖尿病人群的心血管风险预测模型。

（2）偏倚控制：数据来源于单一中心，可能存在选择偏倚。血压评估基于单次访视的标准化测量，虽采用多次测量取平均值的方法减少白大衣效应的影响，但仍可能无法完全反映患者的长期血压水平。未来研究可结合动态血压监测提供更全面的评估。尽管采用标准化测量流程，各体型指标仍存在固有局限：BMI 无法区分脂肪与肌肉组织；腰围测量虽采用解剖学标志但仍存在约5% 的操作者间变异；DEXA对极度肥胖患者的测量精度可能下降。未来研究可采用三维人体扫描等新技术提高测量可重复性。采用统一标准测量设备并增加CT内脏脂肪检测样本量至500例，同时收集更多协变量数据，使用工具变量法等更严谨的统计方法控制混杂因素，并计划通过5年随访获取更可靠的心血管事件数据。

（3）混杂因素方面：本研究未纳入饮食习惯和运动量等混杂因素，未针对糖尿病病程、并发症状态等关键亚组进行分层分析。笔者建议未来开展多中心前瞻性队列研究（如纳入病程＜5 年、5～10年、＞10 年分层），重点探讨：（1）体型参数动态变化与心血管事件的关联；（2）不同病程阶段的最优参数截断值；（3）并发症的效应修饰作用。

结论：在2型糖尿病人群中，BMI、腰围、BF% 和CVAI均与10年心血管风险和心脏年龄评分显著相关。以BMI＜ 24.35 kg/m²、腰围＜ 87cm、 BF%＜29.2%、CVAI＜115.06 为达标标准，综合管理多项体型参数可能降低心血管风险并提高理想水平血压率。本研究为糖尿病人群的精准体重管理提供了循证依据。

参考文献：略

作者：陈伟明 林帷霞 洪晓宇 翁陈扬 廖胤丞 游思宇 吴宝玲 严孙杰 张永泽

单位：

福建医科大学附属第一医院

福建医科大学第一临床医学院

福建医科大学附属第一医院滨海院区国家区域医疗中心内分泌科；

福建省代谢性疾病临床医学研究中心

福建省糖脂与骨矿盐代谢重点实验室

福建省糖尿病防治研究院

福建医科大学代谢病研究所

来源：中华高血压杂志（中英文）2025年12月第33 卷第12期