全球疾病负担研究估计,2021年心血管疾病造成的死亡人数约为2050万例,占全球总死亡人数的1/3,外科手术作为主要治疗手段,2023年中国开展的心脏外科手术,总量达341804例｡随着手术量增加,病人群体呈现高龄化､合并症增多等复杂特征,营养不良的发生率也随之上升｡国外一项研究显示,营养不良病人术后发生急性肾损伤､谵妄以及各类感染等并发症的风险明显升高｡此外,这类病人还面临切口愈合时间延长､住院时间明显增加以及医疗成本上升的问题｡因此,心脏外科围术期病人对营养干预有较高的需求,营养干预是防止病人身体状况进一步恶化的最佳干预措施｡本文从心脏外科手术与营养不良密切相关､营养筛查和评估､围术期营养干预等方面进行综述,旨在为心脏外科手术病人个性化营养干预方案提供方向｡

中华医学会肠外肠内营养学分会认为,营养不良是指摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态,是导致不良临床结局的主要因素｡心脏外科手术和营养不良互为恶性循环｡心脏外科手术本身触发炎症反应,从而出现肠黏膜屏障功能受损,导致病人出现食欲缺乏等问题,此时病人易出现营养不良｡心脏外科病人术前常因摄入不足和分解代谢增加,造成病人营养不良,营养不良又导致病人心肌､骨骼肌功能下降,直接影响病人术后并发症发生率和预后｡心脏外科术后疼痛､机械通气及药物使用会进一步抑制病人食欲并损害肠道功能,加剧营养摄入不足｡

研究表明,营养不良的心脏外科手术病人,术后感染风险明显增加,这与营养缺乏导致的免疫功能受损密切相关｡合理的营养支持可为免疫系统提供必要的营养,增强免疫细胞的活性,降低术后感染发生率｡同时,营养不良还会影响病人身体机能,可能导致术后1年内矿物质和肌肉量明显流失｡除此之外,营养不良的心脏外科手术病人术后会经历复杂的全身性炎症反应综合征,导致病人发热､心动过速､白细胞增多､低血压､水肿和器官衰竭,造成愈合时间延长､住院时间延长以及成本增高等状况｡综上所述,营养不良会影响手术预后､引发术后并发症､增加术后风险､增加住院成本等,合理的营养支持可维持病人的代谢功能促进伤口愈合,减少术后并发症,从而缩短住院时间,减少住院成本｡尽管目前已表明营养干预对心脏外科手术病人必不可少,但有研究显示在心脏外科手术病人中,52.7%存在营养不良或风险,且66.7% 未获营养干预,84.6%有营养不良风险的病人未转诊至营养科进行营养干预｡因此,对病人进行围术期营养筛查,评估病人的营养状况,并实施标准化的围术期营养干预至关重要｡

心脏外科手术病人的营养筛查和评估是营养干预中的重要方面,它们有助于识别可能存在营养状况不良风险的个体,并使医疗保健提供者能够实施适当的干预措施｡根据欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)的指南及相关文献,其推荐的核心营养筛查工具是营养风险筛查2002(NRS2002)｡NRS2002适用于成年住院病人,尤其适用于外科手术和老年病人等需关注营养风险的群体｡NRS2002包括营养状态受损､疾病严重程度､年龄 3个部分｡总分≥3分为“有营养风险”,需请营养科会诊,启动营养干预,<3分需每周复查｡该营养筛查工具的优势是可直接指向营养支持对术后并发症､住院时间的改善效果,而非仅筛出营养不良,且简便客观｡

临床上还有其他常用的营养筛查与评估工具｡

1) 主观全面评定(Subjective Global Assessment,SGA):该工具在1987年由Detsky等基于临床实践开发,是首个整合病史与体格检查的营养评估工具,广泛应用于肿瘤､消化道疾病等复杂病人,它与NRS2002互补,用于判断营养不良的严重等级,指导个性化营养干预｡该工具的优势是可以结合主观症状与客观体征,从而判断病人长期营养状况,尤其适用于肌肉或脂肪丢失的评估,具有全面性,且可以床旁快速评估,无需实验室检查｡该工具的局限性在于主观性强,依赖评估者经验,并且缺乏量化指标,对轻度营养不良敏感度较低,需结合体质指数(BMI)､血清白蛋白等客观数据｡ 

2) 微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)和微型营养评定简表(Mini Nutritional Assessment⁃Short Form,MNA⁃SF):MNA是首个专门针对 65岁以上老年人的营养评估工具,整合筛查与详细评估,适用于社区､医院､养老院等多场景,核心定位是可全面评估老年人营养状态｡MNA⁃SF优势在于简便快速,仅6个问题,无需实验室检查,适合大规模筛查｡且具有老年特异性,是专门针对老年人设计的营养筛查工具｡局限性是受急性疾病的影响,近期住院或急性应激病人可能高估风险｡MNA与MNA⁃SF的区别在于 MNA 更全面,可详细评估饮食多样性､蛋白质摄入､心理状态等深层营养相关因素｡在营养筛查工具选择上,老年人首选 MNA⁃SF初筛,阳性者(≤11分)进一步用 MNA 完整版细化评估,形成“筛查—诊断—干预”的标准化流程,这样更加高效和精确｡

3)营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST):该工具于2003年由英国肠外肠内营养协会开发,是适用于所有成年人群的简便筛查工具｡该工具优势是通用性强,不依赖疾病类型,适用于外科､肿瘤､老年科等多科室,局限性是仅关注体重与急性疾病,未评估肌肉量､饮食质量等｡

综上所述,尽管现有营养筛查工具已较全面,但其对心脏外科围术期病人的敏感性不足,未来需开发专门针对此类病人的特异性筛查工具,以提升临床适用性｡

3.1 术前营养干预优化

心脏外科手术病人的急慢性疾病会引起身体成分的变化,导致病人术前营养不良,通过营养筛查和评估可以发现高营养风险的病人,对其进行早期营养干预｡在此阶段提供合理的营养干预可以纠正营养缺乏､增强免疫防御,降低手术风险,减少术后并发症｡但是,术前营养干预方面仍存在诸多问题｡首先,缺乏专门针对心脏外科围术期病人的营养评估和管理指南｡其次,目前针对心脏外科围术期病人术前营养干预的研究较少,缺乏个性化营养干预方案｡现有研究多集中于术后管理,对术前营养干预的重视度不足｡此外,对心脏外科围术期病人,术前禁食会加重病人呼吸困难､肠道水肿和肝脏充血,导致病人出现早饱､恶心等症状,进一步恶化营养状况,导致病人营养不良｡同时,心脏外科手术病人多为门诊短时间内入院,这给术前营养风险评估和及时干预带来困难｡综上所述,未来需设计开发针对心脏外科围术期病人的营养评估和管理指南填补这一空白,且需要重视术前营养干预,设计个性化的营养干预方案对病人进行术前干预;最后可通过跨学科协作解决门诊短时间入院病人不能及时进行术前营养风险评估和进行营养干预的困难｡

3.2 术后营养干预的重要性

对心脏术后的病人,因术中体外循环影响,术后发生严重炎性反应,体内蛋白质消耗增加,排氮量大,造成负氮平衡,临床表现为营养不良｡同时术后所需的能量也较术前增加,而此时病人一般处于危重状态,术后营养支持也不可忽视｡心脏外科手术后最常见的器官功能障碍是肺功能障碍､心室功能障碍､术后认知功能障碍以及 1/3 病人急性肾损伤｡术后认知功能障碍最常见的原因是冠状动脉旁路移植术,第1周发病率为37.6%,第3个月的发病率为 20.8%｡器官功能障碍导致在重症监护病房的停留时间更长,且需要更长时间维持生命的治疗｡Karst等对83例重症监护室(ICU)心脏病病人进行了评估,结果显示营养不良病人住院时间要长于营养良好的病人,对病人进行营养干预可缩短其在ICU的时间｡此外,心脏外科手术病人术后高血糖常见,这类病人营养干预的依从性也往往不高,需要通过设计更具个性化的营养干预方案,来提升病人的依从性,从而改善病人营养状况｡

3.2.1 肠内营养

心脏外科术后营养干预需根据病人血流动力学状态､肠道功能及营养风险分层选择肠内营养(enteral nutrition,EN)或肠外营养(parenteral nutrition,PN)｡EN是一种补充营养物质的支持治疗方法,但实施过程中易并发胃肠性并发症､吸入性肺炎､咽部和食管黏膜损伤､焦虑等,与营养液渗透压过高､脂肪比例含量过高､病人乳糖酶和脂肪酶缺乏､胃排空不良､置管时间长有关｡一旦发生胃肠道并发症,应先查明原因,祛除病因后症状多能改善｡EN作为心脏手术术后营养支持的首选策略,能维护肠道完整性,调节氧化应激和炎症反应,减轻疾病严重程度｡虽缺乏证据,但在严重循环衰竭且需大量血管活性药物支持的病人中,EN可能影响肠道完整性,增加肠道并发症风险｡不过有研究表明,心脏手术病人术后早期进行EN是可行的｡Berger等的研究提示,多数使用血管活性药物的病人通过EN实现了70%±35% 的目标能量输送,且未出现严重肠道并发症｡研究支持心脏手术病人术后早期EN的可行性和安全性,但也指出仅靠EN难以满足营养需求,可考虑添加补充性肠外营养｡

3.2.2 肠外营养

当EN禁忌或无法满足病人的热量和蛋白质需求时,必须考虑PN｡虽然关于心脏术后PN的专门研究较少,且开始PN的时间并不完全明确,但早期PN可能有助于避免病人出现负氮平衡,改善病人预后｡心脏外科术后肠道缺血是一种极少见但极其危险的并发症,其发生率约为0.5%,但一旦发生病死率可达25%｡因此,心脏外科手术病人通常更倾向于使用PN,特别是在术后第1天｡当前关于PN的启动时间,美国指南建议,对营养状况良好的病人,在术后7d仍无法满足营养需求时启动PN;对存在营养不良风险的病人应尽早启动｡中国指南建议,对大多数心脏外科术后病人,如果存在不能经口进食､经口摄入不足或胃肠道功能障碍等情况,肠外营养通常可在手术后24~48h开始｡综上所述,心脏外科术后病人,若无法通过口服或EN满足营养需求时,应尽早开始PN,以避免病人出现营养不良影响预后｡

当前有多项研究表明微量营养素在心脏外科病人营养状况中也发挥着重要作用｡在围术期病人出现低镁血症时可能引发心律失常,其中术后心房颤动PoAF)最常见,因此有学者建议围术期通过输注镁来预防病人出现PoAF｡在人体生物学中维生素C通过减轻氧化应激反应,可有效降低脓毒症及感染性休克病人的器官损伤程度｡Meta分析显示,补充维生素C对预防术后PoAF具有明确效果｡综上所述,在心脏外科围术期病人营养支持中,必须认识和重视微量营养素的作用,并发挥其积极意义｡

慢性心力衰竭是各类心血管疾病的中晚期阶段,其30d再住院率高达40%｡容量超负荷是慢性心力衰竭病人再住院的主要原因｡此外,心脏外科术后病人常因心功能不全导致液体潴留,从而引发全身炎症反应和代谢亢进,加速蛋白质分解,导致低蛋白血症和肌肉消耗｡因此,需对心脏外科手术病人进行容量管理,通过利尿剂和限制钠盐,可改善病人胃肠道血流灌注,促进肠内营养吸收,不仅控制液体潴留,还能减少心脏负荷,同时还可提升营养支持效果｡营养状态对容量调节也有意义,病人出现低蛋白血症时会降低血浆胶体渗透压,加重组织水肿,需通过高蛋白饮食结合限液维持血管内容量稳定｡综上所述,对心脏外科手术病人进行营养和容量的管理非常重要｡但目前国内外研究并未对心脏外科手术病人的营养和容量管理进行有效的结合,因此可探索如何将容量和营养管理有效结合,使病人的营养状况得到改善｡

围术期营养支持是改善心脏外科手术预后的关键环节,心脏外科手术病人围术期的营养支持对病人预后至关重要｡通过合理选择营养支持方式､把握营养支持时机以及进行准确的营养评估与监测,且合理地与容量管理相结合可明显改善病人营养状况,减少并发症发生,促进病人康复｡目前,仍然缺乏高质量地将容量和营养相结合的管理方案,未来仍需要进一步深入研究,探索更加个性化､精准化的营养支持方案,以提高心脏外科手术病人的营养状况和生活质量｡

参考文献：略

作者：郝冉 韩艳艳

单位：河南科技大学护理学院

        河南科技大学第一附属医院

来源：全科护理 2026年1月第24卷第1期