心源性休克(cardiogenic shock,CS)是心血管危重症之一,也是一种复杂且危及生命的临床综合征,有高致死率､致残率的特点｡心排血量明显减少而导致的组织器官灌注严重不足,主要有持续性低血压､精神状态改变､皮肤湿冷､少尿､血清乳酸水平升高等表现｡研究显示,急性心肌梗死病人的CS发生率为4.1%｡而在国内调查研究中,2001年､2006年和2011年CS分别占所有急性心肌梗死病人的4.6%､5.9% 和6.2%｡2018年美国一项CS登记研究显示,近15年来美国因CS住院的病人占总住院病人的0.2%,且呈逐年上升趋势,也有研究显示CS院内死亡率达40%~50%｡相关研究表明CS病人经过重症治疗和精细护理后,其生存率可提升至60%~70%｡FAST HUG(快速拥抱)是Vincent于2005年首次提出的查房与评估框架,旨在帮助医护人员系统､有序地完成对危重病人的每日评估,改进危重病人监测管理质量的方法,该模式后于2009年扩展为FASTHUGS BID( 快速拥抱 bid),具体内容是胃肠营养尽早开始(feeding,F)､镇痛(analgesia,A)､镇静(sedation,S)､血栓预防(thromboembolic prophylaxis,T)､头高位30°(head of bed elevation,H)､应激性溃疡预防(ulcer prophylaxis,U)､血糖控制(glycemi ccontrol,G)､自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,S)､肠道管理(bowel regimen,B)､尽早拔除导管(indwelling catheter removal,I)､抗生素降阶梯(de-escalation of antibiotics,D)构成了全方位的护理体系,确保病人在各个诊疗阶段都能得到规范护理｡国内外对CS病人的重症心脏康复个案护理研究较少｡新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市某三级甲等医院心内科监护病房(CCU)于2025年1月15日收治了1例CS病人,通过FAST HUGS BID模式干预后,经过精心的治疗及护理,病人病情好转至心内科观察5d后出院,住院11d,随访1个月,预后良好｡现将护理总结如下｡

1.1 一般资料

病人,男,46 岁｡于2025年1月10日无明显诱因出现胸闷､气短伴有呼吸困难､咳嗽､咳痰,就诊于当地医院,完善相关检查,电子喉镜检查示气管狭窄｡给予对症治疗后症状未见明显好转,因病情危重,紧急转往上级医院进一步抢救治疗｡病人因呼吸困难较前加重,转至我院救治,完善相关检查,考虑CS,心电图检查发现前间壁ST段抬高伴 T 波高耸;血气分析提示代谢性酸中毒,血压持续下降,气管插管困难,发现气道狭窄,故插入了4号气管插管,并静脉输注250mL碳酸氢钠注射液纠酸抢救治疗,去甲肾上腺素泵入等抢救治疗｡鉴别诊断肺栓塞和主动脉夹层后诊断为CS后,紧急开通胸痛绿色通道,立即转入CCU行进一步治疗和护理｡病人病情评估:存在进一步加重甚至猝死风险,病情危重,预后难料｡入CCU后查体,病人意识极度烦躁不安,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,带入经口气管插管､尿管,紧急置入右颈内深静脉导管､右侧桡动脉置管,随后置入体外膜肺氧合(ECMO)股动脉及股静脉管､主动脉内气囊反搏球囊导管(IABP)｡

1.2 治疗过程及转归

病人于2025年1月15日因CS,故外院紧急行气管插管,因气道狭窄,故给予4号气管插管,病人带气管插管转入CCU后因病人极度烦躁不安,同时血氧饱和度低(84%),给予鼻塞给氧后血氧饱和度回升至99%,同时联系麻醉科医师紧急协同,病人腹腔明显膨隆,呈鼓音,病人通气明显｡尝试断开呼吸机后病人血氧饱和度未见下降,仍为100%,断开气管插管未感知到气流,考虑气管插管在胃内,紧急拔除气管插管,给予鼻塞吸氧5L/min,血氧饱和度未见下降,总时间10min｡在CS大剂量升压药物维持下,乳酸仍升高明显,生命体征无法维持,紧急行体外膜肺氧合(ECMO)安装术,采用静脉-动脉心外膜肺氧合(VA⁃ECMO)心脏功能支持,总运行时间60.5h｡因需要给予血管活性药物抢救及静脉营养支持 ,并监测中心静脉压(CVP),行中心静脉置管术,总时间137h｡因病情需要经桡动脉留置导管进行连续性,血压监测(ART),行侧支循环试验(Allen试验)结果阳性,给予右侧桡动脉穿刺术,总时间137h｡于1月16日行“冠状动脉造影术”;于1月18日右侧腹股沟植入主动脉内气囊反搏术(IABP),总运行时间48h｡于1月21日转入心内科普通病房;于1月26日病情稳定出院｡院外随访1个月,病人遵医嘱规律服药,定期复查血常规､肝肾功能､电解质､血脂､凝血功能､心电图､动态心电图､动态血压､心脏B超､冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影术等相关检查,无心血管不良事件,生活自理能力逐步提高｡

2.1 组建以护士为主导的重症心脏康复团队

重症心脏康复是大多数病人在重症监护室进行康复干预治疗,积极预防和治疗并发症,预防身体功能减退和功能障碍,提高功能性活动能力和生活质量,同时缩短辅助机械支持时间和住重症监护室时间及总住院时长,节约医疗资源,减轻病人负担,促进病人尽快重返社会和家庭｡重症心脏康复护理团队采用多学科协作模式,以护士为主导,成员由心血管内科医师､物理治疗师､营养师､心脏康复师､呼吸治疗师及心理治疗师等组成,重点关注并系统处理CS病人的重症心脏康复管理问题｡护士负责在病人治疗期间进行动态重症心脏康复护理评估清单式管理､协助给予个性化重症心脏康复方案及质量控制､好转后康复随访等;相关的医生负责开具重症心脏康复处方;心理师给予心理照护服务｡在该案例中以护士为主导的团队依据《心脏康复护理专家共识》和《心脏重症康复临床专家共识——基于无创心输出量监测》,组建重症心脏康复团队并密切配合,确保CS病人重症心脏康复方案的制定和落实｡

2.2 FAST HUGS BID模式开展针对性的护理评估

2.2.1 胃肠营养尽早开始

重症病人的抢救治疗中及时､合理､充分的营养评估与支持治疗是病人的重要环节,成年病人营养筛查目前临床上较常使用的是营养风险筛查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002),已经被欧洲及中国肠外肠内营养学分会列为首选营养评估工具｡该工具强调NRS2002评分<3分病人应当每周评估1次;≥3 分病人,根据病人具体情况实施营养支持护理｡在病人入院后首先对其进行营养风险筛查,NRS2002评分为6分,该病人营养风险为高风险,亟需为其科学制定营养支持护理措施｡

2.2.2 镇痛和镇静

在《中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读》中强烈推荐根据病人的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛､镇静治疗会使重症病人获益匪浅｡11点数字评分法(NRS⁃11)是简单有效和最常用的评价方法,病人易于理解和表达出感受疼痛的强度｡躁动⁃镇静量表(RASS)评分是评估病人镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法,可用于日常临床评估､指导镇静治疗｡该病人入院后意识清楚,NRS⁃11评分为0分,RASS评分为-2分(轻度镇静)｡

2.2.3 血栓的预防

静脉血栓栓塞症是住院病人非预期死亡的重要原因,已构成医疗质量和病人安全的潜在风险｡血栓风险评估量表(Carprini 评估量表)包含年龄､体质指数､手术､多种严重疾病等40个危险因素予以赋分,将病人分为低危､中危､高危3个组,能够准确预测住院病人手术后血栓风险,在国际上广泛应用｡该病人入院的Carprini评估量表评分为3分｡

2.2.4 头高位30°和应激性溃疡预防

重症监护室体位管理是预防压力性损伤的重要措施,预防应激性溃疡是救治危重病人不可忽视的环节｡Braden评分表根据6个因素(感知､活动力､移动力､皮肤潮湿的状况､营养状况､摩擦力和剪切力)进行评估｡15~18分为轻度危机,13~14分为中度危机,10~12分为高度危机,小于9分为严重危机｡该病人入院Braden评分为9分｡应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分<7分为低危,8~9分为低中危,10~11分为中高危,>12分为高危｡该病人入院应激性溃疡风险评分为9分｡

2.2.5 血糖控制

血糖监测与控制是重症病人的重要诊疗内容｡最佳证据推荐持续重症监护的病人,如血浆葡萄糖>10.0mmol/L,应通过持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8~10.0mmol/L｡该病人入院后血糖为6.3~10.1mmol/L｡自主呼吸试验,尽早脱机拔管,该病人入院10min后拔除气管插管,恢复自主呼吸｡

2.2.6 肠道管理

良好的肠道功能对病人的康复和预后至关重要｡该病人入院后评估便秘､腹胀和胃胀气､胃肠道出血､肠道感染等肠道问题｡尽早拔除导管:气管导管､导尿管､中心静脉导管､外周动脉导管､ECMO和IABP导管等广泛用于重症病人,由于它们穿透身体的自然保护机制,处于局部和干扰的高风险,当不再需要这些导管时早期停用和拔除是对抗导管相关感染的重要策略｡每天(或更频繁地)评估病人对这些导管的需求,并在病情稳定､生命安全的条件下给予拔除｡正确使用抗生素对保护人类健康至关重要｡一旦确定了病原体并报告了抗菌药物敏感性,治疗方案应转换为最窄谱､最具成本效益和针对病原体的抗生素,这种做法被称为抗生素降阶梯或简化治疗,可最小化对广谱抗菌治疗的暴露｡

2.3 构建个性化重症心脏康复管理方案

随着心血管危重症抢救成功率的提高,重症心脏康复开始成为关注的热点｡在危重病人中实施心脏康复已被批准用于降低心血管死亡率,缩短住院时间,减少医疗费用,促进病人尽早回归家庭和社会｡在充分评估病人血流动力学及呼吸功能稳定后,生命体征稳定的病人,即使带有引流管(应有严格防止脱落措施)也有效控制原发病及并发症,保证生命安全前提下尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗,从而达到减少并发症､激发康复潜能､促进快速康复的目的｡具体方案如下｡

2.3.1 运动管理

1)急危重症时期以卧床为主,需评估病人心肺功能,进行徒手肌力检查及握力测量,观察病人生命体征｡

2)稳定期早期以呼吸功能训练为主,指导病人进行3次缩唇呼吸及腹式呼吸训练,每次持续10~15min;同时,每日3次主动呼吸功能锻炼,内容涵盖吹气球训练､有效咳嗽训练及背部叩击训练,每次5~10min｡肢体功能训练为每天3次腕､肘､踝､膝关节屈曲､内翻､外旋活动,双手抓握训练,每次10~15遍｡

3)推进期以各仪器导管拔除后实施肺部功能训练和大关节功能训练,肺部功能训练同前,大关节功能训练包括每天3次股四头肌收缩､爬墙动作､梳头､刷牙动作,每次10~15遍,床上和床边做起5min,床边站立5min,离床活动包括床边站立､床边行走循序渐进至步行距离35~100m,至好转实施肺部功能训练和离床活动距离增加,肺部功能训练同前,离床活动步行距离增加至160~200m｡以上活动期间均以护士为主导的重症心脏康复团队督导下进行,活动期间如病人有心悸､气短､胸闷､体力不足等情况,呼吸≥30/min,心率>静息心率20%,血氧饱和度<95%立即停止心脏康复运动,协助病人卧床休息,报告主管医生｡次日心脏康复运动前以护士为主导的重症心脏康复团队评估后方可进行｡

2.3.2 营养管理

1)急危重症时期不需要补充营养,如果发生自发性低血糖静脉注射葡萄糖治疗｡

2)稳定期胃肠营养尽早开始,腹部平片排除肠梗阻,使用促胃肠动力药物改善胃肠道症状,未行腹部手术和无肠梗阻者可行腹部按摩｡增加辅助治疗:如使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明(每次0.5~1.0mg,每日2次)行肌内注射,或采用中医特色疗法于足三里穴位进行注射;结合针灸､理疗等中医外治方法;必要时可使用大黄水煎剂进行灌肠以通腑泄浊｡在此期间需动态评估病人胃肠功能,待其恢复后,即启动肠内营养支持｡营养液应从等渗型制剂开始,以30mL/h 的速率持续输注,按照每隔24h递增10mL/h 的原则逐步增加输注速度,同时根据耐受情况阶梯式提高营养液的浓度与总量｡每日定时评估口腔情况｡

3)推进期将肠内营养增加到目标量｡每天吃多种新鲜蔬菜､水果｡所有食物需充分烹煮至软烂,避免块状或粗糙质地｡密切观察排便情况,若腹胀､腹痛加重或出现梗阻症状(如停止排气排便),立即暂停经口进食｡定期监测血常规及营养指标(白蛋白､前白蛋白)｡

2.3.3 循环管理

机械辅助通气撤机后立即启动重症心脏康复团队､基于FAST HUGS BID进行护理评估､制订个性化康复方案,如机械辅助排痰护理､呼吸练习､气道廓清技术､雾化治疗､针灸等｡ECMO和IABP置入治疗期间早期康复包括被动运动､神经肌肉电刺激､肢体摆动､体位转移等床上活动;脱离ECMO和IABP,病情稳定且能耐受运动后,除上述活动外,还可逐渐进行床上坐位､床边活动､站立等｡这些活动有助于病人从CCU转至普通病房,缩短住院时间｡并发症的管理:

1)出血､溶血及血栓形成是康复治疗的禁忌证,ECMO和IABP置入治疗期间相应管路需使用肝素生理盐水冲洗,且由于ECMO和IABP使用时需肝素化,加上转运过程中凝血因子被消耗,故应严密观察病人穿刺处有无出血､血肿,皮肤黏膜有无出血点､皮下瘀斑｡注意观察病人痰液､胃液､尿液､大便颜色等其他脏器出血表现,每日监测血小板计数,每隔4~6h监测1次激活全血凝固时间(ACT)､活化部分凝血活酶时间(APTT)等｡密切观察病人意识､瞳孔､肢体活动情况,注意观察病人有无发生昏迷､局部疼痛､感觉异常､末梢循环不良､动脉搏动减弱或消失､四肢活动障碍､偏瘫等状况,防止血栓形成,斑块脱落,发生栓塞｡该类病人经严格系统治疗后,出血､溶血及血栓形成等情况消失,方可重新评估是否进行康复治疗｡

2)肺损伤病人长期处于仰卧位,可能导致膈肌上抬､胸腔容积减小及肺底部通气不足,从而影响通气功能与氧合效率｡同时容易导致坠积性肺炎及呼吸肌肌力减退,可适当进行呼吸训练以强化呼吸肌功能,定时翻身以及应用气道廓清技术排痰预防肺部感染｡同时肺功能较差的病人,在进行康复训练时应适当增加氧浓度及ECMO血流量以维持康复运动的稳定性｡

3)当肢体长期制动情况下易致肌萎缩､肌力减退､关节挛缩甚至骨质疏松等运动系统损伤｡为降低损伤发生概率,病人可早期进行体位管理､物理疗法(神经肌肉电刺激等)､运动疗法(主被动关节活动､床头踏车､早期离床训练等)以改善肌肉骨骼症状｡

4)ECMO和IABP病人多处于镇静状态,病人多数时间呈谵妄状态,当病人清醒后多存在抑郁､恐惧､焦虑､创伤后应激等情绪,适当减少镇静药物的使用及早期康复有助于降低病人心理和神经系统方面问题的发生概率｡

5)ECMO和IABP放置过程中远端肢体供血不可避免地会减少,治疗过程中应避免屈膝､屈髋,以免球囊管路打折;对病人进行保护性约束,避免管道移位;ECMO和IABP使用期间密切监测双下肢皮肤的颜色､温度及感觉等变化,并定期进行肢体缺血程度评估;根据病人情况适当给予神经肌肉电刺激等物理治疗,病人清醒后教会其踝泵训练,防止下肢缺血｡

2.3.4 心理管理

1)急危重症时期:早期的心理干预包括对疾病的认知教育和心脏康复计划,提高病人对疾病的良好理解和对治疗的依从性,帮助病人积极参与｡

2)稳定期:在CCU期间病人会出现抑郁和焦虑,请心理治疗师会诊后选择性的镇静和镇痛药物治疗,可以改善心理状态｡

3)推进期:辅助支持治疗包括应对技能训练､放松疗法､穴位按摩等均可减轻病人疼痛､疲劳､睡眠障碍和焦虑症状｡

我国公众普遍对重症心脏康复认识不足,对康复治疗处方的依从性较差,不能坚持进行相应的康复治疗锻炼,从而影响远期康复治疗效果的观察｡本案例通过组建以护士为主导的重症心脏康复团队｡基于FAST HUGS BID模式开展针对性的护理评估,为病人实施运动､营养､循环､心理等护理干预措施,构建个性化重症心脏康复方案｡本例病人病情得到控制,实施了早期重症心脏康复,为居家心脏康复提供护理服务做准备｡

参考文献：略

作者：李芳 裴祺

单位：新疆医科大学第一附属医院

        新疆医科大学第一附属医院

来源：全科护理2026年1月第24卷第1期