心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)已成为我国居民的主要死因之一,据《中国心血管健康与疾病报告 2024 概要》显示,我国心血管病现患病人数约为3.3亿,且在我国呈现出发病率高､年轻化以及总体负担持续上升的严峻态势｡近年来,心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)作为循证医学推荐的重要干预措施,已被纳入多项国内外心血管疾病管理指南,其在改善运动耐量､提高生活质量､降低再住院率及死亡率等方面具有确切的临床疗效｡但受限于医疗资源分布不均､患者依从性低､随访管理困难等多重因素,传统以医院为中心的心脏康复模式难以全面覆盖广泛的患者人群,心脏康复的实施率始终偏低,成为慢性病管理中亟待解决的关键环节｡

数字医疗(digital health, DH)是近年来迅速发展的交叉学科领域,涵盖可穿戴设备､移动医疗(mHealth)､远程监测､人工智能(artificial intelli⁃gence, AI)､云计算､互联网医疗平台等多种技术｡数字医疗的兴起为解决传统心脏康复存在的可行性､连续性及个体化三大难题提供了全新路径｡基于技术基础､服务功能及临床应用模式,数字医疗大致可分为移动健康(mHealth)､远程医疗(Telemedicine)､可穿戴设备､人工智能与大数据分析､数字平台与信息系统,以及虚拟现实与增强现实等6个类别｡各类别既可单独使用,也常以组合方式形成完整的数字化医疗服务流程｡其中,远程医疗发展迅速,循证医学证据日益增多｡数字医疗通过音视频通信技术,实现医疗服务在时空上的延展｡其主要形式包括远程问诊､视频随访及远程康复指导等｡对于术后恢复期患者､行动不便或居住在偏远地区的患者,远程医疗为其参与心脏康复计划提供了极大便利｡康复医师可通过视频平台对患者进行远程体征评估､运动安全性评价及康复方案调整,也可开展心理咨询､生活方式评估等多维度干预｡近年来,远程医疗在新冠疫情期间得到了快速普及,并被证实可有效维持康复服务的连续性与安全性｡

在国际上,数字心脏康复技术已成为重要趋势｡美国心脏协会(American Heart Association,AHA)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)等专业组织先后发布文件,倡导基于数字技术的远程心脏康复技术,并提出评价标准与实施框架｡国内也开展了多项探索,涵盖可穿戴设备辅助的居家康复计划､基于微信或应用程序(Application, App)的随访系统､融合智能算法的康复路径优化等,取得积极成效｡但是,由于相关应用尚处于快速发展期,临床证据仍不充分,标准尚不统一,如何科学､规范地推进基于数字技术的远程心脏康复技术的合理使用,亟需多学科协作与专家共识的引导｡

近年来,随着信息技术和移动医疗的发展,远程运动管理已成为心血管疾病二级预防的重要手段,日益受到临床关注｡多项研究表明,远程运动疗法对于心血管疾病患者具有明显的临床益处,不仅能够提高患者运动依从性和心肺功能,还可有效改善生活质量,降低再住院率和心血管不良事件的发生风险｡研究表明,通过智能穿戴设备､移动App或远程监测系统对运动进行实时指导与反馈,可以在提高康复参与率的同时,增强患者长期健康行为的维持｡

1.1 冠心病

冠心病是全球范围内致死和致残率最高的心血管疾病之一,规范化的运动康复可有效改善心功能､缓解症状､降低心血管事件再发风险｡对于接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)等手术治疗的患者,术后早期进行个体化运动干预有助于促进心肌修复､预防心血管再狭窄发生｡而对于未接受手术的患者,科学的运动管理方案同样在控制危险因素和延缓病情进展方面具有关键作用｡远程运动管理方案利用信息技术手段,实现对患者运动过程的实时监测､反馈与指导,突破了传统中心化康复模式的时间与空间限制,明显提高了患者的参与率和依从性,是提升冠心病长期管理质量的重要途径｡

1.1.1 冠状动脉术后患者

针对PCI和CABG术后患者,远程运动管理方案已被证实具有良好安全性与实用性｡国内外研究表明,基于短信､微信平台､可穿戴设备或APP的远程干预措施,能够有效提升患者的运动依从性､体力活动水平､血脂控制和生活质量等关键指标｡例如,韩国相关研究通过每周短信推送健康教育信息,显著改善了PCI术后患者在生活方式管理方面的依从性｡微信平台结合个性化处方与运动反馈的干预方式,被证实可提高患者运动处方的执行率､自我管理能力及心理状态｡在另一项国内研究中,干预组通过微信平台提供为期2个月的强化心脏康复和二级预防(包括教育､运动处方､远程监测等),随后进入4个月的减量阶段｡有研究显示,与对照组比较,干预组的6分钟步行距离(6 minute walking test,6MWT)在2､6个月时明显改善;且在冠心病知识水平､药物依从性及血脂控制方面均优于对照组｡此外,远程管理系统(如Mobile healthCR)也被证实对CABG术后患者具有明显益处,尤其在女性群体中疗效更为突出｡此外,有Meta分析指出,远程运动管理方案可明显提升峰值摄氧量(peak oxygen uptake, PeakVO2)､6MWT和健康相关生活质量｡研究表明,与常规护理组比较,远程运动管理方案组明显改善6MWT和PeakVO₂｡

可穿戴设备+智能手机应用是提高PeakVO₂最有效的远程医疗干预方式｡智能手机应用+即时通信工具是促进依从性最有效的远程医疗干预手段｡综上,远程运动管理对冠状动脉术后患者是一种安全､有效､可推广的康复途径,建议作为标准康复路径的重要补充形式｡

1.1.2 非手术的冠心病患者

针对未接受手术治疗的稳定性冠心病患者,远程运动管理也展有良好的适应性和干预效果｡通过移动终端､远程监测系统及个性化行为指导,可有效提高运动能力､减少久坐时间､改善心理状态及生活质量｡MADDISON等研究表明,与传统中心康复相比,基于手机应用､实时监测设备及平台支持的综合干预在改善运动能力方面疗效相当,但进行远程运动管理的患者在24周内的久坐时间更少｡此外,结合心率监测与App反馈机制的干预方式,能够有效提高PeakVO₂和运动依从性｡BRAVO-ESCOBA等研究表明,与常规康复比较,远程与中心相结合的混合康复模式可更有效地改善生活质量｡综上,远程运动管理在非手术冠心病患者中应用安全､有效,具有推广价值,可作为康复服务体系的重要组成部分｡

1.2 心力衰竭

心力衰竭是各种心血管疾病进展的终末阶段,具有反复住院率高､生活质量差和病死率高等特点,给患者及医疗系统带来沉重负担｡运动康复被证实可改善心功能､提高运动耐力､缓解症状和降低再入院率,已被纳入心力衰竭管理指南｡但是,传统运动康复模式受制于资源分布不均､患者交通不便及依从性差等问题,难以广泛实施｡

远程运动管理通过可穿戴设备､智能平台等手段,实现对患者运动过程的持续监测与个性化指导,不仅提升了康复可及性和安全性,也促进了患者的长期行为干预和主动健康管理,在慢性心力衰竭管理中具有重要的应用价值｡有研究采用基于信息通信技术(information and communication technology, ICT)平台的远程个性化运动康复方案｡NAGATOMI 等通过结合 Fitbit®设备､智能手机App 与营养和运动指导等多维干预心力衰竭患者,干预组干预后6MWT､膝关节伸展力量､膝关节伸展肌肉力量与体质量比均明显高于对照组｡LUNDGREN 等研究显示,远程高强度间歇训练(high intensity interval training, HIIT)项目干预3个月后心力衰竭患者运动耐量明显提高,但在干预后3个月的随访中,运动耐量变化与传统康复组差异无统计学意义｡PIOTROWICZ 等研究显示北欧式步行结合远程心电和心率监测的家庭康复方式可明显提高心力衰竭患者峰值摄氧量(peak oxygen uptake, PeakVO₂)和生活质量｡PAULINE等通过智能手环与App推送个性化运动视频,并辅以定期随访,在12个月内可有效维持心力衰竭患者体力活动水平,降低久坐时间｡PALMIRA 等通过“远程指导+护士电话随访”干预心力衰竭患者可延长从入院到死亡的中位时间,提高 Barthel指数(Barthel Index,BI)评分､明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)评分和认知能力测试量表(Cognitive Ability Test,CAT)评分｡此外,有系统评价与 Meta 分析表明,远程运动干预在提升 PeakVO₂､6MWT､生活质量等方面与传统心脏康复相当,甚至具有更优表现｡

综上,远程运动康复在心力衰竭患者中已展现出良好的疗效､安全性与依从性｡未来应进一步推动远程运动干预标准化､平台集成化和个体化调控,推动其在心血管疾病康复管理中的广泛应用｡

1.3 心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是老年人群中常见的心血管疾病,随着人口老龄化加剧,其发病率逐年上升,严重者可导致心力衰竭､心律失常乃至死亡｡虽然经导管介入治疗及外科换瓣术等手段不断进步,但术后康复仍是改善预后与生活质量的关键环节｡远程运动管理在冠心病､心力衰竭等疾病中的相关研究已证实其有效,而在心脏瓣膜病领域的应用尚处于起步阶段,亟需深入探索其在不同术式及患者群体中的适用性与干预策略｡

LAUSTSEN等研究显示远程监测下的运动康复可显著提高接受主动脉瓣瓣膜手术患者PeakVO₂､肌肉耐力､力量与爆发力,并明显改善健康相关生活质量｡该研究强调了个体化运动处方与远程实时反馈机制在提升心脏瓣膜手术患者依从性和康复效果方面的积极作用,且未出现心脏相关不良事件,具有良好的安全性与可行性｡

1.4 共识推荐

1.4.1 运动风险评估

共识推荐有必要在线下进行初步全面的现场评估,部分评估可以远程进行｡建议在开始数字化远程心脏康复方案前,在现场进行综合性的心电图检查､心脏超声检查､心肺运动负荷评估､6MWT及危险分层评估,制订远程的运动处方｡推荐使用可穿戴设备进行数字化监测患者的基础信息和身体活动水平｡｡在康复过程中,建议进行远程症状评估､详细的数字化问卷调查以及持续的远程数字化监测以提高康复的依从性｡

1.4.2 身体活动监测

共识推荐使用经过验证的可穿戴设备来跟踪步数与活动强度,不提倡进行高强度的体力活动｡推荐定期通过电话或智能手机App进行随访,必要时和医生联系进行个体化的远程会诊｡

1.4.3 运动训练过程的实时监测

共识推荐在数字化远程运动训练开始前,进行充分的线下康复中心运动风险评估和运动耐量测试｡｡数字化远程康复的好处是能够实现运动过程中的实时跟踪,从而实现对心率反应､身体活动水平｡和久坐时间的记录｡因此,在数字化远程康复的初始阶段,运动训练最好在的实时监测下进行,以观察个体对运动的反应､耐受性和临床稳定性｡对于高危患者,建议在医院先运动,从一段时间的医院康复开始,稳定后再转入实时监测的远程居家康复,保证运动康复的安全性和实效性｡

综上,数字化远程运动康复干预在心血管疾病管理中具有有效性和安全性｡通过智能手机､可穿戴设备､短信推送等技术手段,能够有效提升患者运动耐量与依从性,并改善其生活方式,尤其适合无法在医院进行运动康复的患者｡但是,目前心血管疾病患者远程运动管理的研究仍存在局限性与挑战｡首先,相关研究的样本量较小,随访时间较短(大多<6个月),部分研究存在选择偏倚,如排除无手机或无法操作设备者,这可能导致研究对象整体健康素养较高,不具有普适性｡其次,设备的精度和网络技术的限制也增加了实施难度｡最后,缺乏高危人群[如射血分数(ejection fraction,EF)<30%及不同模式(单纯线下､单纯远程以及混合模式)的对比研究｡因此,数字化远程模式是中心模式的延伸而非替代,尤其适合交通不便或偏好居家患者,但高危患者仍需心脏康复中心支持｡

近年来,随着心脏康复理念的推广,饮食干预作为其重要组成部分,已成为研究重点｡传统心脏康复中的饮食管理主要依赖患者日记记录饮食摄入,并结合定期营养师咨询｡然而,该模式存在局限性,如随访频次有限,患者在两次指导间难以及时获反馈,导致饮食行为改变的持续性及依从性不足｡随着信息技术发展,远程心脏康复为饮食管理提供了新手段,有望提升干预的实时性及个体化水平,改善患者饮食行为及康复效果｡远程饮食管理主要有2种模式:

①通过数字平台的远程指导;

②基于聊天机器人的监测与反馈系统｡

2.1 饮食远程指导

饮食远程指导是通过信息技术提供个性化营养建议的干预形式｡患者通常每周通过电子邮件､短信或应用程序接收相关饮食指导｡如针对糖尿病､高血压､肥胖等的个性化建议｡干预模块聚焦于限制碳水化合物､减少食盐及控制总能量摄入等目标,旨在通过连续､结构化支持促进健康饮食行为的建立与维持｡

KAIHARA等通过应用程序提供个性化饮食教育,可有效提高患者营养知识｡但患者地中海饮食依从性评分未明显改善,提示教育性干预在促进知识获取方面效果良好,但其对短期饮食行为转化的作用仍有限｡HABETS等研究显示引入游戏化元素的智能手机应用程序在干预形式上更具吸引力和互动性,但在提升饮食依从性方面差异无统计学意义｡

综上,如何构建更为高效和可持续的远程饮食管理模式,仍有待进一步研究与探索｡当前,多数饮食管理方案仍依赖患者以日记形式手动记录每日摄入的食物种类与数量,这在一定程度上增加了患者的负担,影响其长期依从性｡近年来,人工智能(artificial intelligence, AI)技术发展为饮食信息采集提供了新的解决路径｡基于图像识别的 AI 系统可通过手机摄像功能自动识别所摄食物,并对其营养成分及健康等级进行初步评估,在一定程度上减少患者在移动应用程序中手动录入饮食信息的需求,提升使用便利性与数据的准确性｡但是,AI图像识别的准确性还需要进一步研究｡

2.2 基于聊天机器人的饮食监测

近年来,部分远程饮食管理项目引入聊天机器人技术,以实现对心血管疾病患者日常饮食行为的持续监测和干预｡例如,Mibida聊天机器人通过向患者提出关于每日食物摄入的多项选择题,获取饮食信息,并基于患者的回答提供实时反馈和个性化提示｡该机器人旨在通过持续互动,引导患者识别不良饮食行为､强化健康饮食理念,并促进其形成和维持良好的饮食习惯｡将智能聊天机器人嵌入移动应用程序,可作为饮食管理服务与患者交互的前端接口,有助于提高服务覆盖效率,同时减轻营养师的工作负担｡基于循证指南开发的个性化饮食推荐系统,可根据患者的饮食偏好与行为习惯,提供科学､个体化的健康食谱建议,增强饮食干预的针对性与实用性｡

2.3 共识推荐

由于我国居民的膳食结构､饮食文化和生活方式与西方国家存在明显差异,当前广泛应用于欧美国家的饮食推荐系统在我国人群中往往难以直接推广应用｡例如,以对地中海饮食或西方膳食指南为基础构建的干预策略,可能在食物选择､口味接受度及文化契合度方面与我国居民存在偏差｡因此,为实现饮食干预的本土化与有效性,亟需开展更多基于本土人群特征的实证研究,以构建符合国人饮食习惯和营养需求的远程饮食管理体系,从而推动我国自主健康干预策略的发展与应用｡本共识基于我国我国特有的饮食文化及健康需求,提出以下建议:

2.3.1 饮食记录

通过日记型智能手机应用程序或网络平台评估其每日热量摄入和饮食结构基线,为确保应用效果,移动应用程序的本土化至关重要｡

2.3.2 目标设定

通过日记型智能手机应用程序或网络平台,营养师可以实时监测患者的饮食记录,并根据个体的健康状况和康复目标,灵活调整其每日热量摄入量以及膳食组成目标｡ 

2.3.3 营养教育通

过官方健康网站和智能手机应用程序进行营养教育以预防心血管代谢疾病｡例如,心血管疾病营养处方专家共识作为官方的健康指导文件,可集成至移动应用程序或官方网站,一方面辅助营养师制订营养处方,另一方面便于公众和患者获取专业健康建议｡为提升指南的可读性与实用性,内容应予以简化和翻译,确保患者能够以易懂的语言理解并应用于日常生活中｡

2.3.4 营养评估

可通过经过验证的问卷对特定饮食模式进行评估,例如利用中国膳食质量调查问卷(Dietary Quality Questionnaire, DQQ)评估饮食模式;评估对地中海饮食的依从性等｡

2.3.5 营养咨询

远程饮食管理至少应包括以营养师主导的营养评估和营养咨询,营养咨询可采用远程､线下或混合模式,合理应用共享决策,与患者共同制订随访计划｡

2.3.6 数字健康素养

向患者介绍有关膳食目标制订及其实现方法的网络或应用程序数字资源库,提高数字健康素养｡

综上,数字健康干预的实施具有多学科交叉性和复杂性,包括医学､计算机､法律伦理等｡此外,应用与患者相关的App应注意数据存储､医学伦理的规范化､合法化｡数据的存储要遵循一般数据保护规则(general data protection regulation,GDPR);Chatbot(聊天机器人)与患者直接对话的医学伦理问题值得进一步深入探讨｡远程心脏康复干预实施的规范化､合法化,也需要协会和各学科间的共同努力｡

心理康复是心脏康复的重要组成部分,对于改善心血管疾病患者的心理状态和生活质量具有重要作用｡当前,关于远程心理干预模式的研究尚不充分,其实践路径与体系仍需进一步探索和完善｡心理康复通过远程网络､可穿戴设备等多元化手段,可突破时空限制,实现精准化心理支持｡远程心理康复在改善低､中危心血管疾病患者心理健康方面具有明显疗效,尤其在缓解焦虑和抑郁症状上表现突出,同时可提高CVD患者的整体参与积极性｡例如游戏化App可以使心理管理参与度提高42%｡心脏康复与二级预防(rehabilitation and cardiac rehabilitation,RCR)中的心理康复主要涵盖心理筛查评估､心理康复实施与干预以及监督与反馈3个环节｡

3.1 心理筛查评估 

远程心理筛查评估方式包括访谈和量表评估2种形式｡

3.1.1 在线访谈

可采用欧洲心脏病学会相关指南所推荐的访谈问卷,包括“您是否感觉情绪低落､沮丧或无力?”“您是否对生活中的事物失去了以往的兴趣或好奇?”等｡

3.1.2 量表评估

COLQUHOUN 等指出远程心理筛查工具应具备简便易行的特点｡

3.1.2.1 评估抑郁症状

用于评估抑郁症状的量表主要包括汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)､抑郁自评表(Self-Rating Depression Scale,SDS)及患者健康问卷抑郁量表-9 项(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)等｡

3.1.2.2 评估焦虑状况

用于评估焦虑状况的量表主要包括汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)､状态 - 特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)､广泛性焦虑障碍 7 项量表(Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7)及焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)等｡

此外,还可结合可穿戴设备监测心率变异性(heart rate variability,HRV)等生理指标(HRV 异常阈值<20ms提示高风险);及视频访谈提取面部微表情､语音频谱等(基频变异度>15%提示焦虑)多模态生物标志物,评估并建立动态心理档案｡

3.2 干预与实施

3.2.1 认知行为疗法 

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)通过以帮助患者识别和改变负面思维模式,可有效改善其心理状态｡医师运用多种远程手段(如视频会议和移动应用程序)与患者进行互动,协助他们调整不合理的认知｡针对心脏病患者常见的灾难化思维模式,医师会引导患者收集证据来检验这些思维的真实性,并用更平衡的观点替代它们｡视频会议为患者提供了一个安全､便捷的治疗环境,对于慢性心力衰竭患者的疗效与线下治疗相当,显著提升了患者参与治疗的便利性｡

3.2.2 压力管理

压力管理旨在帮助患者将压力水平控制在最佳状态,建立良性压力结构｡远程心理康复可提供多种工具和技术来实现这一目标｡生物反馈训练利用可穿戴设备监测患者的生理指标(如心率和血压等),并将这些数据实时反馈给患者,帮助他们学会通过调节呼吸和放松肌肉调控自身的生理反应｡而正念减压则是通过引导患者进行冥想和身体扫描练习,帮助他们关注当下的体验,减少杂念与焦虑情绪的干扰｡此外,远程康复平台还提供时间管理技巧及放松训练课程(如渐进性肌肉松弛和深呼吸练习),以帮助患者更好地应对日常生活中的压力源｡

3.2.3 动机性访谈

动机性访谈是一种以患者为中心的心理治疗方法,旨在通过引导患者自我探索,协助其认识到现存或潜在的问题,从而提升个人改变的内在动力｡在康复初期,可通过远程医疗中的动机性访谈,利用电话､手机及视频等方式,与患者共同制定切实可行的康复目标｡随着康复的推进,医师也可在后期通过电话或视频访谈等方式收集患者的心理数据,以便及时发现心理问题并给予针对性干预｡同时运用开放式的提问技巧,鼓励患者从多角度认识自身的康复需求与动机,不断增强患者的自我效能感,并可有效改善其抑郁及焦虑情绪｡医师主导的视频咨询及 AI 共情对话机器人的联合模式,可降低患者抑郁与焦虑情绪｡

3.2.3.1 正念与冥想

正念与冥想疗法通过引导患者关注当下体验,帮助其减少杂念与焦虑情绪的干扰,增强心理韧性｡在 RCR 干预中,患者可以根据指导音频或视频内容进行正念练习,如正念冥想､身体扫描和正念瑜伽等｡例如,“ReStoreD”干预方案通过模块化远程干预体系,包含目标设定､感恩日记及正念练习等核心模块,指导患者规律进行正念练习｡这些练习帮助患者提升心理韧性,并通过“情绪协同效应”降低抑郁复发风险｡此外,结合可穿戴设备实时监测HRV及脑电波,当检测到焦虑阈值(如 SDNN<50ms)时自动触发正念呼吸引导程序,实现“监测-预警-干预”闭环管理｡

3.2.3.2 虚拟现实疗法

虚拟现实(virtual reality,VR)疗法利用虚拟环境提供沉浸式体验,常用于暴露疗法和行为改变｡通过 VR 技术模拟自然场景(如森林漫步､海滩冥想),帮助患者缓解焦虑｡临床研究表明,VR 干预可降低焦虑､抑郁评分,尤其适用于运动耐量低下的患者｡

3.3 监督与反馈

3.3.1 线上随访系统

建立远程心脏康复中心理康复的线上随访系统,设定随访计划和提醒功能｡在心理康复初期(第1个月内),每周通过系统自动提醒医师对患者进行至少1次线上随访,了解患者的康复进展和遇到的问题;随访内容包括患者的情绪变化､心理干预措施执行情况､心理状态自我感受等｡

该系统提供多种沟通方式,如视频通话､语音留言､文字消息等,患者可以根据自己的情况选择合适的沟通方式｡系统同时记录每次随访的详细内容,包括咨询时间､主题､医师建议及患者反馈等,以形成完整的康复档案,以便后续查阅和分析｡

3.3.2 门诊随访

结合远程心理康复,安排患者定期到门诊进行线下随访｡第1个月后,要求患者门诊随访1次,医师团队对患者进行全面心理评估和面对面交流,观察患者的精神状态､行为表现等,补充线上随访的不足｡第2个月,每2周进行1次线上随访,同时提醒患者注意身体和心理状态的变化,为下一次门诊随访做好准备｡在第3个月,患者再次到门诊接受随访,对心理康复效果进行中期评估,调整治疗方案｡

门诊随访时,除心理医师外,还可安排心脏康复科医师､康复治疗师等团队成员共同参与,对患者的整体健康状况进行全面评估,确保心理康复与心脏康复的其他方面协同推进｡随访后,及时将随访结果录入线上系统,与之前的线上随访记录整合,形成连续的康复跟踪记录｡

3.3.3 对患者的反馈

根据线上和门诊随访的结果,及时向患者提供反馈心理康复的进展｡如果患者焦虑或抑郁症状有所改善,给予肯定与鼓励,如“您的焦虑症状比上次评估时有所减轻,这表明您在心理康复方面取得了良好进展,请继续保持｡”｡如果患者的症状没有明显改善或出现新的问题,与患者共同分析其原因,调整心理干预方案,并向患者解释调整的原因和预期效果,使患者了解康复过程中的变化与改进方向｡反馈内容不仅包括心理症状的变化,还应涵盖生活质量及康复依从性等方面的改善｡例如,告知患者:“您最近的生活质量量表评分有所提高,这表明您的整体生活质量正逐步改善,与您积极参与心理康复及心脏康复的努力密不可分｡”,有助于增强患者对康复效果的感知与信心｡

3.3.4 对团队的反馈

心理康复团队定期对监督过程中收集到的数据和信息进行讨论和分析,评估心理康复方案的有效性及可行性｡将评估结果反馈给团队成员(如远程心脏康复团队中的心脏康复医师､康复治疗师等),以便其在各自职责范围内配合心理康复工作,优化整体康复流程｡如果发现患者在运动康复过程中因担心心脏问题而产生焦虑情绪,反馈给康复治疗师及心脏康复科医师,以便医师及治疗师在制订运动处方时可以更加注重解释运动的安全性和益处,缓解患者的焦虑｡

基于反馈结果,团队总结经验和教训,持续改进心理康复方案｡若发现某类心理干预方法对多数患者效果不佳,团队成员共同分析原因,可能是干预方法不适合患者的文化背景,或是实施过程中缺乏足够的指导,进而调整干预方法或加强指导,以提升心理康复的质量和效果｡

3.3.5 持续反馈流程与改进

确保反馈过程持续进行,贯穿整个远程心理康复周期｡在每次随访后,记录反馈内容｡建立反馈信息库,对历次反馈进行分类､整理和分析,以便更好地了解患者的心理康复轨迹和团队的工作效果｡

此外,应基于反馈信息不断优化心理康复方案和技术应用｡如果患者普遍反映某个心理评估量表过于复杂,影响了填写的积极性,考虑更换更简洁易懂的量表;如果远程心理干预的参与率较低,通过调查分析原因,可能是宣传不到位或预约流程复杂,改进宣传方式和简化预约流程,提高患者的参与度｡通过持续学习与改进,提升远程心脏康复中心理康复的专业水平和服务质量,满足患者不断变化的心理健康需求｡

RCR心理康复的主要内容见表1｡

近年来,基于冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomography angiography,CCTA)影像数据和3D计算流体力学方法获得的冠状动脉CT血流储备分数(coronaryCTangiography-derivedfractional flowreserve, CT-FFR))能在单次检查期间同时提供冠状动脉的解剖和功能学信息,成为数字医疗临床研究与应用的新热点｡PLATFORM等的研究显示在计划进行侵入性冠状动脉造影(invasivecor⁃onaryangiography,ICA))的病情稳定的患者中,61%的患者在接受CCTA及CT-FFR检查后取消ICA｡NØRGAARD等研究采用CT-FFR将68%的CCTA假阳性患者正确重新分类为真正的阴性结果,降低了临床误诊率｡专家共识推荐CT-FFR可用于以下方面:

4.1 风险评估 

在心脏康复过程中,对狭窄程度超过70%的冠状动脉进行CT-FFR检测,根据检测结果进一步进行风险评估;对冠脉狭窄程度30%~90%的无症状人群､无冠心病史且症状稳定或症状不典型患者､非ST段抬高ACS患者､冠心病病史患者,若冠状动脉CTA图像质量达标,可行CT-FFR检测评估功能学意义｡

4.2 判断心脏康复的适应证 

若CT-FFR 值>0.80,认为该血管可能不存在缺血,建议进行药物治疗和心脏康复治疗;CT-FFR值 0.70~0.80为灰区(也有研究认为 CT-FFR 灰区为0.76~0.80[49]),应综合其他临床信息和检查结果,可充分调整药物治疗和心脏康复治疗后再进行判断;CT-FFR 值<0.70,认为该血管缺血风险高,建议进行ICA,但对于不适合或不愿意开展 ICA的患者,可以保持药物治疗和心脏康复治疗,并密切关注CTFFR改善情况｡

4.3 评估冠状动脉供血功能恢复情况 

CT-FFR也可用于心脏康复治疗后的患者冠状动脉供血功能恢复情况评估｡特别是对于灰区和缺血风险高患者,开展心脏康复治疗后,应在0.5~1年内复查CT-FFR,观察患者的冠脉供血功能是否得到改善,并根据复查结果,及时调整康复治疗方案｡

微循环功能障碍(coronary microvascular dysfunction, CMD)指冠状动脉微循环水平出现的一系列结构与功能异常,可导致冠状动脉血流(coronary blood flow, CBF)受损,最终引发心肌缺血｡冠状动脉造影衍生的冠脉微循环阻力指数(coronary agiography-derived index of microcirculatory resistance ,CAG-IMR)是基于血管远端压力与平均传输时间(各血管段长度与流速比值之和)的乘积,并校正至充血状态下的对应值｡有研究表明以导丝IMR为参考,在患者水平,CAG-IMR诊断的准确性､敏感性和特异性分别为 95.5%､96.4%､95.2%,受试者工作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve, AUC)为0.973｡

5.1 IMR的指南推荐

欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)关于慢性冠脉综合征(chronic coronary syndrome, CCS)管理指南将IMR作为CMD的诊断标准,这对于非阻塞性冠状动脉疾病心绞痛(angina with no obstructive coronary arteries,ANOCA)/非阻塞性冠状动脉缺血(ischemia with no obstructive coronary arteries,INOCA)的分型诊断具有重要意义,将IMR推荐级别从2019年ESCCCS指南中的ⅡaB类推荐提升至ⅠB类推荐｡

5.2 IMR在心脏康复中专家推荐

5.2.1 康复前:精准评估并识别“隐形”供血障碍

①心肌梗死或支架术后患者:即使冠状动脉主干/分支已通过支架开通(心外膜血管已通畅),仍可能存在微循环功能障碍(如心肌梗死时的微循环栓塞､缺血再灌注损伤),IMR可量化评估其障碍程度,避免因“只看大血管”而忽视微循环障碍｡

②无明显心外膜冠脉狭窄但有症状者:传统检查(如运动负荷试验)可能仅提示“心肌缺血”,但无法定位原因,IMR可明确其是否由微循环功能障碍导致,为康复方案制定提供方向｡

5.2.2 指导个性化康复方案调整

微循环障碍患者的心脏对运动､负荷的耐受性更差,易出现“无症状缺血”(即无胸闷但心肌已供血不足),IMR可辅助优化康复策略及运动强度控制｡IMR≥25U的患者,初始运动强度需更低,避免因快速增加负荷而诱发微循环进一步痉挛或缺血;运动类型优先选择低强度有氧运动(如慢走､静态自行车),并降低抗阻训练的初始强度｡每 2~4 周复查 IMR 或症状评估,若IMR 下降至<20U 且无缺血表现,再逐步增加运动强度｡

5.2.3 康复后:客观监测微循环改善效果

传统心脏康复效果评估多依赖心功能(如左心室射血分数)和运动耐力(如 6MWT)等,而 IMR 可补充评估“微循环层面的疗效”｡

远程康复通过视频､音频､短信､App等形式在医疗机构外为心血管疾病患者提供有计划的运动处方指导､健康营养的教育与心理支持等｡远程康复在改善运动耐力､生活质量方面与传统中心式康复相当,且依从性更高｡随着人工智能技术的广泛应用,利用机器学习预测康复响应､再住院风险及依从性的模型不断优化,基于数字医疗技术的远程心脏康复,将得以广泛推广｡随着传统康复中心资源受限､患者参与率低等问题不断得到解决,远程医疗的循证医学证据将越来越丰富,涵盖疾病种类､功能状态､地域与社会背景等维度也会越来越广阔｡

参考文献：略

作者：张斯斯 曹鹏宇 沈玉芹 丁荣晶 孟晓萍

单位：首都医科大学附属北京安贞医院

         南京医科大学第三附属医院

         同济大学附属同济医院

         北京协和医院

         长春中医药大学附属医院

来源：康复学报