冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease, CHD)是全世界范围内导致失能和死亡的主要原因，是严重威胁人类健康的一类慢性非传染性疾病。《中国心血管健康与疾病报告2021》报道，我国冠心病患者人数约1139万且呈持续上升趋势。心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)是一种基于循证的干预措施，以改变危险因素为目标，通过药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟限酒处方的综合模型干预危险因素，为冠心病患者提供生理、心理和社会等方面的全程管理和关爱。研究表明，心脏康复对确保冠心病患者长期健康和降低其再入院率至关重要，被美国心脏病学会和欧洲心脏病学会列为心血管疾病防治Ⅰ级推荐。结构化教育(structured education programme, SEP)是一种基于循证依据且强调计划性、系统性以及阶段性的个体化健康教育项目，目前被认为是一种高质量的自我管理教育。研究表明，SEP不仅可以提高患者疾病相关知识与技能水平，还可以改善患者的行为，有助于提升患者的疾病自我管理能力。ADDIE模型是目前应用最广的健康教育课程设计模型之一，包含分析(analysis)、设计(de_sign)、开发(development)、实施(implement)和评价(evaluation)5个环节。

目前，冠心病患者对心脏康复的知晓率低，成为开展心脏康复的阻碍，因此，加强心脏康复健康教育势在必行。然而，国内外鲜有关于冠心病心脏康复结构化课程的研究，主要原因在于冠心病患者对心脏康复的知晓率和参与率较低，且缺乏系统化的教育课程。现有的心脏康复教育多依赖于零散的健康宣教，缺乏结构化和系统化的课程设计，导致患者对心脏康复的认知不足、参与率不高。本研究旨在通过构建一套符合我国社会文化背景的结构化教育课程，解决现有教育模式中的不足，提升冠心病患者对心脏康复的知晓率、参与率和依从性，从而改善患者的长期预后。

1.1 组建研究团队

研究团队由12名成员组成，包括1名护理学硕士生导师、2名护理学研究生、1名心脏康复科主任医师、1名心脏康复科主治医师、3名心脏康复科主管护师、1名运动康复科主治技师、1名营养科主治医师、1名精神心理科副主任医师，以及1名已完成36次标准心脏康复的患者代表。团队成员涵盖了心脏康复、运动康复、营养学、心理学等多个专业领域，确保了课程设计的全面性和科学性。研究团队的主要任务包括文献检索、访谈提纲的确定、半结构化访谈、访谈资料的整理和提炼、专家函询问卷的编制、函询专家的确定、心脏康复结构化教育课程的确定，以及函询问卷的发放、回收与整理。

1.2 形成方案初稿

1.2.1 文献检索

全面检索PubMed、WebofScience、TheCo⁃chrane Library、中国知网(CNKI)、维普资讯(VIP)、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统以及国内外相关网站中有关冠心病患者心脏康复结构化教育的相关研究。英文检索词：“coronary heart disease”“coronary disease”“coronary diseases”“cardiac rehabilitation”“cardiovascular rehabilitation”“structured education programme”。中文检索词包括：“冠心病”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“冠脉粥样硬化性疾病”“心脏康复”“心脏康复运动”“结构化教育”。筛选文献并进行文献质量评价，文献质量评价采用Cochrane中国协作网的文献质量评价工具进行，主要从研究设计、样本量、数据收集方法、统计学分析等方面进行评估。A级文献为高质量随机对照试验或系统综述，B级文献为队列研究或病例对照研究，C级文献为横断面研究或描述性研究。最终纳入12篇文献，其中2篇为A级，6篇为B级，4篇为C级。整理文献内容，把握国内外冠心病心脏康复结构化教育的理论框架、研究现状和发展趋势，剖析国内外心脏康复健康教育研究进展。

1.2.2 半结构式访谈

应用半结构式访谈剖析冠心病患者心脏康复结构化教育的学习需求，为获得更为全面的资料，本研究的研究对象纳入了冠心病患者（结构化教育的学习者）和心脏康复教育与管理专家（结构化教育的教授者）两类人群。选取2021年12月1日—2022年1月31日在长沙市某三级甲等医院住院或门诊进行心脏康复的11名冠心病患者和9名在北京、上海、南京、浙江、长沙等省市5家三级甲等医院从事心脏康复教育与管理的专家进行半结构式访谈。患者纳入标准：①经冠状动脉造影证实至少有1支主要冠状动脉狭窄程度≥50%，诊断为冠心病；②年龄≥18岁，经医护人员评估并推荐进行心脏康复治疗；③拥有正常的听、说、理解和表达能力，思维敏捷、沟通顺畅无阻；④自愿参与，在了解研究内容后签署知情同意书。患者排除标准：既往合并精神类疾病或严重认知功能障碍。专家纳入标准：①有硕士及以上学历或有教师资格证；②职称在中级及以上；③从事心脏康复教育与管理≥5年；④知情同意并自愿参与。专家排除标准：没有足够时间来接受访谈。

访谈前向研究对象介绍本研究的目的和意义，获取其知情同意后根据半结构式访谈提纲（见表1)进行访谈，每位受访者的访谈时间为30~60min。在访谈结束后的24h内，将录音资料逐字转录为文本资料。接着，由2名研究人员使用NVivo10.0软件辅助分析、整理、分类、归纳和命名访谈资料，资料分析采用Colaizzi七个步骤，最终形成了冠心病患者心脏康复结构化教育的学习需求主题结构（见图1)，提炼出5个类属，23个主题。结合对冠心病患者心脏康复结构化教育的学习需求的分析，以及通过文献检索和临床实践，初步制定冠心病患者心脏康复结构化教育课程的方案，包括5个一级指标，27个二级指标，51个三级指标。

1.3 德尔菲专家函询

利用德尔菲专家函询对冠心病患者心脏康复结构化教育课程的方案进行评估和探讨，根据专家建议进行修改和完善，最终制定冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿。

1.3.1 拟定函询问卷

研究团队成员通过集体讨论，制定了第一轮专家函询问卷，该问卷由4个部分构成。(1)卷首语：简要介绍研究目的、方法和意义；(2)冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿；(3)专家情况调查表：调查专家个人基本情况，如年龄、性别、职称等；(4)专家的判断依据：包括理论分析、实践经验、参考资料和直观感觉4个维度，各维度对专家判断的影响程度分为“大”“中”“小”3个等级，专家对函询内容的熟悉程度分为“不熟悉”“不太熟悉”“一般熟悉”“熟悉”和“很熟悉”5个等级。

1.3.2 遴选函询专家

在专家的遴选过程中，主要考虑研究目标、涉及的知识领域、专家的经验以及研究方向等因素。专家纳入标准为：(1)具有硕士及以上学历；(2)具有中级及以上职称；(3)拥有5年及以上心脏康复教育与管理工作经验；(4)自愿参与，并有一定积极性。本研究选取了16个城市的20名专家进行函询，这些专家主要包括：心内科医生、心内科专科护士、运动康复治疗师、心理学专家、护理教育学专家。

1.3.3 专家函询过程

本研究在2022年1月—2月进行了两轮专家函询，研究者将专家函询问卷通过面对面或电子邮件发放给专家，请专家在两周内回复意见。回收第一轮专家函询问卷后，结合筛选标准和各位专家的意见和建议，研究团队进行了充分的讨论和修改，形成第二轮专家函询问卷。两轮专家函询问卷发放时间间隔＞14d，回收第二轮专家函询问卷后，整理、分析专家意见和建议并调整课程，专家意见基本趋于一致，结束函询，形成冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿。指标筛选标准：重要性评分均值＞3.5、变异系数<0.25、满分率≥50%或选择率≥80%。

1.3.4 统计学方法

使用Excel、SPSS 23.0软件对数据进行整理和统计分析，统计指标如下。(1)专家积极程度：使用专家函询问卷的回收率来衡量。回收率＝（回收有效专家函询问卷份数／发出专家函询问卷份数）×100%。(2)专家权威程度：采用专家权威系数(Cr)衡量，Cr由专家判断系数(Ca)及专家熟悉程度系数(Cs)两个关键因素决定，Ca和Cs采取自我评价方式获得，一般认为Cr≥0.7时，表示函询结果可靠。计算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。(3)专家意见协调程度：采用肯德尔和谐系数，即Kendall′s W系数，以及变异系数(CV)衡量。W取值0~1,值越大，说明指标专家意见协调程度越高。一般认为W>0.3时，专家意见协调程度较高，但仍需要采用χ²检验对W进行显著性检验，若P<0.05,则认为专家意见协调程度高，函询结果可信度强；变异系数越小，表示专家意见越一致。(4)专家意见集中程度：采用重要性评分均值和满分率来衡量，重要性评分均值越大、满分率越高，提示专家意见集中程度越高。

2.1 专家积极程度

两轮德尔菲专家函询的专家参与人数依次为20名、19名，第一轮有1名专家未能在规定时间内应答，最终回收问卷19份，有效回收率为95.00%；第二轮有1名专家未应答，最终回收问卷18份，有效回收率为94.74%。

2.2 专家基本情况

本研究选取了16个城市的20名专家进行了两轮函询，第一轮共有19名专家参与函询，第二轮共有18名专家参与函询，专家的年龄为31~53岁；工作年限为3~34年；男性3名、女性16名（第二轮女性15名）；正高级职称7名、副高级职称7名、中级职称5名（第二轮中级职称4名）；博士3名、硕士7名（第二轮硕士6名）、本科9名。

2.3 专家权威程度

第一轮专家函询的Cs为0.93，Ca为0.97，Cr为0.95；第二轮专家函询的Cs为0.93，Ca为0.96，Cr为0.95；两轮专家函询的Cr均＞0.8，表示本研究的专家权威程度较高，结果可靠性好。

2.4 专家意见协调程度

专家意见协调程度采用专家意见协调系数，即Kendall's  W系数衡量。本研究第一轮专家函询的Kendall's W系数为0.205，第二轮专家函询的Ken_dall's W系数为0.312，差异均具有统计学意义(P<0.05)。且第二轮的Kendall's W系数高于第一轮，说明专家意见协调程度较高，对函询内容评价的一致性较好。第一轮专家函询中各级指标的CV为0~0.29，第二轮各级指标的CV为0~0.19，第二轮专家函询指标的CV较第一轮总体有所降低，表明专家意见趋于一致。

2.5 专家意见集中程度

2.5.1 重要性评分均值

第一轮专家函询中，冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿的一级指标的重要性评分均值为4.89~5.00；二级指标的重要性评分均值为4.05~5.00；三级指标的重要性评分均值为4.11~5.00。第二轮专家函询中，一级指标的重要性评分均值为4.89~5.00；二级指标的重要性评分均值为4.22~5.00；三级指标的重要性评分均值为4.22~5.00。

2.5.2 满分率

第一轮专家函询中，冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿的一级指标选择率均为100%，满分率为89.47%~100%；二级指标选择率为73.68%~100%，满分率为31.58%~100%；三级指标选择率为78.95%~100%，满分率为31.58%~100%。第二轮专家函询中，冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿的一级指标选择率均为100%,满分率为88.89%~100%；二级指标选择率为83.33%~100%，满分率为38.89%~100%；三级指标选择率为77.78%~100%，满分率为38.89%~100%。

2.6 专家函询结果

根据筛选标准结合文献资料和专家修改意见，经过研究团队讨论后对初稿各级指标予以保留、删除或修改，第一轮专家函询中，冠心病患者心脏康复结构化教育课程初稿的指标调整如下。(1)一级指标：保持原有内容不变；(2)二级指标：在“结构化教育的目标”中，将“改善生活质量”修改为“改善结局指标”，“出院6个月”“出院12个月”的选择率和满分率均不符合筛选标准，予以删除；(3)三级指标：新增了6个，修改了12个，删除了2个。第二轮专家函询各级指标的筛选和修改方法同第一轮，冠心病患者心脏康复结构化教育课程指标调整如下。(1)一级指标和二级指标：保持原有内容不变；(2)三级指标：将“负性情绪对冠心病的影响”修改为“不健康心理状态对冠心病的影响”，将“如何调整心理状态”修改为“如何调整不健康的心理状态”，详见表2。

3.1 冠心病患者心脏康复结构化教育的学习需求总体情况

近年来，心脏康复在我国快速发展，但冠心病患者的心脏康复知晓率、参与率和依从性整体欠佳，本研究结果显示，少数冠心病患者从未听说过心脏康复；多数患者通过医生、家属以及微信App等知晓部分心脏康复知识，但缺乏系统的学习；在结构化教育的内容方面，多数患者更渴望了解用药、运动和饮食相关的知识和指导，而心脏康复教育与管理专家指出冠心病的危险因素、心脏康复的安全管理、营养指导、心理指导也十分重要；在结构化教育的时机方面，住院期间是最佳教育时机，冠心病患者在该时期便于向医护人员寻求知识，因此其学习积极性最强；同时，冠心病患者和心脏康复教育与管理专家都认为出院后居家或在门诊维持心脏康复需要患者掌握大量的自我管理知识，因此在刚出院的一段时间，冠心病患者对心脏康复知识的需求较高；在结构化教育的方式方面，心脏康复教育与管理专家认为多学科教育团队能提供更全面、系统的教育，而冠心病患者提出增加同伴教育的效果会更好，将面对面小组教育和远程教育相结合，辅以学习读本等，是冠心病患者和心脏康复教育与管理专家的共同推荐。

3.2 冠心病患者心脏康复结构化教育课程的文化适应性和可接受性

与国外心脏康复结构化教育相比，本研究的课程设计更加符合我国冠心病患者的文化背景和实际需求。国外心脏康复结构化教育主要由有经验的专业人员（医生或护士）以小组教育的形式进行，而本研究采用了多学科教育团队和同伴教育相结合的方式，增强了教育的互动性和实用性。此外，国外的心脏康复结构化教育时间较短，如英国的一项研究仅安排了2次会议进行心脏康复教育，共2.5h，而本研究的课程贯穿住院期间和出院后3个月，共8个课时，确保了冠心病患者有足够的时间掌握相关知识，其对课程的接受性较强。与国内相关研究相比，本研究的评价指标更为全面。崔芳芳等的研究主要以生理指标（如6分钟步行试验、峰值摄氧量等）作为评价标准，而本研究不仅关注生理指标，还纳入了心理、社会等多方面的评价指标，更全面地反映了心脏康复的效果。总的来说，冠心病患者心脏康复结构化教育课程以患者的实际需求为导向，与国内外其他心脏康复结构化教育相比，在教育的目标、教育的内容、教育的方式、教育的时机和教育的效果评价等方面都有所不同，充分体现了我国文化的特色，且患者的可接受性强。

3.3 冠心病患者心脏康复结构化教育课程的科学性、可行性和有效性

为了将冠心病患者心脏康复结构化教育课程用到实处，让冠心病患者掌握心脏康复相关知识，并能将其运用到实际生活中，真正受益于心脏康复，本课程的构建过程十分注重科学性和可行性。ADDIE模型是一套系统的且用于开发教育课程的理论模型，该模型认为课程的开发应包含分析、设计、开发、实施和评价5个环节，冠心病患者心脏康复结构化教育课程的构建遵循ADDIE模型的5个环节，首先，采用半结构式访谈的方法，从冠心病患者和心脏康复教育与管理专家的角度深入挖掘，以确保学习需求分析的代表性和完整性；其次，以患者需求为导向设计课程，并通过德尔菲专家函询对课程进行论证和调整。本研究中的函询专家积极程度高、专家权威程度较高，专家意见集中程度和专家意见协调程度也较高，从而确保了专家函询结果的可靠性。预实验的成功开展以及预实验对象对课程的高度满意度，进一步证实了冠心病患者心脏康复结构化教育课程的可行性和有效性。

本研究以ADDIE模型为指导、以我国冠心病患者的实际需求为导向，构建了适用于我国文化背景的首个冠心病患者心脏康复结构化教育课程，其中包含5个一级指标，25个二级指标，55个三级指标，具有较好的科学性、可行性、有效性和文化适应性。

参考文献：略

作者：曹莉[1] 黄伶智[2]

单位：四川省自贡市第一人民医院医院感染管理科[1] 

         中南大学湘雅二医院病友服务中心长沙[2]

来源：当代护士2026年1月第33卷第3期（下旬刊）