冠心病（coronary heart disease, CHD）作为一种临床上发病率和致死率均较高的心脏病，严重影响生命健康。尽管当前的治疗主要依赖药物治疗和手术治疗，但CHD的复发率仍较高。研究表明，心脏康复作为CHD患者出院后稳定期治疗的一部分，已成为二级预防的有效手段。特别是，在药物治疗基础上配合运动治疗，已被证实能够降低死亡率和复发率，并持续改善患者的生存质量[4]。然而，由于医疗资源的不足、医疗费用问题及患者对康复认知的不足，导致患者参与心脏康复的比例较低，难以实现长期住院及门诊康复。有鉴于此，有学者通过社区来组织患者进行集中的有氧训练，这种三期心脏康复模式取得了一定的成效，但该方法仍存在依从性不够和缺乏个性化康复等问题。因此，对CHD患者采取科学系统的居家运动治疗显得尤为必要。

数字化居家康复是通过数字化健康服务平台和数字健康监测设备，构建了连接家庭、社区、医院的CHD慢性期三级管理模式，创新性地实现了对CHD患者的实时连续居家监测，并提供个性化的居家运动治疗，从而提升CHD患者居家康复的监管力度。近年来，《国际功能、残疾与健康分类》（international classification of functionality, disability, andhealth, ICF）在心血管疾病中的应用逐渐增多，并在CHD等疾病中显示出较好的临床测量一致性。ICF-RS（ICF rehabilitation set, ICF-RS）能够更详细的的描述患者的基本功能问题，为CHD患者进行科学化评估并制定个性化的康复治疗方案，创新性十足。因此，本研究旨在探讨在数字健康设备的监测下，以ICF理念为指导的个性化的居家康复管理模式，以期解决CHD患者居家康复的重难点问题。

1.1 研究对象

纳入标准：①符合《中国心血管病报告2018》中冠心病诊断标准；②年龄50—85岁；③美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ—Ⅳ级；④患者对治疗方法知情同意，配合治疗。

排除标准：①急性心功能不全或心功能Ⅰ级者；②有肝肾功能不全、肿瘤疾病、严重感染等疾病者；③合并存在心源性休克等严重心脏病无法完成6min步行试验者；④合并认知功能障碍者；⑤临床资料不全者。

本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审查批准（XYFY2021-KL269-01）。根据预试验结果，设定的效应量为0.25，α误差为0.05，功效为0.80，计算的总样本量为144例，每组人数为48例。预留10%失访率，因此每组招募53例患者。选取2023年2—11月，在徐州医科大学附属医院经住院治疗后病情稳定的冠心病出院患者159例，按随机数字表法将其随机分成对照组、数字化居家康复组、联合组，每组各53例。研究过程中，3例在试验评估中因无法配合脱落（对照组1例，数字化居家康复组2例），3例因不能坚持进行训练而脱落（对照组1例，联合组2例），故实际完成153例。其中，对照组、数字化居家康复组、联合组各51例。3组患者一般资料差异无显著性意义（P＞0.05）,具有可比性，见表1。

1.2 干预方法

三组患者均接受常规药物治疗，主要为心脏病二级预防用药，具体用药方案参考2023年美国心脏病协会等制定的冠心病预防管理指南，选择临床常用药物。三组患者接受的居家治疗不同，对照组按照既往的出院管理模式（给予药物治疗、居家注意事项宣教和适度居家运动医嘱）；数字化居家康复组在对照组基础上配备数字健康监测设备；联合组在数字化居家康复组的基础上参考ICF-RS理论制定个性化的居家运动治疗方案。

1.2.1 居家治疗：

由具有资质的心脏康复医师和治疗师给予患者出院后用药情况及居家注意事项，包括心理疏导和运动治疗等。心理疏导指耐心向患者解释病情，鼓励患者及其家属增强对治疗的信心，并共同努力配合治疗。运动治疗指根据患者6min步行试验评估状况，确定其运动的靶强度，并指导其进行一些基本的有氧运动，如太极拳、强心复健体操、散步等。

1.2.2 数字化健康服务平台：

由徐州医科大学研发的，基于健康建筑、数字孪生等技术的数字健康服务平台，利用可穿戴设备实时监测血压、心率等生理参数；采用智能分析算法对患者健康状态进行动态评估；设定每个患者的预警值，若监测到异常情况，系统将发出主动预警到医务人员手机端；医务人员根据风险预警情况指导患者进行针对性的精准干预措施，包括适宜的运动、饮食和用药个性化方案等。数字健康监测设备主要包括数字化中控机、手环、电子血压计、便携式心电计和脉氧仪等。

1.2.3 ICF训练：

联合组的个性化居家运动治疗方案基于ICF-RS理论，涵盖心理疏导、有氧运动、肌力训练、日常生活活动训练和社会参与等方面。首先，由专业康复团队从身体结构与功能、活动和参与等方面对患者实施进行全面评估，确定患者的功能受限情况和康复目标。然后，综合考虑患者的实际情况，确定康复目标，制定包括运动类型、强度、时间和频率在内的个性化运动计划，旨在改善身体结构和功能，提高活动能力和参与度。治疗方案通过数字健康服务平台实施，患者在家中进行运动训练，平台实时监测生理参数并提供动态评估，确保训练安全性和有效性，患者的典型问题及居家运动治疗方案举例见表2。此外，方案还包括心理疏导和社会支持，以全面提升患者的生存质量。治疗过程中，根据患者反馈和进展动态调整方案，确保治疗效果最大化。

1.2.4 康复训练计划：

三组患者运动治疗时间相同，均是30—40min/次（对照组和数字化居家康复组进行太极拳、散步等有氧运动，联合组进行个性化居家有氧运动），2次/日，5日/周，连续4周。训练前，依据评估结果确定基础运动量。数字化居家康复组和联合组患者均依托数字健康服务平台和数字健康设备进行监测。训练时患者关注自身的心率、血压变化等，并将其作为运动适度量，在运动期间也可分段休息。若运动中患者出现如心率、血压下降，疲劳感明显且难以恢复等情况，应立即减少运动强度或停止运动。

1.2.5 康复训练监管原则：

为确保三组患者有效执行居家训练，本研究实施了多项措施提升患者依从性和积极性。首先，通过宣教培训强化患者及家属对康复重要性的认识，提升自我管理能力。数字化居家康复组在此基础上，利用数字化健康服务平台和设备实时跟踪患者的生命体征，确保患者按计划完成运动量。平台还支持医嘱下达和一键问诊，便于医生与患者保持沟通，确保治疗的连续性。联合组在此基础上根据ICF-RS评估为患者定制个性化运动方案，并根据康复情况及时反馈调整。针对不坚持训练者，研究团队通过电话随访了解原因，提供指导鼓励，增强信心与依从性，提升训练执行度。

1.3 评定指标

患者入组时及治疗4周后，分别采用健康调查12条简表（12-item short-form health survey, SF-12），广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder-7, GAD-7），9项患者健康问卷（patient health questionnaire-9 items, PHQ-9）量表，6min步行试验（six-minute walk test, 6MWT），ICF-RS评估进行评定。评定由专人完成，对评定人员施盲。

1.3.1

采用SF-12量表评估患者生存质量水平。该量表包括生理健康和心理健康两个方面，用于评价患者生存质量。将其转化为标准化得分，标准得分=（实际得分－理论最低得分）/（理论最高得分-理论最低得分）×100，总分为0—100分，分值越高说明患者生存质量越好。

1.3.2

采用GAD-7量表评价患者焦虑情况。共7项，每项分为0—3分，总分21分，分数越高表明焦虑情况越严重。

1.3.3

采用PHQ-9量表评价患者抑郁状况。共9项，每项分为0—3分，总分27分，分数越高表明抑郁情况越严重。

1.3.4

采用6MWT评估患者运动耐力状况。根据测试结果，可将心功能不全的程度分为三类：6min步行距离＜150m，重度心功能不全；150—450m，中度心功能不全；＞450m，轻度心功能不全。试验前后，借助数字健康设备监测患者生命体征，记录心率、血压等。

1.3.5

采用ICF-RS对数字化居家康复组和联合组患者进行功能障碍水平和疗效评估。ICF-RS评定标准共30条类目，评估方法参照燕铁斌教授团队制定的量化评定标准进行评定。ICF-RS限定值从没有问题到完全问题的不同功能程度，分为0—4级五个等级评分，其中0分代表没有功能问题，1分代表轻度功能问题，2分代表中度功能问题，3分代表重度功能问题，4分代表完全功能问题；8分表示未特指；9分代表类目不适用。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，治疗前后组间和组内比较采用两因素重复测量方差分析，使用Bonferroni矫正检验进行多重比较。而非正态分布计量资料用中位数（P25, P75）表示，采用非参数检验进行比较。计数资料采用χ²检验，P＜0.05为差异具有显著性。

2.1 3组患者治疗前后SF-12评分比较

治疗前，3组患者SF-12量表的生理功能评分和心理功能评分组间比较，差异均无显著性意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者SF-12量表的心理功能评分较组内治疗前均显著改善（P＜0.05）。组间比较发现，数字化居家康复组和联合组治疗后的SF-12量表的生理功能和心理功能评分均显著优于对照组治疗后（P＜0.05），且联合组治疗后的上述评分亦显著优于数字化居家康复组治疗后，差异均有显著性意义（P＜0.05），见表3。

2.2 3组患者治疗前后GAD-7评分、PHQ-9评分和6MWT评分比较

治疗前，3组患者GAD-7评分、PHQ-9评分和6MWT评分组间比较，差异均无显著性意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者GAD-7和PHQ-9评分较组内治疗前均显著改善（P＜0.05）。组间比较发现，数字化居家康复组和联合组治疗后的三项评分均显著优于对照组治疗后（P＜0.05），且联合组治疗后的三项评分亦显著优于数字化居家康复组治疗后，差异均有显著性意义（P＜0.05），见表4。

2.3 2组患者ICF-RS功能障碍情况比较

数字化居家康复组和联合组患者存在明显身体功能障碍依次为：b134睡眠功能、b152情感功能、b280痛觉、b455运动和耐受能力、b640性功能、b710关节活动能力、b730肌肉力量功能；存在明显活动与参与功能障碍依次为：d230进行日常事务、d240控制应激和其他心理需求、d410改变身体基本姿势、d415保持一种身体姿势、d420移动自身、d420移动自身、d450步行、d510盥洗自身、d640做家务、d660帮助别人、d710基本的人际交往、d770亲密关系、d850有报酬的就业、d920娱乐与休闲。见表5。

本研究结果表明，对照组患者经过4周的居家运动治疗后，SF-12量表的心理功能评分、GAD-7评分以及PHQ-7评分均较治疗前有所改善（P<0.05），但SF-12量表的生理功能评分和6MWT评分却无显著变化（P＜0.05），与之前的研究相似。近期一项系统评价证实，运动疗法对CHD患者有积极的治疗效果，能有效降低死亡风险，心脏康复手段如运动治疗已成为改善CHD患者生存质量和心理功能的常规康复治疗手段。然而，由于医疗资源分配不均、康复理念认知不足及参与度低等因素，CHD患者的运动治疗执行度较低。居家运动治疗能够增强患者的运动耐力，改善患者的心理状态，从而提高患者的生存质量，其有效性也得到了过往研究的印证。但将其应用于生存质量严重降低，需长期居家康复治疗的CHD患者，其效果有限。美国一项观察性研究报告指出，635例CHD患者经过系统的运动康复后，仅在抑郁和焦虑得分有所改善。这可能与患者对自身疾病认知不足、无法科学监测运动有效性及运动安全性等因素有关，导致患者居家运动康复依从性不高，难以长期坚持。

数字健康技术和智能穿戴技术的发展为提升患者参与运动康复的积极性和有效性提供了新机遇。本研究中，数字化居家康复组和联合组患者通过数字健康平台和数字健康监测设备实时监测和评估自身运动状况，促进医患沟通，优化医院-社区-家庭的心脏康复服务体系，提高CHD患者居家运动训练的积极性，尤其适用于需要长期居家运动康复的CHD患者。研究结果显示，使用数字健康设备进行监测的两组患者各项评分相较于对照组均有显著改善，这说明数字化居家康复治疗能有效提高患者的生存质量和运动耐力。有研究利用远程监测设备对CHD患者进行居家康复治疗，发现该方法与传统心脏康复模式同样有效和安全，且治疗后患者生存质量评分较传统心脏康复组明显提高，为本研究提供了理论依据。此外，基于数字化居家康复治疗的三期心脏康复，能有效克服以康复中心为基础的CHD患者因交通不便、工作时间冲突等原因导致的康复依从性低，减轻患者家庭负担，增加CHD患者的参与度，为CHD患者的心脏康复提供最佳替代模式。创造性地借助数字健康监测设备，也能安全有效的监测患者运动状态，提高训练有效度。

此外，常规居家康复治疗模式多缺少整体性规范化的训练标准。本研究中对照组和数字化居家康复组进行的居家康复治疗，包括太极拳和散步等，多注重患者的耐力、平衡协调能力等生物体的局部功能的改善。如太极拳要求患者持续进行重心转移，运动状态转换及相关的对称运动和视觉控制的变化，提高患者运动功能，与早期关于太极拳治疗CHD患者的研究相吻合。有研究表明，CHD患者康复应重视整体康复理念，康复的终极目标是回归家庭和社会。而联合组是以ICF-RS为基础进行的针对性功能训练，根据患者评估的功能状况按照ICF相关条目制定科学创新性的个性化方案，并循序渐进地进行治疗。以ICF-RS整体康复理念为基础的居家康复治疗为患者制定更全面的康复治疗计划，包括疏导患者的心理问题，增强患者的自信心和依从性，让患者主动参与康复训练，与国内外基于ICF理念进行康复治疗的效果一致。国内外学者研究表明，ICF不仅可用于评估患者功能状况，还可以指导CHD患者的康复治疗和进行疗效分析。

本研究进一步数据分析后发现，与数字化居家康复组相比，联合组经过基于ICF-RS的居家康复训练干预4周后，其量表中的各项评分均显著改善（P＜0.05）。说明ICF-RS不仅关注患者的运动耐力、肌力等生物学方面，也重视患者的心理状态、活动和参与等社会学因素，且其疗效优于常规数字化居家康复训练。有学者利用ICF-RS对下背痛患者进行治疗，结果发现活动参与等14个条目有显著改善，患者功能明显提高。ICF主张整体康复理念，致力于降低功能障碍程度和减轻照顾者协助，为患者早日回归家庭和社会提供基础。因此，本研究康复模式不仅兼顾数字化居家运动治疗，同时还在ICF理念下注重患者的心理需求、社会参与技能以及生活模拟训练等，可以进行优势互补，并最大程度地优化患者的生存质量和运动功能。

综上所述，数字化居家健康监测管理优于常规管理，而基于ICF-RS评估的数字化居家康复治疗能够显著改善CHD患者的心理状态和运动耐力，提高患者的生存质量，可为CHD患者提供新的康复思维模式。

参考文献：略

作者：梁思捷[1] 王凤丽[1] 霍扬[1] 李书艳[2] 吴响[2] 项洁[1]

单位：徐州医科大学附属医院康复医学科[1] 徐州医科大学医学信息与工程学院[2]

来源：中国康复医学杂志2026年第41卷第3期