心力衰竭是由各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。其中，慢性心力衰竭病程迁延，以呼吸困难、乏力及液体潴留为主要表现，是导致患者生活质量下降、再住院及死亡的重要原因。随着人口老龄化加剧，老年慢性心力衰竭高患病率、高再入院率已成为全球公共卫生挑战，在我国老年群体中尤为突出。《中国心血管健康与疾病报告2023》数据显示，我国≥65岁人群心力衰竭患病率达10.8%，且约62.3%的患者在出院后3个月内面临再入院风险，其中高达48.7%与居家护理不当有关，凸显出院外延续性护理的紧迫性。延伸性护理将院内服务延伸至家庭与社区，能为患者提供连续性的康复支持，改善心血管疾病预后。居家康复是延续护理的重要形式，可有效提升患者运动耐力、生活质量并降低再住院率。然而，国内相关研究尚处于起步阶段，多为小样本探索，缺乏系统化、实证支持的居家康复方案，尚未形成完整的延续护理体系。因此，本研究拟基于循证护理理念，联合多学科团队，采用专家函询法构建老年慢性心力衰竭患者居家心脏康复运动干预方案，并通过随机对照试验验证其效果，以期为临床实践提供标准化参考。

1.1 成立课题小组

为保障方案的科学性与全面性，本研究组建多学科课题小组，成员包括心内科主任医师、护士长、心脏康复专科护士、营养师、心理咨询师及临床药师各1名。小组成员负责方案制定、协调实施与质量控制，并邀请统计学专家提供方法学支持。

1.2 制定方案

1.2.1 文献回顾

本研究基于循证方法进行系统证据检索与总结。以“心力衰竭/慢性心衰”“居家/家庭/社区”“康复/护理/干预/指南”为中文检索词，以“heart failure/cardiac failure/chronic heart failure”“home-based/transitional care/self-management”“rehabilitation/nursing/intervention/guideline”为英文检索词，系统检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方、维普等国内外权威数据库与指南网站，检索时限为建库至2024年6月。文献纳入标准为：①研究对象明确为慢性心力衰竭患者；②研究内容涉及居家康复护理、自我管理或医院-家庭过渡期干预；③文献类型为临床指南、专家共识、系统评价或证据总结。排除标准为：信息不完整、重复发表或仅为传统综述的文献。由2名研究人员独立完成文献筛选、质量评价与数据提取后，对最终纳入的高质量证据进行归纳整合，并以“慢性病护理模式”[7]为理论框架，结合临床实践经验，初步形成了包含3个一级指标、8个二级指标和24个三级指标的老年慢性心力衰竭患者居家心脏康复运动干预方案初稿。

1.2.2 专家函询

专家纳入标准：①从事心血管内科、老年科、心脏康复或慢性病管理领域的临床医疗或护理工作，且年限≥5年；②具备中级及以上职称；③拥有本科及以上学历。最终共有7名专家完成函询，专家平均工作年限为（11.9±5.9）年，其中高级职称占比57.1%，确保函询的专业性与权威性。函询于2024年7月至9月通过电子邮件和微信方式进行，每轮间隔约3周。研究小组自行设计函询表，内容包括：①研究简介与填写说明；②方案初稿各条目评价（从“完全不合适”至“完全合适”采用Likert5级评分法）；③专家基本信息调查表；④专家对内容的熟悉程度（Cs）及判断依据（Ca）调查表。条目筛选标准为：重要性均数>3.50分且变异系数<0.25，同时结合专家提出的文字修改意见。

首轮函询后，课题组对条目进行增删、合并与文字修订，形成第二轮函询表并再次发送，直至专家意见趋于一致。两轮问卷的有效回收率为100%，表明专家积极性高。两轮专家权威系数（Cr）均为0.83。第二轮函询后，各条目重要性赋分范围为3.00~5.00，变异系数为0.00~0.17。两轮函询的肯德尔协同系数分别为0.109和0.231（P<0.01），表明专家意见协调程度良好且趋于集中。

根据2轮专家函询最终形成包含3个一级指标、8个二级指标和24个三级指标的干预方案。

1.2.3 预试验

为进一步验证方案的可行性与适用性，本研究选取10例老年慢性心力衰竭患者开展预试验。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合慢性心力衰竭的诊断标准；③处于病情稳定期（失代偿心衰经治疗稳定），美国纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级，且左室射血分数＜40%；④具备基本的居家康复条件：适合运动的居家环境、配备基础监测工具（血压计、血氧饱和机器）以及固定的家庭照护者。排除标准：①近1周内出现静息或轻度活动后心肌缺血症状、呼吸困难加重或运动耐量显著下降；②合并心源性休克，或曾接受电除颤、心肺复苏、永久起搏器等治疗；③3周内发生急性心肌梗死；④存在活动性心肌炎、心包炎或中重度主动脉瓣狭窄；⑤静息心率＞100次/分；⑥近期有栓塞事件或血栓性静脉炎；⑦未控制的高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；⑧影响康复训练执行的神经、运动或呼吸系统疾病；⑨出血风险较高或糖尿病控制不佳（糖化血红蛋白＞9%）；⑩严重肝肾功能不全。退出标准为：因病情变化、个人原因或其他因素无法继续参与康复方案或完成随访。

根据反馈，针对高龄、低文化水平群体，将专业内容转化为通俗语言；针对干预内容密集度过高的问题，优化为分模块、阶梯式的教育计划，并通过微信群推送重点要点与在线答疑。见表1。

2.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2025年4月至5月在上海市某三级甲等医院心内科就诊且符合纳入标准的老年慢性心力衰竭患者为研究对象。纳入排除标准同预实验。

本研究以Borg评分作为主要评价指标，依据唐莲等关于心脏有氧运动康复的研究结果，两样本总体标准差σ=4，两均数之差δ=2.8，设定α=0.05（双侧），β=0.10，采用两样本均数的计算公式n1=n2=2[(t_α/2+t_β/2)σ/δ]²，计算得出每组需43例，总样本量为86例。结合既往类似居家护理干预的失访情况，预计脱落率约为10%，故最终确定纳入94例患者。通过随机数字表法将94例患者分为干预组与对照组，每组47例，以保证结果的有效性和代表性。本研究已通过医院伦理委员会审查（20250015）。

2.2 干预方案

2.2.1 对照组

对照组根据患者病情需要接受常规药物治疗和门诊随访，定期监测心功能、血压等指标。干预期间予以2次健康宣教，内容包括低盐饮食、限水、避免劳累、预防感染、体重监测方法、症状加重时的就医指征等。

2.2.2 干预组

干预组在常规护理基础上，参照团队制定的康复方案实施为期3个月的居家干预，包括有氧、抗阻及呼吸训练等，并结合Borg评分和心率血压进行安全监测。为保证方案实施的有效性和依从性，团队将康复动作拍摄成跟练视频，并采取电话、微信视频方式解答患者运动中出现的问题及实施康复干预实时把控。

2.3 主要评价指标

2.3.1 Borg自觉劳累程度评分

由Borg研制，用于量化患者主观用力感和呼吸困难程度。该评分工具为单维度结构，条目为一个综合性的自觉劳累程度问题，计分方式为0~10分线性计分，其中0分表示没有呼吸困难，10分表示最大值的呼吸困难。评分越高，提示患者运动耐受力越低、呼吸困难越明显。该量表经验证具有良好的信效度，内容效度为0.993，信度为0.96。

2.3.2 6min步行试验（6-minute walk test, 6MWD）

6分钟步行距离测试是在一条长30米、安静、少有人走动的平坦走廊进行。患者于6分钟内尽力行走，记录总距离（米）。该测试方法由美国胸科学会（American Thoracic Society ATS）标准化并推荐。6分钟步行试验结果，按照距离分级可分为四个等级：1级＜300米、2级300-374.9米、3级375-449.9米和4级＞450米，分级越高心功能越好。以步行距离为结果指标，是慢性心力衰竭患者功能状态的核心客观指标，其变化能有效反映干预措施对运动耐量的影响，是评估心力衰竭患者运动耐量的有效工具。

2.3.3明尼苏达心衰患者生活质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）

由Rector等专为心衰患者研制，是国际上评估心力衰竭患者生活质量的标准化工具。共包含21个条目，涵盖身体领域（8个条目）、情绪领域（5个条目）和其他领域（8个条目）3个维度。每个条目采用0~5分6级评分法，将各条目得分相加得到总分，总分0~105分，得分越高表明心衰对患者生活质量的负面影响越严重，即生活质量越差。奚悦文等将其进行汉化，测得该量表Cronbach's α系数为0.88，表明其内部一致性较好。

2.3.4 汉密顿焦虑／抑郁量表（HAMA/HAMD）

汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale,  HAMA）由Hamilton编制，是评估焦虑症状严重程度的经典他评工具。该量表包括精神性焦虑和躯体性焦虑2个维度，共14个条目，每个条目采用0~4分的5级评分法，0分表示无症状，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为极重度。HAMA总分范围为0～56分，得分越高表明焦虑症状越严重。总分≥29分为严重焦虑，≥21分为有明显焦虑，≥14分为有焦虑，≥7分为可能有焦虑，<7分为没有焦虑。该量表的Cronbach'sα系数为0.93，各单项症状评分的信度系数为0.83~1.00，能很好地反映焦虑的严重程度。

汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD）由Hamilton编制，是临床上应用最为广泛的抑郁他评量表之一。量表适用于神经症、抑郁症及各种躯体疾病伴发焦虑或抑郁情绪的成年患者。HAMD总分范围为0～76分，≤18轻度至中度抑郁，19-22重度抑郁，≥23极重度抑郁，得分越高表明抑郁症状越严重。赵靖平等中译本进行了信效度检验，反映内部一致性Cronbach的α系数为0.714，量表总体的平行效度和结构效度较理想。

2.4 资料收集与质量控制

为确保研究过程的规范性、数据收集的可靠性与受试者安全，本研究建立了系统的质量控制体系。所有研究人员均接受统一培训并通过考核，内容涵盖评估工具使用、6分钟步行试验等操作规范，由2名经培训的护士收集干预前及干预后3个月的数据。安全管理贯穿始终，院外评估时有专人陪同并备急救设备，居家运动基于个体化处方进行安全培训并明确暂停标准。为保障依从性，采用“康复日记记录、微信群督导与每周电话随访”相结合的方式进行持续提醒与支持，日记亦作为依从性评价的主要依据。

2.5 统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。计量资料均符合正态分布的以均数±标准差进行描述，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数与百分比进行描述，组间比较采用χ²检验、Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.1 两组一般资料比较

本研究共纳入94例老年慢性心力衰竭患者，研究期间，共有12例患者脱落，总失访率为12.77%。其中，干预组脱落6例，原因为：病情加重或再入院3例，因个人原因主动退出2例，失去联系1例。对照组脱落6例，原因为：病情加重或再入院2例，自觉干预无效退出2例，失去联系2例。最终完成全部研究流程的患者共82例，其中干预组41例，对照组41例。两组脱落原因分布均衡。两组患者的一般资料及各项基线临床指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.2 两组干预前后BORG评分、6min步行距离、MLHFQ评分、抑郁评分、焦虑评分的比较

干预前，两组患者BORG评分、6分钟步行距离方面、生活质量评分、抑郁焦虑评分差异均无统计学意义（P>0.05）。干预3个月后，干预组BORG评分、MLHFQ评分、抑郁评分和焦虑评分均低于对照组，6分钟步行距离得分高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.001）。见表3。

4.1 居家心脏康复运动干预方案可减轻老年心力衰竭患者主观疲劳和呼吸困难

研究结果显示，干预3个月后，干预组Borg自觉疲劳程度评分显著低于对照组（P<0.001），表明该居家康复方案能有效减轻患者运动中及日常活动的主观疲劳与呼吸困难感受，这与刘静悦等的研究结果一致。分析原因：第一，本方案基于循证方法构建，参照心脏康复护理专家共识等证据要求，采用Borg评分＜12分、最大心率40%～70%、以及与握力匹配弹力带阻力的运动强度标准，既符合老年患者对疲劳的敏感感知，又通过客观量化指标避免过度运动导致的疲劳累积。第二，方案中呼吸训练可增强膈肌收缩力，提高呼吸肌效率，减少呼吸能量消耗；头颈运动、肩背拉伸等有氧运动改善胸廓活动度，促进肺通气与气体交换，减轻患者呼吸困难症状。第三，针对心功能Ⅱ级患者采用站位训练、Ⅲ级患者采用坐位训练的分级差异化设计，可避免心功能较差患者因体位不当导致负荷过载，进一步减少疲劳症状发生。

4.2 居家心脏康复运动干预方案可提高老年心力衰竭患者运动耐力

本研究中，干预组6分钟步行距离从干预前（370.95±70.11）米提升至（425.90±70.74）米，显著高于对照组的（364.66±60.15）米（P<0.001），且达到3级运动耐力水平（375~450米），表明方案能有效提高患者运动耐力，与陈裕芳等研究结果一致。分析原因可能为，慢性心力衰竭患者常见骨骼肌萎缩，有氧运动可以通过增强胰岛素敏感性，增强线粒体生物发生，降低氧化应激等多种机制对骨骼肌产生有益的作用，从而减少骨骼肌中蛋白质降解和肌肉萎缩，维持骨骼肌的正常功能，最终提高心力衰竭患者的运动能力。此外，除了抗阻运动，干预方案还包含呼吸训练。研究表明，心力衰竭患者的吸气肌无力比下肢肌无力更严重，这可能在心力衰竭患者的运动状态中起关键作用，呼吸训练被认为可能是改善患者运动耐受力的关键康复干预措施。

4.3 居家心脏康复运动干预方案可提升老年心衰患者生活质量

本研究结果显示，干预组生活质量，MLHFQ评分降低35分，有大幅改善，与邹敏的研究相似（评分降低30分），但远超过了刘静悦等的研究（评分降低20分），这可能与研究干预时长有关。与刘静悦等研究的4周相比，本研究及邹敏的研究中干预时长均为3个月，这可能因生活质量改善程度受到康复运动干预时长的影响。分析本方案对患者生活质量的影响，可能包括以下原因：①运动干预使患者运动耐力提升、疲劳症状减轻，患者购物、上下楼梯等日常生活能力恢复直接改善身体领域评分。②有氧运动可以抑制慢性心力衰竭患者心肌重构，改善心功能，患者呼吸困难、乏力等核心症状减轻，睡眠、饮食改善，从而生活质量得到很大提升。

4.4 居家心脏康复运动干预方案可改善老年心力衰竭患者心理状态

本研究结果表明，干预后，干预组HAMA评分及HAMD评分均显著低于对照组（P<0.001），表明方案能有效缓解患者焦虑、抑郁情绪，与多项研究结果一致。分析原因：①运动训练可以促进内啡肽的释放，进而减轻抑郁和焦虑状态。②老年慢性心力衰竭患者抑郁焦虑状态与血清炎症标志物相关，而有氧运动可以降低人群中促炎细胞因子和其他促炎标志物的循环水平，慢性心力衰竭患者在进行有氧运动康复治疗以后，体内炎症因子下降，从而改善焦虑抑郁状态。③社会支持是慢性心衰患者出现焦虑抑郁状态的影响因素，本康复运动干预方案指导家属陪同患者，且研究团队定期通过电话、微信视频等方式与患者保持沟通交流，增强了患者的社会支持力度，使其心理问题得到改善。

本研究基于循证研究方法，结合德尔菲专家函询，构建了一套系统的老年心力衰竭患者居家心脏康复运动干预方案。通过随机对照试验，验证该方案在减轻患者主观症状、提升患者运动耐力、改善生活质量和心理健康水平方面具有显著效果。本研究为单中心随机对照试验，虽初步验证了方案的可行性，但仍存在样本量有限、随访周期较短等局限性，可能限制研究结果的普适性并影响对长期效果的判断。未来可开展多中心、大样本的研究，并延长随访周期，进一步探索该方案对患者再入院率、远期生活质量等指标的影响，为完善老年心力衰竭患者的居家康复护理模式提供更全面的证据。

参考文献：略

作者：孙滨海 唐军 史凯蕾 李晓芹

单位：复旦大学附属华东医院

来源：天津护理