慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是全球范围内最普遍的致死性疾病之一。目前药物治疗在改善心衰预后方面具有确切疗效,但单纯药物干预在改善心肺功能方面仍存在一定局限,特别是在功能分级较高的患者中效果不甚理想。现有研究表明,有氧运动作为心脏康复的重要组成部分,可在一定程度上增强心脏泵血能力、改善血管内皮功能,从而提升运动耐力并降低再住院率。然而,对于纽约心功能分级(New York heart association，NYHA)Ⅲ级的慢性心衰患者,其活动耐受性极为有限,虽在静息状态下症状不明显,但日常轻微活动即可诱发疲劳、气促甚至心绞痛,提示心功能已明显受损,日常生活能力显著下降。此类患者实施运动康复时的安全性尤为关键,稍有不当即可引发心血管不良事件，因此亟需探索更为温和、安全、有效的干预模式。抬臀呼吸训练是一种结合了躯体肌力激活与呼吸控制的综合训练方式。近年来该方法在部分康复实践中已有初步应用，但其在慢性心衰患者,特别是NYHAⅢ级人群中的临床价值尚不明确,缺乏系统化研究与循证证据支持。本研究在此基础上，创新性地将抬臀呼吸训练与常规有氧运动相结合，通过对比联合干预与单纯常规运动的康复效果,探讨更适用于NYHAⅢ级慢性心衰患者的非药物干预策略,为此类患者的精准康复提供理论依据与实践参考。

1.1 对象

采用前瞻性、单盲、随机对照研究设计,选取安徽省濉溪县医院2023年1月~2023年12月收治的慢性心力衰竭患者104例,采用抽签法分为常规组和抬臀组,两组各52例。常规组失访2例,完成50例资料收集,进行有氧运动训练,男性26例,女性24例;年龄55~80岁,平均(67.98±6.51)岁;病程6个月~12年,平均(5.85±1.44)年;吸烟17例,高血脂6例,高血压32例,糖尿病8例。抬臀组失访1例,依从性差剔除1例,完成50例资料收集,在有氧运动训练基础上联合抬臀呼吸训练,男性24例,女性26例;年龄55~80岁,平均(68.11±6.56)岁;病程6个月~12年,平均(5.79±1.52)年;吸烟19例,高血脂5例,高血压29例,糖尿病9例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者愿意配合训练并签署同意书,研究取得安徽省濉溪县医院医学伦理委员会批准(审批号:KY-2021029)。

纳入标准:(1)参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》标准,经超声心动图证实;(2)年龄55~80岁;(3)心功能分级属于Ⅱ~Ⅳ级;(4)基础疾病病情稳定;(5)简易精神状态检查(mini mentalstateexamination,MMSE)>26分。

排除标准:(1)伴有肢体运动功能障碍;(2)伴有自身免疫系统、造血系统严重疾病;(3)伴有严重肺部疾病、扩张型心肌病;(4)严重外伤史;(5)伴有精神异常;(6)伴有恶性肿瘤。

剔除标准:(1)运动依从性差;(2)主动提出退出研究;(3)失访。

1.2 方法

两组患者均遵循《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的规范,执行标准化诊疗流程。对患者进行生活方式的干预,包括限制钠盐和液体摄入,增加膳食纤维摄入;根据个体状况制定每日运动计划;在治疗过程中,患者需戒烟戒酒,维持健康生活习惯,控制体质量在合理范围内,避免过度劳累,并进行情绪管理以保持心理状态的稳定。两组患者经过治疗均达到NYHAⅢ及以下。

1.2.1 常规组进行常规康复运动

(1)心肺运动试验:实验前连接12导联心电图及血压监测装置,动态追踪心率、心律及血压变化。具体流程如下。①热身期:空踩自行车2min。②测试期:以10W∕min速率递增负荷至患者力竭,期间保持转速>60r∕min。③恢复期:持续监测至心率恢复基线水平。通过容量传感器面罩实时采集呼吸气体数据,计算峰值摄氧量和无氧呼吸阈值。运动终止后需延续心电图监测2~4min。当出现呼吸困难、严重心律失常、收缩压下降>10mmHg、心绞痛或ST段水平∕下斜型压低>1.0mV持续2min时,立即终止测试。(2)将中等强度持续性训练(MICT)作为核心训练方式,辅以抗阻运动。依据心肺运动测试数据,为患者制定每周3次的有氧运动计划,4周后依据患者身体状况,每周额外增加2次、每次约15min的抗阻运动。整个运动康复过程持续时长为12周。中等强度持续性训练在功率自行车上实施,具体安排如下。①热身阶段:以30%峰值摄氧量的强度进行5min运动。②康复阶段:将强度提升至60%峰值摄氧量,持续运动30min。③恢复阶段:再次将强度调整为30%峰值摄氧量,运动5min。抗阻运动从徒手自重训练开始,逐步过渡到使用小重量器材以及空气阻力运动器材。在训练初期,给予患者单次能够完成的最大重量(1-RM)的40%作为训练负荷;随着康复进程的推进,根据患者的身体适应情况,逐步将负荷增加至1-RM的70%。

1.2.2 抬臀组在常规康复运动基础上联合抬臀呼吸训练

(1)患者应选择安静、舒适、平坦且空间宽敞的场地,平躺在瑜伽垫或硬板床上,以确保身体处于稳定且放松的状态。双腿屈膝,双手环抱小腿肚,利用腿部肌肉的力量,以每分钟约10°~15°的速度,缓缓且平稳地将双腿抬高至与胸部呈30°~45°角的位置,此时要注意膝盖应保持自然弯曲,避免过度伸直造成关节压力,同时大腿与腹部之间的距离应适中,不宜过近或过远,避免过度用力引起腿部肌肉拉伤或腰部不适。双臂自然伸直,掌心向下,轻贴于身体两侧,保持身体的平衡和放松状态,头部自然放松地枕于枕头上,双眼平视天花板,全身肌肉尽量松弛,仅腹部和腿部肌肉适度收缩以维持动作。(2)引导患者通过鼻子进行深呼吸,吸气过程应持续3~5s,速度均匀缓慢,使腹部像气球一样充分扩张,膈肌下降,肋骨向外扩展,让空气充分进入肺部的各个角落,感受腹部的膨胀感从下腹部逐渐向上蔓延至整个腹部区域。然后,双唇微微撅起,呈吹口哨状,以每分钟约8~12次的频率,缓慢而均匀地进行呼气,呼气时间持续4~6s,同时利用臀部肌肉的收缩力量,将臀部以5~8cm∕s速度平稳抬高,使腹部内收,臀部离开床面或垫子约5~10cm,在这个过程中,患者需要集中注意力,将呼吸与臀部的抬高动作紧密协调,维持这一位置2~3s,感受腹部肌肉和臀部肌肉的收缩紧张,充分锻炼腹部肌肉群和呼吸肌群。随后以同样5~8cm∕s的速度慢慢降低臀部回到初始位置,臀部与床面或垫子接触时应轻柔平稳,同时深吸一口气,为下一次的动作做好准备,整个过程保持呼吸的顺畅和节奏的稳定,避免憋气或急促呼吸。(3)每组练习10次,每天完成3组。在训练过程中,要根据患者的实际情况合理安排休息时间,避免患者过度疲劳。每次练习时长为5~10min,这个时间长度既能保证训练的效果,又不会让患者过于劳累。同时,为了确保训练的安全性和有效性,医护人员会密切观察患者的生命体征和身体反应。如果患者出现不适症状,应立即停止训练,并采取相应的措施进行处理。(4)在整个训练期间,对患者进行健康教育,让患者了解抬臀呼吸训练和有氧运动的重要性,提高患者的依从性。同时,鼓励患者积极参与训练,分享自己的感受和经验,以增强患者的信心和动力。两组患者均干预1个月,在干预期间,定期对患者进行评估,包括心肺功能、运动耐力、生存质量等方面,以便及时调整训练方案,确保患者能够获得最佳的治疗效果。运动过程中需注意根据患者的耐受能力调整训练强度(早期低强度,随着耐受能力增加逐渐提高)。

1.3 观察指标

1.3.1 心肺功能试验参数

使用德国耶格心肺功能测试系统,选用功率自行车作为负荷设备。依照美国加州大学洛杉矶分校医学中心推荐的递增负荷方案进行症状限制性运动试验:先空踩自行车约2min热身,随后以10W∕min的方式逐级增加负荷,直至患者出现明显疲劳或达到终止标准,整个过程中持续监测12导联心电图及血压。记录患者峰值摄氧量、无氧阈值、峰值氧脉搏及二氧化碳通气当量(ventilatory equivalent for carbon dioxide,VE∕VCO₂)。峰值摄氧量和无氧阈值以[mL∕(kg·min)]为单位,测试系统根据受试者的年龄、性别、身高和体质量自动给出峰值摄氧量%pred、无氧阈值%pred,峰值摄氧量%pred=峰值摄氧量实测值/预测值×100%。无氧阈值%pred=无氧阈值实测值/预测值×100%。

1.3.2 NT-proBNP

在干预前及干预后采集患者的空腹外周静脉血5ml,然后利用胶体金法测定氨基末端脑肽钠前体(N - terminal pro B - type natriureticpeptide，NT-proBNP)水平。

1.3.3 心功能

测定左室射血分数( left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic volume，LVEDD)、每搏输出量(stroke volume,SV)、心脏指数(cardiac index,CI)。

1.3.4 终点事件

记录两组患者6个月内心血管事件再入院、非致死性心肌梗死、急性脑血管事件、心源性猝死、全因死亡的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料用(x-±s)描述,组间两两比较应用独立样本t检验,训练前后比较应用配对t检验;不服从正态分布的用M(P25,P75)表示,组间两两比较应用Mann-WhitneyU检验,训练前后比较应用WilcoxonZ检验,应用χ2检验比较计数资料,若理论频数<1,用Fisher's精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组慢性心力衰竭患者心功能比较

训练前,两组患者心功能比较,差异无统计学意义(P>0.05)。训练后,两组患者LVEF、SV、CI高于训练前,差异有统计学意义(P<0.05)。LVEDD与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。抬臀组LVEF、SV、CI高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)；LVEDD与常规组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组慢性心力衰竭患者肺功能试验参数比较

训练前,两组患者肺功能试验参数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。训练后,两组峰值摄氧量、峰值摄氧量%pred、无氧阈值、无氧阈值%pred高于治疗前,VE∕VCO2低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。抬臀组训练后峰值摄氧量、峰值摄氧量%pred、无氧阈值、无氧阈值%pred高于常规组,VE∕VCO2低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组慢性心力衰竭患者NT-proBNP比较

训练前,两组患者NT-proBNP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。训练后,两组患者NT-proBNP低于治疗前,且抬臀组低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组慢性心力衰竭患者随访6个月内终点事件比较

抬臀组随访6个月内心血管事件再入院发生率低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05),抬臀组6个月内非致死性心肌梗死、急性脑血管事件、心源性猝死及全因死亡发生率与常规组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

NYHAⅢ级心衰患者因心肌重构和心输出量下降,常存在心脏储备功能不足,表现为静息时无症状但轻微活动即诱发症状。传统有氧运动虽能改善心功能,但对核心肌群和静脉回流的作用有限。本研究结果显示,抬臀组训练后LVEF、SV、CI均显著优于常规组。抬臀呼吸训练通过同步抬臀动作与腹式呼吸,增强核心肌群特别是膈肌力量,提升腹内压,促进下肢静脉回流,增加心脏前负荷。同时,有氧运动可增强心肌收缩力,改善血管内皮功能,两者协同优化心脏泵血效率。

本研究在训练后两组患者的心肺功能都有所提高,但抬臀组的表现更为显著,具体表现为,抬臀组训练后峰值摄氧量、峰值摄氧量%pred、无氧阈值、无氧阈值%pred高于常规组,VE∕VCO2低于常规组,这说明抬臀呼吸训练联合有氧运动的综合方法相比于单纯的有氧运动能更有效地提升心肺功能。这表明抬臀呼吸训练联合有氧运动能够更有效地减轻心脏负荷,降低心肌应激反应,从而在一定程度上缓解心衰症状,改善心功能。分析原因为,抬臀呼吸训练可通过呼吸肌强化、通气效率改善和静脉回流增强,促进肺部换气,提升肺泡氧气交换能力。同时,通过节律性控制呼吸配合动作,提高了膈肌活动的稳定性和幅度,减少呼吸功耗,从而提高氧摄取能力和氧脉搏。

NT-proBNP作为反映心衰严重程度和心室壁张力的重要生物标志物,其水平的下降反映了心功能负担的缓解。研究发现,两组患者训练后NT-proBNP水平均显著降低,且抬臀组的降幅明显大于常规组,可能与呼吸模式优化减少肺循环充血、下肢血液回流增加改善右心负荷相关。唐楠等研究也指出,使用呼吸训练器的患者干预后NT-proBNP显著降低,心肺功能改善,这与本研究中的结果相符,进一步印证了呼吸模式优化及下肢血液回流改善能降低NT-proBNP水平的观点。

随访6个月数据显示,抬臀组心血管事件再入院率显著低于常规组,而非致死性心肌梗死、脑血管事件、心源性猝死及全因死亡发生率差异无统计学意义,表明该训练方式具有较高的安全性。该方法主要通过体位调整及缓慢节律性动作实现训练目标,不依赖高强度肌肉负荷,避免了对心脏的额外刺激,尤其适用于心功能受损明显、耐受力低下的NYHAⅢ级患者。此外,抬臀训练操作简便、安全性高,便于在社区和家庭中推广,为高龄或运动能力受限患者的康复提供了可行路径。

综上所述,抬臀呼吸训练联合有氧运动在NYHAⅢ级慢性心力衰竭患者中具有显著优势,不仅能有效改善心肺功能、增强运动耐力,还可提升生活质量并降低再入院率,且未增加不良心血管事件发生率,具有较高的临床应用价值。

参考文献：略

作者：张晓嫚 侯晋 吴连岭 徐燕 郭丽丽

单位：安徽省濉溪县医院心内科 安徽省濉溪县医院肿瘤放疗科

来源：中华保健医学杂志