随着全球老龄化进展,老年慢性病的管理存在诸多挑战。2型糖尿病是老龄化中最常见的代谢性疾病之一，随着全球老龄化进展，老年慢性病的管理存在诸多挑战。2型糖尿病是老龄化中最常见的代谢性疾病之一，据流行病学统计显示，我国≥60岁人口为2.64亿(18.70%)，其中约30%老年人患糖尿病，且患病率不断升高。衰弱是一种增龄相关的常见老年综合征，其特征是多器官生理储备下降，机体对压力源的脆弱性增加及内稳态失调，进而增加不良临床结局风险。衰弱与糖尿病关系密切，糖尿病会增加患衰弱的风险，而衰弱可促使糖尿病患者出现心血管事件、住院、失能、死亡等不良预后。有调查发现社区老年糖尿病患者衰弱患病率为20.1%，衰弱前期患病率达49.1%。糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生衰弱的风险高1。6倍。衰弱前期是介于健康和衰弱之间的一种状态，其包含生理-心理-社会维度，具体可以分为躯体衰弱前期、社会衰弱前期、认知衰弱前期和营养衰弱前期，在此阶段若及时对老年2型糖尿病患者进行相关干预治疗，可以延缓衰弱发展，甚至可以逆转衰弱的状态。

运动干预是衰弱及衰弱前期最重要的非药物干预手段之一，其形式包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动和平衡运动等。衰弱前期患者的主要表现为肌肉量减少，运动能力下降。抗阻运动作为衰弱前期老年人运动干预的重点内容，可以有效增加肌肉负荷，促进肌肉收缩，提高肌肉力量。在抗阻运动中，弹力带锻炼是通过克服弹力带负荷进行抗阻的运动，由于其方便携带，不易受伤等优点，较易被老年人群所接受。有研究发现，为期8周的弹力带训练能有效提高社区衰弱前期老年人的肌肉力量，提升步行速度，改善躯体活动和生活质量等。在糖尿病合并衰弱的人群中，研究发现对其进行运动干预，可改善其血糖控制水平，提高躯体功能，改善衰弱症状。值得注意的是，目前现有的研究主要是对衰弱患者进行运动干预，但是对衰弱前期的患者尤其是合并2型糖尿病的人群干预较少。且目前的研究大多仅采用常规的抗阻运动干预，其结果虽在一定程度上可改善患者的健康水平，但患者整体依从性效果不佳。

能力、机会、动机-行为(capacity, oppor-tunity, motivation-behavior, COM-B)模型是一种行为改变模型。该模型中，能力是指患者自身的身体与心理状态，动机是患者改变行为的内在驱动，机会是指外部因素对患者改变行为的支持。三者相互影响，相互促进。有研究显示，大部分老年衰弱糖尿病患者缺乏运动意识，运动意向薄弱以及缺少运动经验，从而导致这一人群血糖管理欠佳，衰弱状态难以改善。因此，临床需要寻找一种能改变患者自身行为的健康教育理论作为基础，提高患者运动意识及能力，从而改善临床预后。应用COM-B模型理论有助于及时发现该类人群行为改变的障碍因素，并基于障碍因素制订干预措施，可以促进干预的有效实施。本文研究基于COM-B模型理论，对衰弱前期的老年2型糖尿病患者进行为期12周的弹力带抗阻运动干预，并对干预前后的衰弱状态进行测定、身体活动能力及自我管理能力等相关指标，以期为该人群衰弱相关运动干预提供参考依据。

1.1 临床资料

采用随机抽样方法，共纳入2023年6-12月在东南大学附属中大医院内分泌科住院的110例衰弱前期老年2型糖尿病患者为研究对象，为避免两组患者相互影响，根据房间号随机分为对照组和干预组。样本量的计算方式为:本研究以Fried衰弱表型量表得分为主要结局指标。据文献报道，实施训练干预后，干预组衰弱得分均数为0.18，标准差为0.29，对照组衰弱得分为1.33，标准差为0。69，选取检验效能β=0.8，I类错误率α=0.05，双侧检验，两组分配比1:1，通过"两样本均数比较"样本含量计算公式：

每组样本含量为45例，共90例。考虑到随访过程至少有10%的失访率，因此每组样本定为55例，一共110例。在随访中，其中干预组有4例脱落，对照组有6例脱落。最终完成本研究者总共102例，干预组52例，对照组50例。

纳入标准：①Fried衰弱表型量表得分1~2分；②年龄60~80岁；③符合2型糖尿病诊断标准；④能够行走(可以使用助行器、拐杖或手杖)；⑤能够正常进行交流。排除标准:①有精神疾病者；②语言表达或存在交流障碍者；③病情危重或严重认知功能障碍者；④严重心、肝、肾功能不全者；⑤患有自身免疫性疾病、恶性肿瘤；⑥膝关节或者髋关节曾做过手术者。所有患者均知情同意，自愿参加本研究。本研究已通过东南大学附属中大医院伦理委员会批准(2022ZDSYLL173-P01)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均接受相关健康宣教。其中内容主要包含饮食护理、用药指导、自我血糖监测和糖尿病日常照护技巧。

1.2.1 对照组

患者常规行抗阻运动，每周运动3次，每次60min。通过共同照护平台推送糖尿病健康、运动相关知识。每周程序会提醒参与者上传运动日记，记录每次运动时间，运动后不良反应。

1.2.2 干预组

基于COM-B模型，给予弹力带抗阻训练。

1.2.2.1成立运动干预小组及培训

干预团队由指导老师、糖尿病专科护士、专职医生、运动师和联络护士(具有3年以上工作经验)组成。指导老师负责对课题整体把控。糖尿病专科护士负责干预方案的构建，实施及资料收集与分析；专职医生负责对团队成员进行疾病及运动相关知识的培训，运动方案的确定;运动师负责对患者的运动指导，以及居家情况的监督;联络护士负责协调工作，并与糖尿病专科护士参与健康教育与家庭访视工作。干预方案构建是采用文献回顾法，综合国内外临床实践运动指南、系统综述、运动方面专家共识等文献，设计基于COM-B模型的抗阻训练方案的基本框架与具体内容，形成方案初稿。随后，召开专家会议，邀请来自内分泌和运动医学的临床医疗和护理12名专家对方案进行评价和优化，最终形成了基于COM-B模型的抗阻训练方案终稿。患者在住院期间进行运动培训，培训后进行考核。患者在出院后定时随访，定时开展相关培训，线上线下交流，主要内容包括疾病相关知识及运动干预的准确性、安全性、依从性培训。

1.2.2.2 评估及制定个体化抗阻运动方案方案

整个过程贯彻COM-B模型理念，结合衰弱前期老年2型糖尿病病患者从能力、机会、动机3个核心方面来制定有抗阻运动干预方案，共干预12周，具体如图1所示。

1.2.2.3 干预期间健康讲座

住院期间，每周组织一次关于糖尿病相关的健康讲座，每次30min。出院后，每月组织1次，讲座形式为现场讲课与线上会议相结合，每次30min。讲课内容包括糖尿病相关健康宣教。通过这些讲座，提高患者对运动在糖尿病管理中的重要性的认知，并激发他们进行运动的动机。

1.2.2.4 干预期间抗阻运动指导

住院期间，组织患者参与弹力带抗阻训练，并评估患者状态，给予一对一运动指导。出院后，指导患者上传运动日记及打卡情况。弹力带抗阻运动方案包括:热身运动、弹力带站姿前推胸、弹力带前平举、弹力带肩上推举、弹力带站姿臂弯举、弹力带侧平举。每周3次，每次60min。住院期间，考核患者弹力带抗阻运动操作，确保动作掌握程度。设立运动目标，逐渐增加运动强度。通过这些措施，患者获得运动机会，提高了运动技能和自信，并增强了运动动机。

1.2.2.5 线上线下联合指导

线上主要是通过我科的共同照护平台及微信小程序，在固定时间段提醒患者进行运动，记录运动时间、项目、强度和不良反应。每周推送糖尿病相关知识，每2周电话随访1次，询问运动情况并解决健康问题。指导患者在微信或共同照护系统打卡。线下，患者出院后1周上门随访，评估运动情况，重新设定运动目标。通过这些措施，患者获得了持续的监督和支持，提升了他们的运动能力，并增强了坚持运动的动机。

1.2.2.6 随访

科室建立的共同照护系统自动提醒患者3个月后随访，并帮助预约。若未及时复诊，专科护士电话提醒，询问未就诊原因及后续复诊时间。组织患者参与每月1次运动分享交流会，每次40min。通过这些持续的支持和互动，帮助患者保持正确的运动习惯，并增强他们的自我管理能力和运动动机。

1.3 检测指标

1.3.1 衰弱表型

2001年Fried等提出的衰弱评估量表包括5项指标：非刻意减重情况下体重减轻、步速变缓、握力不足、机体功能下降和存在疲劳感。符合其中3项及以上判定为衰弱，符合1~2项判定为衰弱前期，无任何符合项为正常。

1.3.2 简易体能状况量表

简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery, SPPB)是Guralnik等制定的评估患者运动功能状态，包括站立平衡测试、步行速度测试和坐站测试3项内容，总共12分，>9分为正常。

1.3.3 生化相关指标

空腹血糖采用晨起空腹静脉血浆检测出的血糖值。糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)采用全自动生化分析仪检测糖化血红蛋白。甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白采用美国贝克曼DXC800生化检测仪检测。

1.3.4 人体成分分析指标

选用人体成分分析仪(DBA-210)检测。

1.3.5 糖尿病患者自我管理行为量表

糖尿病患者自我管理行为量表(Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure, SDSCA)采用由万巧琴等翻译并进行信效度分析。该量表分为5个维度，11个条目。具体分为血糖监测(2个条目)、饮食管理(4条)、运动管理(2条)、用药管理(1条)、足部护理(2条)。其中10个条目为正向计分，1个条目为反向计分。每个条目为得分最高7分，得分越高，说明糖尿病患者自我管理水平越好。该量表的Cronbach's α系数为0.62，重测信度为0.83，具有较好的信效度。

1.4 统计学方法

用SPSS 25.0进行统计与分析。符合正态分布的计量资料以(x̅±s)表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验。不满足正态分布的连续性变量用M(P₂₅，P₇₅)描述，分类型变量用例(%)描述，两独立样本非参数检验比较组间差异。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较

干预前，两组患者性别、年龄、文化程度、治疗方式、血压、身高、体重、生化指标和身体成分分析等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组衰弱评分比较

干预前，两组衰弱评分差异无统计学意义；干预后，干预组的衰弱评分总分显著低于干预前(P<0.05)，其改善项目主要包括步速(P<0.05)、握力(P<0.05)、体力活动(P<0.01)及疲乏感(P<0.01)四个方面，具体见表2。

2.3 两组血糖控制情况比较

干预前，两组HbA1c和空腹血糖水平差异无统计学意义；干预后，干预组空腹血糖水平显著低于对照组(P<0.001)，干预组的HbA1c较对照组差异无统计学意义，具体见表3。

2.4 两组简易体能状况量表评分比较

干预前，两组SPPB评分比较差异均无统计学意义；干预后，干预组总评分较对照组有所显著提高(P<0.001)，其中各项步行(P<0.001)、起坐(P<0.05)及站立(P<0.05)各项指标平分均明显提升，具体见表4。

2.5 两组糖尿病患者自我管理行为量表评分比较

干预前，两组基线资料中的SDSCA评分差异无统计学意义。干预后，干预组SDSCA评分提高优于对照组(P<0.001)，其中运动管理项目的提高尤为显著(P<0.001)，其他项目如饮食管理(P<0.05)、自我血糖监测(P<0.01)、足部管理(P<0.05)和用药管理(P<0.05)也有显著提高，具体见表5。

老年2型糖尿病患者常因糖尿病及其并发症的发生导致躯体活动量减少，日常活动能力下降，从而进入衰弱前期或是衰弱状态。此外，老年糖尿病患者因衰弱导致日常活动能力下降，血糖控制难度增大，身体更易受到疾病等因素的侵扰，形成恶性循环，进一步加重了衰弱状态。基于此，本研究设计了一项基于COM-B模型的弹力带抗阻训练方案，以期改善老年2型糖尿病患者的衰弱状态。研究结果提示，无论是干预组还是对照组，在日常运动的基础上，增加每周3次弹力带抗阻运动，可有效改善老年糖尿病患者的衰弱状态，进而延缓衰弱发生。这一结果与陈如杰等在衰弱前期的老年人群中的干预结果一致。其改善的原因可能是抗阻训练能充分激活全身肌群，增强肌肉力量，帮助恢复组织弹性并提高关节活动度，从而维持并增加肌力，改善衰弱老年糖尿病患者的运动功能和机体功能，减轻衰弱程度。

衰弱状态和糖尿病均对老年人的躯体功能影响巨大。SPPB是由美国国立卫生研究院下属国家老龄问题研究所开发的躯体能力测量工具，客观反映老人下肢功能、关节活动度、平衡能力，是躯体功能综合体现。本研究结果显示，弹力带抗阻训练显著提升了衰弱前期老年2型糖尿病患者的SPPB评分。可能的原因在于，弹力带训练方案包含了适度的下肢训练。已有研究表明，弹力带训练可使下肢肌肉的纤维变厚，提高肌肉力量。此外，弹力带训练能有效刺激下肢肌肉和神经，增强肌肉力量，改善骨密度，从而降低老年糖尿病患者跌倒的风险。

COM-B模型理论是一种促使患者行为改变的理论框架，其中能力、机会和动机三者相互作用，相互影响，使患者产生行为改变。能力包括患者运动能力、对相关疾病知识的掌握能力。机会是指外界支持，动机主要映射患者自我管理和自主运动的信息。根据COM-B模型理论中，要实现运动行为的改变，必须备有改变的“能力”，在有利的身体和外界环境中提供充足的“机会”，以及积累足够强的“动机”来改变“行为”。基于COM-B模型理论的运动干预相比常规运动干预，能够更好地发挥运动益处，其具体原因可能如下：①糖尿病患者健康知识讲座增加了老年2型糖尿病患者对运动降糖心理认知能力，激发其参与弹力带抗阻运动行为的动机。②弹力带抗阻运动技能的教授，居家随访以及软件的使用方便监督患者日常行为，患者遇到降糖问题得到及时反馈，有助于老年2型糖尿病患者克服运动降糖时遇到困难，增加其运动行为的动机，从而增加其对干预措施的执行能力。③采用上门指导的弹力带抗阻运动，为衰弱前期老年2型糖尿病患者提供运动的机会以及培养居家运动技能，增强运动降糖效果。④患者自我监测生命体征，自行反馈运动后效果，让老年2型糖尿病患者认识到运动降糖的好处，可以激发老年人保持较高运动积极性，从而改善血糖、血脂的情况。

此外，本研究显示，干预组的SDSCA评分较对照组明显提高，其中除了运动管理项目显著提高外，饮食管理、自我血糖监测、足部管理及用药管理也显著提高。这印证了在COM-B模型的抗阻运动方案中，老年2型糖尿病患者的运动能力除了提高，其对糖尿病运动的认知程度也有所提高。其原因可能为：①本研究中通过对衰弱前期的老年人线上线下的管理，与老年糖尿病患者有较好的互动，能够促进老年糖尿病患者内心遵从运动方案，并且坚持运动。②患者运动中出现问题得到管理团队的及时反馈与解决，通过动态评估患者每周饮食，血糖监测，运动情况，进而增加患者的行动能力。③患者在日常运动外，能够随时方便地联系护士或者医生，解决糖尿病带来生活问题，从而增强其面对糖尿病的自信心。同时，生活中因糖尿病引发的不适问题也能得到及时处理。④通过阶段性地评估患者，为老年糖尿病患者提供持续性的医学依据，增加了老年患者自我管理意识。

本研究也存在一些不足之处：①本研究干预时间相对短，未对患者进行长期效果跟踪随访。这可能也是本研究中干预后HbA1c无明显差异的原因。因此，未来研究可增加干预时间。②运动干预的手段较单一，未来可实施平衡训练、耐力训练等多组分运动方案干预运动，以达到更好的效果。③由于条件限制，未在运动后再次检测参与者相关血脂及人体成分分析等相关指标，从而统评估干预后血脂水平及肌肉成分的变化。

综上所述，基于COM-B模型理论，弹力带抗阻运动有助于老年糖尿病患者的衰弱进展程，改善其身体功能状态并提高自我管理能力。该运动方案具有简单性、便捷性、可操作性强等优点，在糖尿病相关知识、社会支持等方面，促进老年衰弱前期2型糖尿病患者做出行为改变，提升自我管理水平，此方法为糖尿病慢病管理提供了新的理论依据和实践模式。

参考文献：略

作者：胡遴[1] 封海霞[2] 韩晶[1] 韩青[1] 杨婷[1] 王笑媛[1] 张钰旻[3]

单位：东南大学附属中大医院内分泌科[1] 东南大学附属中大医院护理部[2] 江苏省人民医院老年内分泌科[3]

来源：《中国医学前沿杂志》2025年第17卷第4期