急性心肌梗死是常见的心血管疾病，2022年中国心血管健康与疾病报告概要显示，中国目前心血管疾病病人约为3.3亿例。预计到2030年，中国急性心肌梗死病人将增加至2260万例。尽管急性心肌梗死的诊治技术与效果不断提升，但有研究显示其30d死亡率达5.9%，且接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的病人中，最初90d存活者的10年死亡率比一般人群高2%。而心脏康复可有效降低心血管事件发生率与病死率，同时提高生活质量。欧洲心脏病学学会（European Society of Cardiology, ESC）急性心肌梗死管理指南建议，病人应积极参与运动相关心脏康复计划，但报道显示PCI治疗后心脏康复参与率较低（20%~40%）。该类病人经历急性发病与手术治疗后对心脏康复运动易产生担忧、害怕心理与回避行为。运动感知是个体对躯体运动时产生的具体感受，如运动期间发生的躯体症状（呼吸困难、胸部疼痛等）可能与疾病发病或痛苦的症状相似，病人会误解为心脏不良迹象同时避免“灾难性活动”，这种身体活动相关感觉的感知威胁可能导致运动量减少，阻碍潜在的心脏康复。因此，了解病人的运动感知水平，有助于掌握病人运动承受能力，优化运动康复方案，减轻因运动带来身体不适而担心疾病复发的恐惧，提高运动依从性与康复效果。多维疲劳是指躯体、心理、精神等方面疲劳，具有主观性和多维性，可发生在急性心肌梗死的发病与进展、康复阶段。既往研究显示，多维疲劳会引起病人运动不安全感，情绪疲乏者倾向消极应对，面对康复运动持回避态度，故推测疲劳可能放大病人对运动负担的主观感知。然而，多维疲劳与运动感知之间是伴随关系、单向影响或动态双向作用，目前尚未明确。鉴于急性心肌梗死康复是一个动态演变过程，二者关系可能随时间变化，故本研究引入交叉滞后模型——可同时检验变量间双向预测关系与时序动态性的统计方法，分析急性心肌梗死病人多维疲劳与运动感知的动态关联，旨在为制定针对性的分期、分层精准康复干预策略提供理论依据。

1.1 对象

本研究为前瞻性、纵向追踪研究。采用便利抽样法，选取2023年5月—2025年1月我院收治的急性心肌梗死病人为研究对象。根据相关研究标准，适中时间（>1周且<1年）的追踪研究设计应该采用中样本，样本量为200~500例，同时考虑到本研究随访过程中样本缺失率20%，因此需要样本量250~625例。纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准；年龄>18岁；首次发病，行PCI治疗；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ~Ⅲ级；意识清楚，能自主理解和作答问卷；病人签署知情同意书。排除标准：同期行其他心脏手术（瓣膜置换术、主动脉手术等）；存在严重并发症（严重心力衰竭、休克、严重心律失常等）；合并呼吸衰竭、骨关节疾病、神经系统疾病等可能影响运动或运动后加重的疾病；恶性肿瘤、严重器质性疾病；精神疾病、认知障碍、视觉障碍、听觉障碍者。脱落与剔除标准：研究过程中失访者；中途主动选择退出者；随访过程病情加重无法继续参与研究者；随访期间死亡者；问卷数据缺失10%以上。本研究经我院医学伦理委员会批准（编号：HEYLL202361）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

根据研究目的，基于文献调研和专家咨询自行编制，包括性别、年龄、体质指数、文化程度、婚姻状况、职业状态、家庭人均月收入、急性心肌梗死类型、NYHA分级、合并症、支架个数。

1.2.2 中文版运动感知量表（Exercise Sensitivity Questionnaire, ESQ）

ESQ由Farris等于2020年编制而成，用于评估心脏康复病人对身体运动的内在感受与敏感性（对运动感觉与症状的恐惧及担心）。国内王子佼等引进汉化形成中文版ESQ，Cronbach's α系数0.984，并证实中文版ESQ可作为心血管疾病病人运动感知的测评工具。中文版ESQ包括躯体疼痛/虚弱感知（9个条目）、心肺感知（9个条目）2个维度，共18个条目，各条目采用Likert5级评分，0分代表“一点也不”，1分代表“很少”，2分代表“有时”，3分代表“经常”，4分代表“总是”。量表总分为0~72分，得分越高提示负性运动感知水平越高。本研究3次评测的Cronbach's α系数为0.832，0.851，0.819。

1.2.3 中文版多维疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20, MFI-20）

MFI_20由Smets等研究设计，用于评估病人的多维疲劳水平。国内韩秋凤等将量表译成中文版，形成了3个维度、20个条目的中文版MFI_20，目前在心血管领域得到广泛应用。量表包括心理疲劳（11个条目）、躯体疲劳（4个条目）、精神疲劳（5个条目）3个维度，各条目采用Likert5级评分，1分代表“完全不符合”，5分代表“完全符合”。量表总分为20~100分，得分越高提示疲劳症状越重。本研究3次评测的Cronbach's α系数为0.807，0.793，0.824。

1.3 资料收集方法

由经过统一培训且考核合格的3名研究人员进行问卷调查与资料收集。本研究调查时间点为出院前1d（T1）、出院后1个月（T2）、出院后3个月（T3）。1)急性心肌梗死起病急骤，接受PCI治疗后需要院内恢复，且《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》建议在病人出院前完成心脏康复评估与指导，因此选择出院前1d进行第1次调查。2)《中国心脏康复与二级预防指南解读》表明院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期心脏康复）在PCI后2~5周、出院1~6个月持续进行，因此，第2个调查时间点选择在出院后1个月。3)《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》显示稳定期康复时间3个月，推荐3个月内运动康复次数36次，《心脏康复护理专家共识》指出完成36次医学监护下的心脏康复至少为出院后3个月的时间，因此第3个调查时间点选择在出院后3个月。调查前均向病人说明调查目的、内容等，待病人知情同意后展开调查以及后续随访（出院后以门诊和微信、电话随访相结合的模式进行随访）。出院前1d时采用现场问卷调查形式填写一般资料调查表以及中文版ESQ、MFI-20问卷；出院后1个月、3个月采用门诊和微信、电话相结合的方式进行调查，预约复诊时间后嘱病人按时门诊复诊，于门诊现场追踪调查，个别无法现场调查者通过微信或电话随访。本研究调查了319例急性心肌梗死病人，出院后1个月时脱落4例（3例退出，1例失联），出院后3个月时脱落及剔除病例7例（2例退出，2例失联，1例死亡，1例病情加重，1例问卷数据缺失10%以上）。因此，本研究共308例病人完成了有效随访调查，随访调查有效率为96.55%。

1.4 质量控制

1）样本选择：严格根据本研究纳入及除排标准筛选病例，确保入选病例具备正常沟通和理解能力，能够准确完成量表填写。2）数据采集：对参与资料收集的研究人员进行统一培训与考核，要求熟练掌握量表的施测流程和评分标准，考核合格后方可参与数据采集，确保数据采集的规范性和一致性。3）资料核验：对所有调查进行完整性和准确性核查，检查量表是否存在漏填、错填项目，当场纠正漏填或矛盾项，提高问卷有效性。4）数据处理：对采集到的数据进行统一编码，使用专业的数据录入软件（EpiData）进行数据录入，采用双人双录入的方式，由2名研究人员分别独立录入数据，直至数据完全一致。5）模型构建：通过多种拟合指标评估模型的拟合优度，判断模型是否能够较好地拟合数据。5）伦理遵循：确保研究符合医学伦理原则，充分保护病人的权益和安全，对采集到的病人数据进行严格保密，采用加密存储方式，避免泄露病人隐私。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件以及Mplus8.3软件分析数据。定性资料用频数、百分比（%）表示；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x̅±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两对比实施LSD-t检验，采用Pearson相关分析。通过Harman单因素检验法分别对3个时间点的问卷评分数据进行共同方法偏差检验，评估共同方法偏差问题。采用Mplus8.3软件构建多维疲劳与运动感知的交叉滞后模型，模型评估参数包括χ²/ν、比较拟合指数（CFI）、塔克-刘易斯指数（TLI）、近似误差均方根（RMSEA）、标准化残差均方根（SRMR），当χ²/ν<5、CFI>0.90、TLI>0.90、RMSEA<0.08、SRMR<0.08时可以判定模型拟合效果较好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 急性心肌梗死病人基本情况

308例急性心肌梗死病人中，男216例，女92例；年龄38~72（57.83±8.39）岁；体质指数<18.5kg/m229例，18.5~23.9kg/m2176例，>23.9kg/m2103例；急性心肌梗死类型：ST段抬高型232例，非ST段抬高型76例；NYHA分级：Ⅰ级206例，Ⅱ级73例，Ⅲ级29例。详见表1。

2.2 急性心肌梗死病人多维疲劳与运动感知评分情况

单因素重复测量方差分析显示，急性心肌梗死病人3个时间点的多维疲劳与运动感知评分比较差异有统计学意义（均P<0.05）；多维疲劳与运动感知评分随时间变化呈降低趋势，3个时间点两两比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2、表3、图1。

2.3 不同特征的急性心肌梗死病人多维疲劳、运动感知评分比较

重复测量方差分析结果显示，不同NYHA分级、合并症的急性心肌梗死病人3个时间点的多维疲劳、运动感知评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。NYHA分级Ⅲ级病人出院前1d、出院后1个月、出院后3个月中文版MFI-20评分高于Ⅰ级病人（均P<0.05），NYHA分级Ⅲ级病人出院后3个月中文版MFI-20评分还高于Ⅱ级病人（P<0.05）；Ⅱ级、Ⅲ级病人出院前1d、出院后1个月、出院后3个月中文版ESQ评分均高于Ⅰ级病人（均P<0.05），且出院后1个月、出院后3个月时Ⅲ级病人中文版ESQ评分均高于Ⅱ级病人（均P<0.05）。有合并症的病人出院前1d、出院后1个月、出院后3个月中文版MFI_20、ESQ评分均高于无合并症的病人（均P<0.05）。见表4。

2.4 急性心肌梗死病人多维疲劳与运动感知的相关性

Pearson相关分析显示，3个时间点的多维疲劳与运动感知之间均呈正相关（均P<0.01），满足进一步分析的前提。相关性分析结果见表5。

2.5 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验法分别对3个时间点的问卷评分数据进行共同方法偏差检验，探索性因子显示，出院前1d、出院后1个月、出院后3个月检验出特征根>1的因子分别有12、11、12个，析出的第1个因子所解释的变异量分别为12.067%、17.461%、15.634%，均低于40%的临界标准，说明本研究不存在明显的共同方法偏差，可进一步做交叉滞后分析。

2.6 急性心肌梗死病人多维疲劳与运动感知的交叉滞后分析

为了进一步考察多维疲劳与运动感知之间的交互预测作用，加强动态关联方向的论证，构建交叉滞后模型进行分析。由于单因素分析结果显示不同NYHA分级、合并症的急性心肌梗死病人3个时间点中文版MFI-20及ESQ评分比较差异均有统计学意义，同时为了避免一般人口学变量可能造成的偏倚，因此，在交叉滞后模型分析中将性别、年龄、体质指数、文化程度、NYHA分级、合并症作为控制变量。模型结果显示：χ²/ν=1.556，CFI=0.996, TLI=0.953, RMSEA=0.042, SRMR=0.013，说明模型拟合效果较好。出院前1d多维疲劳可正向预测出院后1个月运动感知(β=0.173，P<0.01），出院后1个月多维疲劳可正向预测出院后3个月运动感知(β=0.177，P<0.001）；而出院前1d运动感知也可正向预测出院后1个月多维疲劳(β=0.116，P=0.034），出院后1个月运动感知还可正向预测出院后3个月多维疲劳(β=0.516，P<0.001）。见图2、表6。

3.1 急性心肌梗死病人出院后3个月内运动感知水平随时间推移而下降

本研究结果显示，出院前1d、出院后1个月及3个月，急性心肌梗死病人ESQ评分依次为（40.24±5.68）分、（36.57±4.74）分、（29.13±4.16）分。提示急性心肌梗死病人出院后3个月内运动感知水平随时间推移有所下降。Farris等研究显示，心血管疾病病人心脏康复过程中运动感知均分为29.4分，中位评分为31.0分。Farris等研究显示，参加门诊心脏康复运动的心血管病病人运动感知评分为（32.30±16.06）分。但上述报道病例的疾病进程并不明确，未呈现确切时间的运动感知水平，因此与本研究无法直接比较，而目前有关研究较少。但本研究出院后3个月内运动感知水平下降趋势反映了急性心肌梗死病人从被动康复向主动健康的转变，这与心脏康复进程相契合。《心脏康复护理专家共识》指出，康复分为Ⅰ期（院内康复）、Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）、Ⅲ期（院外长期康复期），Ⅱ期是康复核心，是Ⅰ期延续及Ⅲ期基础，主要进行心脏康复评估、危险分层、运动处方执行、心理支持、健康教育等，促进病人纠正心血管危险因素，提升运动能力。本研究病人均行心脏康复干预，出院后随着心肌功能逐渐恢复，心肌纤维化逐步稳定，病人运动耗氧量阈值提高，运动耐力增加，胸部疼痛、呼吸困难等症状缓解，能够降低对运动风险的躯体敏感性，故运动感知水平在出院后1个月、3个月明显降低。本研究不同特征的比较也提示了心功能分级与运动感知的关系，而出院前1d时运动感知水平相对出院后1个月、3个月更高的原因可能在于急性发病以及PCI后病人处于急性心理应激状态，对躯体症状高度敏感，可能将正常运动生理反应（如心跳加速、肌肉紧张等）灾难化为“再梗死征兆”，故运动感知水平更高。因此，需实施分阶段、多维度干预策略，出院前1d注重个体化风险沟通、病房内安全运动体验，引入认知行为疗法，建立对身体感受的正确认知；出院后1个月强调个体化、结构化、多学科协作，充分利用技术手段支持和监测，加强症状管理干预，确保病人逐渐接受运动感受并过渡到独立规律运动；出院后3个月强化积极的运动信念、巩固认知行为改变，将规律运动融入日常生活，实现心脏康复获益，使病人在安全与自信中弱化对运动症状的担忧，提高依从性。张浩等研究表明，护士主导的数字健康技术（智能穿戴设备、移动应用程序、虚拟现实技术、网络健康教育）协助执行运动处方可提高急性心肌梗死病人心脏康复依从性及生活质量，可能利于改善运动感知水平。

3.2 急性心肌梗死病人出院后3个月内多维疲劳水平随时间推移而下降

本研究结果显示，出院前1d、出院后1个月及3个月急性心肌梗死病人MFI⁃20评分依次为（57.12±6.42）分、（51.69±4.93）分、（42.39±5.07）分。提示急性心肌梗死病人出院后3个月内多维疲劳水平随时间推移有所下降。这与龚莉等报道结果一致。出院前1d时处于对突发疾病与PCI手术的心理应激状态（焦虑、恐惧），伴随皮质醇等激素持续升高，消耗大量心理能量，可导致心理/精神疲劳；急性心肌梗死后心脏功能受限，组织供血不足，机体处于应激状态，能量消耗增加，也易引发躯体疲劳。随着时间推移，出院后1个月、3个月时心肌细胞逐渐修复，心脏功能逐渐增强，心排血量增加，为身体各部位提供充足的氧气和营养物质，身体能量储备与消耗达到新的平衡，躯体疲劳感得到缓解。这一阶段病人接受健康教育、社会支持，获得自身康复体验等，疾病心理负担有所减轻，情绪障碍改善，心理/精神疲劳改善。本研究结果还显示，NYHA分级、合并症与3个时间点的MFI一20评分有关，这与龚莉等研究结果相似。因此，临床护理干预需结合病人的个体特征，根据心功能分级和合并症数量对病人进行风险分层（如低危、中危、高危），制定差异化方案，出院前加强疲劳评估与归因、心功能与合并症控制，培训活动一休息交替模式，实施疲劳教育预康复；出院后1个月根据心功能分级分层运动康复（低危组中强度有氧、中危组低中强度间歇训练、高危组低强度日常活动），合并症协同管理的同时进行疲劳靶向干预（认知行为疗法等）；出院后3个月进行个性化疲劳管理，指导病人根据疲劳程度调整活动计划，通过数字化工具（远程监测+人工智能预警），实现分层动态管理，从而加速疲劳缓解。

3.3 急性心肌梗死病人多维疲劳与运动感知的交叉滞后分析

本研究结果显示，控制了性别、年龄、体质指数、文化程度、NYHA分级、合并症等混杂因素后，交叉滞后模型拟合效果较好；出院前1d多维疲劳可正向预测出院后1个月运动感知，出院后1个月多维疲劳可正向预测出院后3个月运动感知，而出院前1d运动感知也可正向预测出院后1个月多维疲劳，出院后1个月运动感知还可正向预测出院后3个月多维疲劳。说明多维疲劳与运动感知互为因果，二者存在动态交互影响关系。多维疲劳可正向预测运动感知的机制分析在于：高多维疲劳水平可降低病人对躯体感觉的感知阈值，轻微不适可能被误解为危险信号，疲劳伴随的自主神经紊乱也会加剧心悸、胸闷、出汗等感觉，增加运动不适感受。既往研究显示，多维疲劳会引起运动不安全感，病人面对康复运动持回避态度。主动回避运动则缺乏在安全环境中体验可控生理反应的机会，活动减少还会导致体能下降，形成疲劳→体能差→运动耐力下降→运动感知负面的恶性循环。蒋雪梅等研究表明，缺乏运动会加重急性心肌梗死病人疲劳，反之疲劳也会影响身体活动。运动感知可正向预测多维疲劳的机制分析在于：高运动感知水平提示了对运动的过度担忧，可引发慢性心理应激，导致皮质醇升高→线粒体功能抑制→能量代谢效率下降，进而引发疲劳。Farris等研究指出，负性运动感知增加会直接导致运动量减少，阻碍进行身体活动和心脏康复。而身体活动的减少会造成身体机能恢复延迟，且相同强度活动需要更高心率/呼吸代偿，病人主观疲劳感持续存在甚至加重。VanCutsem等研究发现，更高的感知水平是导致疲劳产生负面影响的重要因素。负性运动感知水平下降能减少病人的担忧与害怕，增强病人康复信心，促使病人主动参与运动康复。运动过程中身体分泌的内啡肽等神经递质，有助于改善身体与情绪状态，减轻多维疲劳；而随着疲劳缓解，病人身体状态改善，运动能力提升，又会进一步降低负性运动感知，使病人在后续康复过程中更积极地面对康复运动，从而形成良性循环。因此，多维疲劳与运动感知的双向循环的动态强化机制强调了二者协同干预的重要性，临床护理干预应早期阻断不良循环，制定双靶点同步干预的策略，打破疲劳→运动感知→疲劳的强化链条，帮助病人建立自我维持的疲劳一运动平衡系统，为心脏康复提供新思路。

急性心肌梗死病人出院后3个月内多维疲劳与运动感知水平呈下降趋势，但多维疲劳与运动感知互为因果，二者存在动态交互影响关系。临床护理人员需同时关注疲劳缓解与运动感知改善的协同干预，打破二者相互强化的恶性循环，帮助病人更好地康复。本研究揭示了急性心肌梗死病人多维疲劳与运动感知并非简单的伴随关系或单向影响，而是交互影响的动态关联。但本研究样本均在单一地区，样本代表性有限，同时缺乏长期作用的追踪，因此，未来研究需在更广泛人群中验证。

参考文献：略

作者：于培 袁娴 金玉 徐瑞婷 刘金琦

单位：徐州医科大学附属淮安医院/淮安市第二人民医院

来源：护理研究2026年6月第40卷第12期