随着我国人民生活水平的提高，心血管疾病已成为威胁人民健康的重要危险因素，给家庭和社会带来沉重的经济负担。心脏康复（Cardiac rehabilitation，CR）通过综合的干预手段，能够有效地控制心血管疾病的危险因素，提高患者的运动耐量和生存质量，减少急性心血管事件，使心血管疾病死亡率降低近30％[1]。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法，自1884年起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及卒中的治疗[2－3]，2010年美国心血管和肺康复协会在稳定性心绞痛患者的诊治指南中纳入EECP疗法[4]。EECP在心血管疾病患者的CR过程中合理应用，可使心血管疾病的发生率、病死率、再住院率等预后指标明显下降，患者生活质量大幅提高，尤其是对于合并症多、身体衰弱的老年心血管病患者，EECP是心脏综合康复中的重要手段之一，安全有效，在老年人心血管疾病的康复、管理中有重要的临床意义。
一、EECP的工作原理
EECP装置的执行部件主要是三副特制气囊套，分段包裹患者的小腿、大腿及臀部，在心电R波的触发下，气囊由小腿、大腿、臀部的顺序依次充气，挤压人体下半身的动脉系统，在心脏的舒张期将血流驱回至人体上半身，改善脏器血流灌注；同时增加静脉回心血量，通过Frank－Starling机制提高心脏的每搏出量和心输出量 [5]。最新的研究结果表明，在左心室射血阻力下降的前提下，EECP可使心输出量增加5％－50％(平均25％)[ 6]。在心脏的收缩期，三级气囊则同时排气，使心脏射血的阻力负荷减低[7－8]。通过以上步骤，增加心、脑等内脏器官的血流，加快血流速度，改善心脏功能以及机体器官的病理生理环境。并且在EECP治疗期间，肱动脉和股动脉的剪应力分别增加了75％和402％，对于内皮细胞产生一种“按摩”形式，从而改善血管弹性[9]。
二、EECP在老年人心脏康复中的应用
1.EECP治疗对老年人心血管功能的改善
老年人由于心肌收缩力减弱、心脏排血量降低、毛细血管密度降低和血管内皮细胞功能改变，导致心绞痛和心力衰竭，严重影响活动能力及生活质量。EECP能够增加心室舒张期动脉血压及主动脉逆向血流量，改善冠状动脉供血；同时，在心脏的收缩期气囊放气，受压动脉迅速扩张，心脏后负荷大幅下降[10]，使心脏耗氧量减少。多项对于EECP作用的研究结果显示，EECP治疗能够进一步延长心力衰竭患者的运动时间，改善生活质量，缓解心绞痛，提高运动耐量，提高左心室射血分数，降低心血管不良事件的发生率[11]；这些获益可能与改善了心肌灌注、左心室舒张期充盈、血流介导外周动脉扩张、促进冠状动脉侧支循环的形成和内皮功能改善等相关[12]。
2.EECP治疗对老年人心血管系统微循环功能的改善
心肌细胞的血流灌注主要由冠状动脉毛细血管网提供，而冠状动脉微血管属于心肌阻力血管，影响心肌血流量和冠状动脉阻力。因此，心肌微循环障碍引起冠状动脉微循环灌注不良，造成心肌缺血。血运重建治疗中，冠脉支架植入仅能解决较大冠状动脉的狭窄，不能缓解微循环障碍，且支架植入的过程会引起相关的心肌微血管受损、心肌再灌注损伤、无复流等，进一步加重心肌微循环障碍[13]，故经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的患者仍然会发生心绞痛。微循环障碍是冠心病发生和发展的重要生理、病理改变，EECP通过降低微循环阻力改善心肌微循环、加快冠状动脉血流储备的恢复、加快血流速度改善局部心肌的缺血、缺氧，所以75％－80％的顽固性心绞痛患者可通过EECP治疗改善其心绞痛级别，疗效可维持3－5年[14－15]。
3. EECP治疗对老年人骨骼肌功能改善
中国老年人群肌肉含量每年以0.798－1.239kg的速度衰减[16]，肌力下降使老年人群的身体储备功能下降，罹患心血管疾病的风险增加；心血管疾病又会限制老年人的活动，加重肌力下降。严重的心血管疾病使老年患者无法完成相应的CR运动处方。而EECP作为一种被动康复手段，对老年心血管疾病患者的治疗效果与有氧运动相似。
EECP治疗时由于气囊的不断充放气，肢体血管被压迫放松，增加了血管的压力差，血液流速及流量增加，下肢血管的侧支和吻合支开放增加，使肢体远端的供血增加，迅速改善下肢的血液循环，提高外周骨骼肌对氧的摄取能力。同时伴随着微循环的改善，肌肉毛细血管密度和数量增加，运动肌群对氧的利用能力及代谢能力增强，提高了患者的运动耐量，减轻疲劳感[17]。
Melin等[18]的研究指出，对老年心衰患者(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级)进行EECP治疗35h后，其6 min步行距离增加了15％，与同类进行有氧运动训练的患者最大步行距离相当；同时进行骨骼肌基因表达分析的结果显示，接受EECP治疗的心衰患者，其骨骼肌中以成纤维细胞生长因子(FGF)－2和胰岛素样生长因子(IGF)－l为中心调控因子的基因表达增加。上述结果表明，EECP作为被动运动的康复治疗方式可以显著改善老年心衰患者的运动能力。
三、EECP应用建议
1.EECP的治疗方案
1.1.EECP治疗可以贯穿于康复治疗的各个阶段：EECP治疗针对所有患者均可以立即进行治疗，建议根据患者风险的高低，运动锻炼低、中、高风险患者分别为立即、2周后、3周后进行。可应用国际专家共识推荐的EECP与运动锻炼相结合的方案进行心脏康复[19]，并在医护人员的监护下进行运动训练。
1.2运动能力严重降低，不能进行主动运动的老年人群及老年心血管疾病高风险患者：先进行EECP治疗，待患者体能恢复、运动能力提高再进行个体化的运动锻炼。已被证实EECP治疗进行14 d后患者的体力提高[12]。老年心血管疾病患者EECP治疗方案应根据患者的病情、身体衰弱程度给予个体化的EECP治疗：初始治疗时间10～30rain/次，治疗压力0.026 MPa，进行EECP治疗4次后，80％的患者可适应[11]；逐渐增加治疗压力至0.030 MPa，时间增至60 min/次，D/S和DP/SP的值随着压力增加而增。但因老年人自身的状况，如血管硬化、多支血管病变等，比值达不到标准，不代表体外反搏无效[20]。观察并评估患者病情及运动能力，适时联合主动运动锻炼，有助于完成综合心脏康复。
2. EECP治疗的禁忌证
EECP治疗的禁忌证有：(1)未控制的心律失常：可干扰EECP心电门控功能；(2)存在各种出血性疾病和出血倾向；(3)活动性血栓性静脉炎；(4)失代偿性心力衰竭；(5)严重肺动脉高压；(6)严重主动脉瓣关闭不全；(7)下肢深静脉血栓形成；(8)需要外科手术的主动脉瘤[21]。
EECP治疗心血管疾病疗效确切、安全无创，该方法简便易行、无须主动运动并对多系统均具有改善作用，这些优势使EECP在老年人CR领域有广阔的应用前景。规范化、个体化的EECP治疗方案的制定和实施对老年患者意义重大，不仅能改善心脏功能、提高患者的运动耐量，同时又可提高治疗的安全性，使体验过EECP治疗的患者负面情绪减少，从而主动参与运动康复训练，大幅提高运动康复的依从性和临床获益。EECP不仅是一种安全有效的治疗方式，能提高患者生活质量，且可减少经济支出，节约医疗资源。鉴于此，建立以EECP为基础的新型CR模式对老年人群具有重要而深远的意义。
参考文献：略
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