心血管疾病在我国的病死率仍居首位。近年来，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)在临床中广泛应用，多数患者的病情得以有效控制。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)在疾病的鉴别诊断、预后评估、医疗干预等方面具有重要临床价值。有研究报道，不同冠心病患者的CPET指标存在差异，且对预后具有一定预测价值。本研究旨在探讨陈旧性心肌梗死(old myocardia linfarction,OMI)患者CPET相关指标特征及其对预后的预测价值。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取北部战区总医院心血管内科自2015年11月至2021年9月收治的3800例出院前完成CPET的冠心病患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；出院前完成CPET。排除标准：不愿意配合随访或信息采集不完整。根据是否存在OMI将患者分为A组（不存在OMI,n=3119)与B组（存在OMI,n=681)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
采用瑞士自行车功率计进行动态肺功能检测。根据CPET标准化操作流程进行环境测试及气体定标。静息期(3min)：获得静息心率、血压、心电图、静态气体代谢等。无负荷热身运动期(3min)：踏车速度维持55~65r/min,并记录心率、血压、心电图等。功率负荷期(6~10min)：踏车速度维持55~65r/min,观察受试者症状、心率、血压、气体代谢指标及心电图改变。恢复期(6~8min)：无负荷缓慢踏车2~3min,速度维持30~40r/min,观察受试者的心率、血压、心电图等。康复医师根据美国心脏协会发布的运动标准声明解读报告[13],通过思创贯宇病例采集系统提取患者的人口学信息、既往病史、实验室指标等。通过心脏卫士系统提取患者的CPET相关指标。
1.3 研究终点
本研究的研究终点为主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)，包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建、卒中。次要终点为主要终点的各组成部分以及再住院和出血。分别于出院后6个月、1年、3年和5年，对所有患者进行随访。
1.4 统计学方法
采用R4.3.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(25%四分位数，75%四分位数）[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用MannWhitneyU检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素COX回归分析评估OMI对冠心病患者心肺功能及预后的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者匹配前后基线资料比较
匹配前，B组患者体质量指数，以及男性、饮酒史、糖尿病史、既往PCI比例均高于A组，年龄、收缩压、舒张压、射血分数、高血压1级比例均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。匹配后，B组患者饮酒史、既往PCI比例均高于A组，收缩压、舒张压、射血分数、高血压2级比例均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者匹配前后住院资料比较
匹配前，B组患者低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇，以及使用氯吡格雷、钙通道阻滞剂比例均低于A组，N端B型钠尿肽原(N⁃terminal pro⁃B⁃type natriuretic peptide，NT-ProBNP)、接受 PCI、使用替格瑞洛、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂比例均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。匹配后，B组患者低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇，以及使用氯吡格雷、钙通道阻滞剂比例均低于A组，NT-ProBNP、使用替格瑞洛、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂比例均高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者匹配前后CPET结果比较
匹配前，B组患者峰值氧脉搏、氧通气当量(ventilatory equivalent for O2,VE/VO2)、二氧化碳通气当量(ventilatory equivalent for CO2,VE/VCO2)、心率储备高于A组，运动中峰值收缩压低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后，B组患者峰值代谢当量、无氧阈代谢当量、峰值公斤摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值氧脉搏、运动中峰值收缩压均低于A组，VE/VO2、VE/VCO2、VE/VCO2斜率均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 多因素COX回归分析
在总体人群中，OMI、高血压分级、吸烟史、SYNTAX评分、肌酸激酶同工酶、峰值摄氧量、VE/VO2均与预后相关(P< 0.05)。在存在OMI的患者中，性别、高血压分级、吸烟史、SYNTAX评分、峰值摄氧量、VE/VCO2、Borg评分均与预后相关(P<0.05)。在不存在OMI的患者中，高血压分级、吸烟史、SYNTAX评分、肌酸激酶同工酶、VE/VO2均与预后相关(P<0.05)。见表4~6。
2.5 两组患者匹配前后临床结局事件发生率比较
匹配前，B组患者MACE、再次血运重建比例均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。匹配后，两组临床结局事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。
3 讨论
CPET提供了一种非侵入性的方法来评估心血管系统、呼吸和骨骼肌的综合能力，对心力衰竭、肺动脉高压、扩张型心肌病和先天性心脏病等疾病的评估具有临床价值。有研究报道，存在心力衰竭的2型糖尿病患者伴有较差的心肺功能，这可能与心肌受损、心脏功能不足而导致的肌肉灌注减少有关。了解2型糖尿病患者心肺反应的早期特异性改变，有助于早期识别心力衰竭的高风险人群[19]。在CPET过程中，Borg量表通常被用作评估运动强度水平和指导运动训练的实用工具。有研究报道，峰值摄氧量、VE/VCO2和Borg评分等指标对晚期心力衰竭的患者1年临床不良事件预后具有重要预测价值。
本研究结果显示，匹配后，B组患者饮酒史、既往PCI比例均高于A组，收缩压、舒张压、射血分数、高血压2级比例均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，存在OMI的患者病情较重且情况复杂。本研究结果显示，匹配后，B组患者峰值代谢当量、无氧阈代谢当量、峰值公斤摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值氧脉搏、运动中峰值收缩压均低于A组，VE/VO2、VE/VCO2、VE/VCO2斜率均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，存在OMI的患者患者心肺功能较差。本研究结果显示，在存在OMI的患者中，性别、高血压分级、吸烟史、SYNTAX评分、峰值摄氧量、VE/VCO2、Borg评分均与预后相关(P<0.05)。这提示，存在OMI的患者在CPET过程中峰值摄氧量、VE/VCO2和Borg评分的变化可提示患者心肺功能减弱，应及时给予个体化心脏康复治疗。
综上所述，峰值摄氧量、VE/VCO2与Borg评分均可评估OMI冠心病患者的预后情况。
参考文献：略
作者：韩冰 李宇珊 任强 韩帆 王圣熠 张伊 王艳霞 张剑 梁延春 张权宇
单位：北部战区总医院
来源：临床军医杂志2023年10月第51卷第10期
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