肥厚型心肌病(HCM)是一种肌小节蛋白编码基因(或肌小节蛋白相关基因)变异或遗传病因不明的､以左心室心肌肥厚为特征的心脏疾病,需要排除高血压､主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等后负荷增加因素导致的心室壁增厚和全身性或代谢性疾病所致的心肌肥厚｡HCM的患病率为1:500~1:200｡

HCM患者在进行体育活动时可能会发生心原性猝死(SCD),因此早期的指南不建议HCM患者进行运动训练｡近年研究发现,超过50%的HCM患者身体活动不足,从而导致代谢性心血管疾病风险增加｡因此,为了规范我国HCM患者的康复和运动管理,由国内多名HCM专家､心脏康复专家､运动医学专家､营养学专家､睡眠专家､心理专家､产科专家组成的专家共识编写委员会制定了《成人肥厚型心肌病康复和运动管理中国专家共识｡

1.1 肥厚型心肌病分型

HCM是最常见的遗传性心肌病,其病理生理机制主要与心肌肥厚相关｡HCM患者心力衰竭､恶性室性心律失常､SCD和血栓栓塞性脑卒中的发生风险均增加｡HCM分型目前尚无统一标准｡根据超声心动图测定的左心室流出道(LVOT)压力阶差(LVOTG),HCM可分为流出 道梗阻性(安 静时LVOTG≥30mmHg,1mmHg=0.133kPa)､流出道非梗阻性(安静或运动时LVOTG均<30mmHg)及流出道隐匿梗阻性(安静时LVOTG正常,运动时LVOTG≥30mmHg)HCM｡根据心肌肥厚累及范围,HCM可分为左心室肥厚､右心室肥厚及双心室肥厚的HCM｡根据梗阻部位,HCM可分为LVOT梗阻､左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻(心尖闭塞)HCM,少见有右心室流出道梗阻或双心室流出道梗阻HCM｡HCM还可根据疾病进展或心脏形态和功能特点进行分型｡

1.2 肥厚型心肌病的治疗进展

HCM的治疗主要包括药物治疗､手术治疗和康复治疗｡目前指南推荐减轻症状和流出道梗阻的药物主要有无血管扩张作用的β受体阻滞剂､维拉帕米､地尔硫草卓､丙吡胺等｡靶向作用于心肌肌球蛋白三磷酸腺苷(ATP)酶的新型药物有望成为梗阻性HCM患者的一线用药｡对于药物疗效不佳的梗阻性HCM患者,可通过内科介入治疗和外科手术来改善病情｡埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是预防SCD的有效手段｡

1.3 药物对运动耐量的影响

β受体阻滞剂可通过影响血液动力学､骨骼肌血液供应以及骨骼肌的糖､脂代谢等降低运动耐量｡不同的β受体阻滞剂对运动耐量的影响程度不同,非选择性β受体阻滞剂较选择性β受体阻滞剂可更大程度地降低运动耐量｡非二氢吡啶类钙拮抗剂也具有负性肌力作用及负性变时效应,可以使体育锻炼期间的心率降低,但不影响心输出量,因此在体育锻炼期间,服用钙拮抗剂后最大摄氧量和运动耐量通常不会受到影响｡丙吡胺具有显著的负性肌力作用,并可以降低正常人的左心室射血分数｡心肌肌球蛋白ATP酶靶点药物可以改善梗阻性HCM患者的运动能力､LVOT梗阻､NYHA心功能分级和健康状况,且安全性和耐受性良好｡

心脏康复通过多学科团队协作,对心血管疾病及其危险因素进行综合干预,可以提高患者的运动耐量,并纠正心血管危险因素｡心脏康复还可改善多种心血管疾病患者的预后,提高其生活质量以及降低再住院率､病死率｡

目前关于HCM患者的心脏康复研究较少,但仍取得了一定的进展｡相关证据表明,运动训练可以改善HCM患者的症状及身体机能｡目前,针对HCM患者的康复计划主要涉及运动､营养､睡眠､心理以及中医等多个方面｡

2.1 肥厚型心肌病患者的运动康复治疗

2.1.1 肥厚型心肌病患者运动康复治疗的循证医学证据

运动康复治疗可以改善HCM患者的心肺耐力､运动能力､功能状态及生活质量｡研究表明,HCM患者不耐受运动的主要原因有:运动诱发心律失常､心肌缺血､舒张功能障碍､LVOT梗阻以及运动时的血压反应异常､心脏变时性功能不全和骨骼肌失能等｡针对心力衰竭患者运动康复的研究发现,运动康复可以改善每搏输出量､骨骼肌血管内皮功能以及心肌重构,进而提高运动能力并降低死亡率和住院率｡大量研究证实了HCM患者运动康复治疗的有效性及安全性｡2020年美国心脏协会(AHA)及美国心脏病学会(ACC)发布的HCM患者诊治指南指出,对于大多数HCM患者,推荐进行低至中等强度的体育运动,因为该类活动有助于改善HCM患者的心肺健康､身体机能､生活质量及整体健康状况｡

2.1.2 肥厚型心肌病患者的运动康复评估

HCM患者在接受运动康复治疗前应进行全面的风险评估和筛查,并优化指南推荐的药物治疗｡欧洲心脏病学会(ESC)指南中的HCM患者运动康复评估内容较为系统｡HCM患者的基线评估应包括全面的个人史､家族史､年龄､诊断前的运动年数､HCM表型以及是否存在SCD/心脏骤停的常规危险因素(表1)｡

HCM患者康复风险评估的重点在于识别和评估危险因素｡了解HCM患者的病史､一般情况､危险分层以及影响其康复治疗的各种因素,有助于提高运动康复治疗的安全性｡在病史方面,年轻患者发生无症状非持续性室性心动过速､严重左心室肥厚､不明原因晕厥的风险更高,而老年患者则更有可能处于心力衰竭终末期｡与男性患者相比,通常女性患者的症状更加明显,运动耐受性较差,生存率也较低｡有近亲50岁前发生SCD家族史的患者发生恶性事件的风险增加｡

康复风险评估是制定个体化心脏康复处方的前提,常见的风险评估内容见表1｡心律失常如未控制的房性或室性心律失常､窦性心动过速､未植入起搏器的三度房室阻滞等通常是心脏康复的禁忌证｡未控制的自发性心室颤动､心房颤动及非持续性室性心动过速,尤其是在24~48h内发生频率≥3次､心率≥200次/min的非持续性室性心动过速的HCM患者,不应进行康复干预｡HCM患者超声心动图如显示最大心室厚度≥30mm､LVOT梗阻严重､左心室射血分数<50%､心尖室壁瘤中的任意一种情况,具有较高的猝死风险,应谨慎对待｡此外,猝死风险的高低与心脏磁共振成像显示的钆延迟增强成正比,钆延迟增强≥15%左心室质量的患者更有可能发生SCD｡

平板运动试验和心肺运动试验(CPET)已被证实能够安全､客观､准确地评估HCM患者的心肺运动功能｡HCM患者如在运动试验过程中或恢复期间出现复杂的室性心律失常､心绞痛､晕厥､呼吸困难､严重心肌缺血(心电图显示ST段较基线压低≥2mm)､异常血压反应,属于高危患者｡CPET中较低的呼吸效率(二氧化碳通气当量斜率)和振荡通气与猝死发生率升高和运动耐量降低相关｡

2.1.3 Ⅰ期运动康复

住院患者在开始运动康复前应进行药物治疗和(或)手术治疗来缓解临床症状､稳定心脏功能并进行专业的风险因素评估｡对于接受介入治疗的患者,应注意穿刺部位的制动和伤口愈合情况,尽早开始运动康复干预｡对于接受外科手术的患者,需避免上肢过度牵伸､负重以及保护胸骨,卧床期间应尽早开始肢体活动,待病情稳定后尽早进行床边运动康复,以减少各类卧床并发症｡

住院期间康复的主要目的是为患者建立运动康复理念,与患者充分讨论运动的获益和风险,尽可能消除患者的顾虑,培养患者参与运动康复的习惯和内驱力,为出院后运动康复的持续奠定基础,故建议HCM患者在病情平稳后尽早参与到院内康复项目中｡

HCM患者应避免高强度或竞技性的体育活动,低至中等强度的休闲运动有利于改善患者的心肺健康､身体功能和生活质量,并有利于维持整体健康状况｡HCM住院患者早期运动康复临床路径见图1,早期运动处方见表2｡建立路径的目的是规范HCM患者住院期间运动康复的诊疗流程｡

2.1.4 出院后Ⅱ期运动康复

如患者无运动康复禁忌,建议出院后尽早到专业的心脏康复中心进行运动康复｡如患者暂不适宜运动康复,建议定期到心脏康复中心随访,评估适宜运动的时机及运动风险｡康复门诊要对患者进行健康教育,帮助患者了解运动康复的获益,建立康复信心｡制定运动处方前应重新进行基线评估和风险再评估,并制定监督与随访计划｡

2.1.4.1 制定运动康复目标和计划

对于首次就诊的HCM患者,应根据其综合情况及主要诉求制定短期和长期康复目标,制定个体化的运动康复治疗计划,形成电子健康档案｡

2.1.4.2 健康教育

临床医生通常只关注HCM患者应该避免的运动(如高强度运动),而对于该人群维持健康生活方式的最佳运动量和强度并未提供有效的指导｡50%以上的HCM患者认为自己不能运动,因此没有达到最低限度的身体活动标准｡HCM患者的中等强度和高强度工作或娱乐性活动较少｡

身体活动不足会促进HCM患者代谢性心血管疾病的发生｡久坐不动､肥胖引发的心血管问题在这一人群中可能更加突出｡运动能力下降以及峰值摄氧量明显降低也会增加HCM患者的心血管事件发生风险｡

HCM患者了解身体活动不足的危害非常重要,患者需要对疾病的发病机制和预后有较好的认知,既要清楚运动并非完全禁忌,明确运动的获益和身体活动不足对健康的影响,同时也要知晓日常生活和运动中的注意事项｡

2.1.4.3 肥厚型心肌病患者的临床再评估

门诊HCM患者在运动康复前应重新进行基线评估及风险再评估(表1),应将运动试验(如CPET)作为常规评估的一部分,以评估其功能能力｡运动试验过程中血压出现异常反应(运动中收缩压较基线升高<20mmHg或运动诱发低血压)以及运动诱发心绞痛､头晕等症状或运动导致心律失常,是高风险的标志,应提出更保守的运动建议｡

运动康复禁忌证:

(1) 有运动诱发晕厥或室性心律失常病史;

(2) 重度或有症状的LVOT梗阻;

(3) 药物治疗效果欠佳的LVOT梗阻,并准备行室间隔心肌部分切除或消融术;

(4) 室间隔心肌部分切除术或ICD植入术后不满3个月;

(5) 运动负荷试验过程中出现血压下降(收缩压较基线降低>20mmHg,或收缩压初始升高之后降低>20mmHg);

(6) 过去3个月内出现临床失代偿,即NYHA心功能分级Ⅳ级的慢性心力衰竭症状;

(7) 严重心绞痛,即加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级Ⅲ~Ⅳ级;

(8) 由于非心血管疾病限制而无法运动;

(9) 拒绝参加运动康复治疗｡

2.1.4.4 肥厚型心肌病患者的 ESC(SCD)风险评分

ESC(SCD)风险评分使用7个变量(年龄､晕厥､HCM引起的SCD家族史､最大左心室室壁厚度､左心房内径､LVOT梗阻､非持续性室性心动过速)来评估HCM患者的SCD风险｡将上述变量输入在线计算器,可获得5年内SCD风险评估结果,并对是否需要预防性植入ICD提供指导｡5年内SCD风险:<4%为低风险,≥4%且<6%为中风险,≥6% 为高风险｡高风险患者建议植入ICD,低风险患者不建议植入ICD,而中等风险患者需要根据具体情况而定｡

2.1.4.5 运动处方推荐

医生在制定运动计划之前应充分考虑如下内容:

(1) 患者症状;

(2) ESC(SCD)风险评分;

(3) 是否静息时出现或运动时诱发LVOT梗阻;

(4) 运动后的血液动力学(血压)反应;

(5)是否存在休息或运动诱发的心律失常｡

基因型阳性但表型阴性､无心肌结构改变或心律失常的HCM患者可考虑参加各种运动,同时建议每年进行表型特征和风险分层评估｡值得注意的是,无风险因素并不表示患者可以完全避免SCD｡在所有HCM患者参加高强度锻炼计划和竞技体育时,都应该进行充分的评估和讨论｡

HCM患者的运动处方应以有氧运动为主,辅以柔韧性训练｡抗阻训练需根据患者情况而定,建议至少在有氧运动两周后加入,且以耐力训练为主,力量训练为辅,高危患者进行抗阻训练更应谨慎｡此外,在活动过程中需要密切关注患者的症状(如头晕､黑矇等)､血压､心率以及心电图变化,如有异常,应及时记录,并重新审视及调整运动方案｡

在对HCM患者进行运动强度推荐时,应结合其运动风险分层结果(表3):全部指标均符合低危分层的患者,可考虑允许在医疗监督下进行高强度或竞技性活动;只要有一项符合中危分层且没有指标在高危分层内,可进行中等强度运动,在密切监督下可以考虑逐渐进阶到较高强度;只要有一项符合高危分层,则仅考虑进行低强度运动｡运动强度分级见表4,HCM患者的运动处方建议见表5｡

2.1.5 居家运动康复

居家心脏康复可通过远程监控间接指导患者进行居家康复训练,可以扩大患者健康教育､康复咨询和康复监督的范围,还可以帮助患者维持已建立的运动习惯,减少运动风险,恢复家庭生活和社会交往等日常活动,更大程度地帮助患者重返工作岗位｡

在居家运动康复前,建议患者首先在医院或医疗机构门诊进行医学监护下的运动训练｡在患者完成一段时间内的规律运动训练后(至少4周12次运动训练),以门诊康复的运动处方为依据,参照其运动强度,选择合适的日常运动,将门诊康复的运动处方转化为家庭日常活动和职业活动,指导患者在社区或家庭进行相应强度的运动训练｡

在进行居家运动训练时,患者可以佩戴远程心电/心率医学监测设备,遵守门诊康复医师的康复指导和注意事项,控制运动强度,避免潜在的风险｡同时,患者需定期前往心脏康复中心进行风险再评估及运动处方的调整(中､高危患者建议每个月一次,低危患者建议每3个月一次)｡

2.2 膳食营养

合理的营养是维持心肌功能及支撑HCM患者康复的物质保障｡营养摄入不足和过剩都属于营养不良,因此,对于HCM患者,避免营养不良也是延缓病情进展的重要措施之一｡研究表明,近40%的HCM患者合并肥胖,而肥胖与左心室质量增加独立相关,左心室质量增加又是HCM患者预后不良的因素｡HCM患者应当均衡饮食,将体重指数保持在合适的范围内,摄入不饱和脂肪酸而非饱和脂肪酸,并减少盐的摄入量,多选择植物性食物等｡目前,地中海饮食已被充分证实对心血管疾病患者有益｡一项针对HCM伴肥胖患者进行地中海饮食和运动综合干预的研究结果显示,地中海饮食和运动对于减轻HCM患者的体重及改善其临床状况有良好的效果｡

饱餐可能会导致HCM患者血液动力学和LVOTG发生变化,还易诱发心绞痛､呼吸困难甚至晕厥等症状｡建议HCM患者少食多餐,避免餐后即刻活动,保持出入量基本平衡,以避免出现不良症状｡

2.3 睡眠管理

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)在HCM患者中 极为常见｡研究表明,HCM患者中OSAHS患病率为32%~71%｡OSAHS与心室重构､心房颤动和室性心律失常独立相关,这些都是HCM患者心原性死亡的风险因素｡针对OSAHS的治疗可以降低HCM患者的静息LVOTG及减轻其症状｡夜间低氧血症会诱导交感神经激活,这对HCM患者的临床症状和结局有不利影响,因此建议对HCM患者进行OSAHS筛查,并对结果异常的患者进行适当的管理｡

2.4 心理支持

焦虑及抑郁在HCM患者中普遍存在,并且与SCD及HCM相关心力衰竭事件风险增加独立相关,在焦虑合并抑郁情绪时尤为突出｡约49%的HCM患者在情绪波动时可能诱发临床症状,如胸痛､呼吸困难､心悸､头晕或晕厥,故心理评估及干预应被纳入该人群的康复计划中｡抑郁症筛查量表(PHQ-9)和焦虑症筛查量表(GAD-7)可作为抑郁及焦虑初步评估量表,PHQ-9评分>10分或第九题得分≥1分需进一步进行专业评估,GAD-7评分≥8分的患者建议进一步寻求专业帮助来明确诊断及制定治疗计划｡

目前针对HCM患者精神心理干预的研究较为有限,精神类药物可能有助于改善HCM患者的心血管结局,但药物的相互作用及许多精神类药物可能引起的直立性低血压也可能会使病情恶化,精神类药物的选择及长期使用的安全性仍需更多证据支持｡对于症状对其困扰较大的患者,心理治疗应关注患者对慢性症状应对的重要性及个体化管理｡常识模型(common-sense model)可能有助于支持患者应对HCM相关焦虑｡形式较为灵活的新型多模式照护管理方式较有前景,但仍需更多研究支持｡

2.5 戒烟

吸烟可显著增加心血管疾病的发生风险,是心血管疾病的主要危险因素,也是心肌病的危险因素之一｡吸烟可以诱发心肌纤维化,诱导儿茶酚胺释放增多,导致心肌肥厚､心律失常及心功能障碍｡这些不利因素均可导致HCM患者的心血管事件风险增加｡所有心血管疾病患者均需积极戒烟｡

2.6 戒酒

HCM患者不建议饮酒｡酒精会引起收缩压下降,使HCM患者的LVOTG升高｡饮酒可能诱发静息状态下无LVOT梗阻的患者出现梗阻,已经存在LVOT梗阻的患者更应避免饮酒和脱水,以免引起LVOT梗阻加重｡

2.7 中医

HCM在中医学中并无明确病名的记载,按照其主要临床表现可归属为“喘证”､“胸痹”､“心悸”及“厥证”的范畴｡本病病因病机较为复杂,多为先天禀赋不足､正气不足､心肾亏虚的基础上感受外邪或后天失养､痰瘀互结,造成本虚标实之证｡近年来,中医中药在治疗HCM方面的研究逐渐增多,但由于辨证分型､疗效判定标准不统一,目前研究更多局限于个人验方､效方的探索,缺乏设计严谨的大样本临床试验｡在中成药应用方面,有研究显示,益心舒胶囊联合西药治疗能够改善HCM患者的心功能指标,提高临床疗效｡

3.1 休闲旅游

HCM患者可以进行中低强度的娱乐活动,避免竞技性和高强度的娱乐活动,以预防SCD｡外出游玩应注意及时补充水分,尤其是梗阻性HCM患者｡脱水会使心脏前负荷降低､心肌收缩力增加,可能会导致LVOT梗阻恶化,因此HCM患者应注意及时补充水分,尤其是在炎热的夏天或去往热带地区旅行的时候｡

3.2 就业

HCM对于就业选择､职业发展和日常工作都有一定的影响,因此患者在选择就业时需要进行诸多考量｡HCM患者需要避免从事重体力劳动的工作,减少出差､加班,避免高强度､高压力的工作环境｡对于一些技术工种,如职业驾驶员､飞行员及飞机机组人员等,建议遵照相关行业规定,根据个人症状､病情严重程度和合并症等情况,与患者一同评估､充分沟通,帮助患者选择职业｡植入ICD的患者还需避免在接触电磁的环境中工作,以防电磁干扰对ICD的功能产生影响｡

3.3 肥厚型心肌病患者的家族成员管理

3.3.1 遗传评估

基因变异是绝大多数HCM患者的根本病因,大多数HCM呈常染色体显性遗传,约60%的HCM患者可以找到明确的致病基因｡家族中第一个被确诊为HCM的患者(称为“先证者”或“指征病例”)需要进行遗传评估,通常包括遗传咨询和基因检测｡

3.3.2 家系筛查

建议对HCM患者的一级亲属家系进行基因筛查｡与先证者有相同致病基因､同时有HCM临床表现的亲属可诊断为HCM,需要进行规范治疗及长期随访;与先证者有相同致病基因但无HCM临床表现的成年亲属应每3~5年随访一次,儿童及青少年应每1~2年随访一次;若未携带与先证者相同的致病基因,且无HCM临床表现,则后续无需随访｡

如果先证者未行基因检测,或者检测未发现致病性变异或可能的致病性变异,则在所有一级亲属中评估临床症状｡通过心电图､超声心动图及运动试验等进行筛查,若存在HCM临床表现,则进行HCM标准治疗和长期随访;若无HCM临床表现,则定期进行临床评估和长期随访｡

3.4 肥厚型心肌病患者围生育期的照护和康复

妊娠可引起多种血液动力学变化,这些生理变化对HCM患者存在潜在风险｡大多数女性HCM患者妊娠期情况良好,但存在中度或重度收缩期功能障碍､舒张期功能障碍､重度LVOT梗阻或肺动脉高压的女性,以及经过治疗仍在妊娠前存在不适症状的女性,出现不良结局的风险较大｡

HCM患者妊娠期保健要点:

(1) 妊娠期每1~3月评估一次,应在有多学科专家团队的中心进行,评估内容包括症状､LVOT阻力､心律失常和心室功能,妊娠期每3个月或出现新发症状时复查超声心动图;

(2) 妊娠期应用处方药物时,需考虑药物对胎儿的影响,一般不使用利尿剂或降低血管阻力的药物;

(3) 妊娠期禁止剧烈运动,避免体位突变,以防止反射性血管扩张和降低心脏前负荷;

(4)妊娠期需做好分餐饮食和体重管理,监测母亲体重和胎儿的生长发育,既要避免母亲体重增加过多,又要防止胎儿生长受限｡

对于大多数定期锻炼的HCM患者,建议每年随访一次｡对于运动相关SCD风险较高的青少年和年轻人,应考虑每6个月随访一次｡基因型阳性､表型阴性的患者应考虑进行年度评估,以确定表型特征和风险分层｡随访评估应侧重于疾病进展和风险分层,随访内容见表6｡定期运动的患者若出现新的症状,应中断运动并重新评估｡

HCM的治疗干预措施主要目的是改善梗阻症状和预防并发症,早期诊断与解除LVOT梗阻对于改善患者的生活质量和预后至关重要｡运动有益于改善HCM患者的左心室舒张功能及心血管危险因素｡随着康复团队多学科技术的不断发展,HCM患者的心血管危险因素控制将得到进一步加强｡物联网技术和智能可穿戴设备的应用将提高对HCM患者住院､门诊及居家的全程运动指导能力,并将进一步改善HCM患者对运动康复的参与率和依从性以及HCM患者运动康复的安全性和临床效果｡

参考文献：略

作者：《成人肥厚型心肌病康复和运动管理中国专家共识》编写委员会

单位：略

来源：中国循环杂志 2024年1月第39卷第1期