代谢健康状态是指较好的血糖、血压、血脂水平以及较高的胰岛素敏感性和良好的炎症状态。而这种代谢健康状态并不稳定，它可能会向代谢不健康转化，从而可能影响心血管疾病的风险。代谢不健康状态是通过甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、血压、空腹血糖等指标中具有2项及以上的异常来定义的。而肥胖与代谢不健康状态联合可能进一步增加心血管疾病等慢性病的风险。心血管疾病常被定义为由医疗机构诊断为心肌梗死、卒中和其他心血管疾病的综合。我国心血管疾病(Cardio-vasculardisease，CVD)现患人数为3.3亿，代谢不健康伴随肥胖可能很大程度上增加了CVD的预防和治疗成本。因此，本研究对样本人群进行多次测量，重点关注其代谢健康的变化状态，通过代谢状态转变将研究对象分为4组，分析不同代谢健康状态转变与CVD的影响，及代谢健康状态转变和BMI交互作用与心血管疾病的关联。

1.1 研究对象

本研究基于“新疆多民族自然人群队列建设及健康随访研究”所建立的自然人群队列，于2017年在和田地区墨玉县招募12921例当地居民纳入基线队列，经过2018-2020年的随访，最终纳入分析者10232例。纳入标准:(1)年龄35~74岁；(2)现场调查点内常住居民。排除标准:(1)患恶性肿瘤、自身免疫性等疾病者66例；(2)基线时关键信息缺失者，包括体质指数(BMI)缺失者11例，血液指标缺失者866例；(3)基线时患有心血管疾病者1138例；(4)失访者558例；(5)随访时关键信息缺失者包括BMI缺失者21例，血液指标缺失者29例。本研究已通过新疆医科大学附属中医医院伦理委员会审核批准(审批号:2018XE0108)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料

由经过统一培训的研究员进行问卷调查和体格检测。要求受试者脱去鞋帽，仅穿轻薄衣物测量，其中身高和体重经过校准分别精确身高(到 0).21(m(cm)2)和。腰(0).围测(1kg)。量使 用 软 尺(体质指数)(紧 贴(BMI))组织(体重)，(但(kg)不)/

能压迫，测量水平位于髂前上嵴和第12肋下缘连线的中点，测量值精确到0.1cm。血压测量采用医用臂式电子心率血压测量仪对受试者进行测量并要求受试者心绪平稳。受试者需进行两次血压测量取平均值，每次测量之间休息1~2min。

1.2.2 血生化指标的检测

所有研究对象空腹，使用带有静脉抗凝剂的真空采血装置采集静脉血5mL，测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)等实验室指标。

1.2.3 相关定义及分组

(1)高血压:采用《中国高血压临床实践指南》建议下调的高血压病诊断标准:收缩压(SBP)>130mmHg和(或)舒张压>5mmHg并服用降压药的患者。(2)心血管疾病:根据调查时由乡/区或以上医院医生根据统一的疾病诊断标准和国际疾病分类编码(ICD-10)来确诊。心血管疾病定义为被医疗机构诊断为急性心梗(ICD-10:I21.0-I21.4)、心绞痛(ICD-10:I20.0、I20.1、I20.9)、脑卒中(ICD-10:I60、I61、I63、I64、I69.0、I69.1、I69.3、I69.4)或其他缺血性心脏病(ICD-10:I20-I25)。在随访期间首次诊断为急性心梗、心绞痛、卒中或其他缺血性心脏病均记为新发心血管疾病，如同时发生急性心梗、心绞痛、卒中或其他缺血性心脏病，则只记入先发生的疾病。(3)BMI分组:根据《中国成人体质指数分类的推荐意见》，非肥胖:BMI<24.0kg/m2；超重:BMI24.0~27.9kg/m2；肥胖:BMI≥28kg/m2。(4)代谢健康状态及分组:根据国际协调标准修订的代谢综合征中的组分来定义代谢健康状态及分组，即当研究对象具有2项及以上时定义为代谢不健康状态；≤1项则定义为代谢健康状态。(1)甘油三酯(TG)≥150mg/dL(1.7mmol/L)，或已诊断为高脂血症并使用降脂药物；(2)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<40mg/dL(1.03mmol/L)(男性)；HDL-C<50mg/dL(1.29mmol/L)(女性)；(3)血压≥130/85mmHg，或诊断为高血压并服用降压药；(4)空腹血糖(FBG)≥100mg/dL(5.6mmol/L)，或诊断为糖尿病并服用降糖药。根据基线与随访结束代谢健康状态的转变，分为保持代谢健康组(Metabolically healthy, MH)、代谢健康转为代谢不健康组(Metabolically healthy to Metabolically unhealthy, MH-MU)、保持代谢不健康组(Metabolically unhealthy, MU)、代谢不健康转为代谢健康组(Metabolically unhealthy to Metabolically healthy, MU-MH)4组。

1.3 统计学方法

采用SPSS26.0、R4.2.2软件对数据进行统计学分析。满足正态分布的计量资料采用(±s)表示，非正态分布资料用M(P25，P75)表示。多组间比较用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。不符合正态分布的资料采用非参数Kruskal-Wallis检验。应用多因素Logistic回归分析不同代谢状态与心血管疾病风险的关联。应用限制性立方样条，探讨BMI为连续变量与心血管疾病风险的关联。采用交互作用相对超额危险度(RERI)、归因危险度(AP)以及交互作用指数(S)评估BMI3个分组和代谢健康状态转变对心血管疾病的交互作用。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 不同代谢健康状态组基线资料

10232例研究对象平均年龄为(52.43±10.29)岁，男性3890例，女性6342例。代谢状态改变者3360例，占总体的32.84%。MH组为4884例(47.73%)，MH-MU组为1661例(16.23%)，MU组为1988例(19.43%)，MU-MH组为1699例(16.60%)。其中，MU组BMI和腰围均高于其他组。MU组年龄、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖均高于其他组，且两两组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)。MU组男性比例、高密度脂蛋白胆固醇低于其他组(P<0.001)，见表1。

2.2 不同组心血管疾病的发病情况

对研究对象进行纵向分析发现，在随访3年期间新发心血管疾病349例，发生率为3.41%；其中MH、MH-MU、MU和MU-MH4组心血管疾病发生率分别为2.48%、4.21%、5.13%、3.30%。与MH相比，MH-MU、MU组的心血管疾病发病率升高(均P<0.05)。与MH-MU组相比，MU-MH组心血管疾病发病率降低(P<0.05)。

2.3 代谢状态转变与心血管疾病的关联

与MH组相比，MH-MU、MU组心血管疾病发生风险分别OR  =1.73（95%CI:1.28~2.34）和OR=2.13（95%CI:1.63～2.79），在调整性别、年龄、吸烟、 饮酒情况后相关性仍显著，风险分别为OR=1.42（95%CI:1.05~1.93）和OR =1.41（95%CI:1.03～1.92），见表2。

2.4 BMI为连续变量与心血管疾病风险的关联

限制性立方样条分析表明，总人群基线BMI与心血管疾病发生为非线性关联（总P值<0.001；非线性P值=0.023）（图1），在对性别、年龄、吸烟、饮酒情况进行进一步调整后相关性减弱。探讨不同代谢状态转变组与BMI（非肥胖、超重、肥胖三组）的乘积交互作用。总的交互作用χ²=26.025，P=0.001。超重组与保持代谢健康相比，超重与代谢健康转为不健康的交互作用为：X²=9.311，P=0.002，其中OR=1.87（95%CI:1.25~2.78）。超重与保持代谢健康的交互作用为:X²=4.73，P=0.030,其中OR=1.53（95%CI:1.04~2.24）。超重与代谢健康转为不健康没有交互作用。肥胖组与保持代谢健康组相比，肥胖与代谢健康转为不健康的交互作用为：X²=4.039，P=0.044，其中OR=1.62（95%CI:1.01~2.60）。肥胖与保持代谢健康的交互作用为：X²=16.66，P=0.001，其中OR=2.06（95%CI:1.46~2.91）。肥胖与代谢健康转为不健康没有交互作用。使用R语言的“epiR包”计算不同代谢状态转变组与这三组的相加交互作用，得总归因于交互效应比例为3%[(RERI=0.032(95%CI:0.005~0.06）、AP=0.031（95%CI：0.007~0.05）、S=2.157（95%CI：1.194~3.897）]。

总体来说，代谢状态改变者3360例，占总体的32.84%。其中MH-MU人群为1661例(16.23%)、MU-MH人群为1699例(16.60%)。保持代谢健康状态者4884例(47.73%)，而保持代谢不健康状态者1988例(19.43%)。在随访期间，观察到心血管疾病的发生率为3.41%。这与Lin等报告的CVD的发生率为3.4%一致但略低于一项在东北进行的研究，这可能是由于本研究的纳入标准及随访时间与Lin等报告的一致。MU人群心血管疾病发生率最高而MH人群发生率最低，MU-MH组心血管疾病检出率低于MH-MU组(P<0.05)，这与王庭俊等报告的一致。

MH-MU、MU均与心血管疾病相关。韩国的一项研究表明，在体重正常人群中，与MH者相比MU的人群具有更高的全因死亡风险。Gao等在中国嘉道理生物库(CKB)中也得到与本文一致的结果，即MU个体的CVD风险远高于MH个体。其中的原因可能是代谢异常可能导致炎症、胰岛素抵抗和氧化应激水平更高，而这些病理生理学变化都是引起心血管疾病的主要因素。本研究限制性立方样条分析表明，总人群BMI与心血管疾病发生为非线性关联。一项以BMI作为分类变量的研究表明，BMI与CVD死亡无关。而对于这一观点在不同的研究中存在不同的结果，因此本文通过探讨代谢健康状态的转变及其与BMI的交互作用，结果表明代谢健康转变为代谢不健康状态均可增加心血管疾病的风险，且代谢健康状态转变与体重指数的交互作用可能增加心血管疾病的风险。另一项上海的研究将BMI作为连续变量报告了与本文一致的结果即BMI与CVD特异性死亡率之间的非线性关系。因此对人群根据BMI分组进行分层分析，发现随着BMI的增加保持代谢不健康人群心血管疾病风险增加。既往研究也报道了身体质量指数升高与冠心病风险升高相关，这也进一步证实了本研究结果。超重人群代谢健康转为不健康，且随着BMI的增加，心血管疾病风险增加。以往关于代谢健康状态和体质指数与心血管疾病关联的研究主要关注在基线时代谢健康状态与心血管疾病的关联，关于代谢健康状态与肥胖联合对心血管疾病的影响在基线调查研究和纵向随访调查研究中存在不同的结果，而本研究目的是研究代谢健康状态随时间的转变对心血管疾病的影响。Wu等在一项22153人的研究中发现，随着时间的推移，超重人群MH-MU者心血管疾病及其进展的风险增加。Eckel等的研究中也提到，随着时间的推移，84%超重且代谢健康的女性转变为不健康，这与CVD风险增加有关。本研究为前瞻性队列设计、样本量较大、以及在随访中考虑了代谢状态的转变，因此，对心血管疾病风险估计的准确性可能会有所提高。但本研究也存在一定的局限性:3年的随访时间可能对代谢健康转变和心血管疾病的发生率还不够全面，因此需要更长时间的随访来解决以上问题。

综上所述，保持代谢不健康或代谢健康转变为代谢不健康状态均可增加心血管疾病的风险。同时保持代谢不健康或代谢健康转为代谢不健康状态与超重、肥胖交互作用能够增加心血管疾病的风险。这些发现提示为了降低CVD的风险，个体需保持代谢健康状态，防止代谢健康状态转变同时控制体重，减轻两者的交互作用。

参考文献：略

作者：迪丽胡玛尔·艾力 罗涛 阿娜尔·高少 巴合古·依明尼亚孜 李媛媛 戴江红

单位：新疆医科大学公共卫生学院

来源：新疆医科大学学报 第47卷第5期