据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》报道，心血管疾病占中国居民疾病死亡构成的40%以上，是中国居民死亡首因，且其发病率与死亡率仍处于上升阶段。冠心病是一种与生活方式有关的疾病，欧洲心脏病学会冠心病二级预防指南建议对冠心病患者维持常规体育活动，以达到最大的疾病预防效果。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary inter-vention，PCI）是冠心病患者血运重建的有效手段，而术后适宜的干预对改善长期预后至关重要。运动干预有助于改善血管内皮功能、优化心肌重构，降低心血管病患者再住院率。但我国对冠心病患者运动干预的重视不足，只有40%的冠心病患者在出院1年后维持常规运动锻炼。既往研究认为，心脏康复运动训练效果依赖于合适的运动强度。国外研究证实，心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一种全面评估人体多系统功能的无创技术，基于CPET的运动方案对于心血管疾病患者心脏功能恢复有积极作用，但关于CPET对PCI手术患者心脏自主神经功能影响的研究较少，还需更多临床证据的支持。心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）、连续心率减速力（heart rate deceleration runs，DRs）、心率变异性（heart rate variability，HRV）是评价心脏自主神经功能的主要指标，已有研究证实，DC、DRs、HRV与心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病病情及预后存在相关。本研究借助CPET为冠心病PCI患者制定个体化运动方案，观察其对冠心病PCI患者心脏自主神经功能与生活质量的影响。

1.1一般资料

本研究为前瞻性双盲研究。选取2019年8月至2022年8月收治的106例冠心病PCI术后患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各53例。观察组男34例，女19例；年龄52～73岁，平均（62.17±5.23）岁；病程0.4～5年，平均（2.13±0.57）年；体质量指数19.85～25.64kg/m2，平均（24.62±2.24）kg/m2；美国纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级21例，Ⅲ级20例；有吸烟史36例；合并症：高血压27例，糖尿病23例，高脂血症28例；植入支架1～5个，平均（3.25±0.53）个；PCI术后7～14d，平均（11.37±1.42）d。对照组男36例，女17例；年龄54～72岁，平均（60.54±5.90）岁；病程0.5～5年，平均（2.41±0.96）年；体质量指数19.34～26.18kg/m2，平均（24.77±1.97）kg/m2；NYHA心功能分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级19例，Ⅲ级21例；

有吸烟史33例；合并症：高血压29例，糖尿病21例，高脂血症26例；植入支架1～5个，平均（3.13±0.37）个；PCI术后7～14d，平均（11.53±1.25）d。两组的一般资料无显著差异（P＞0.05）。本研究已获医院伦理委员会批准；患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：符合冠心病诊断标准；NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级；发病12h内接受PCI治疗；意识清楚，经治疗后病情稳定，具有正常交流能力；日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评分＞40分；既往无运动习惯（运动频率：每次不足15min、每周不足2次）。

排除标准：左心室射血分数（left ventricular ejec-tion fractions，LVEF）＜40%；认知功能障碍；伴有运动障碍；患有影响运动的骨关节病；合并严重心律失常、重度肺动脉高压等；合并肝肾功能不全、恶性肿瘤。

1.2 方法

两组均按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》行PCI。对照组术后1d开始给予标准化药物治疗，口服阿司匹林肠溶片，100mg/次，1次/d；口服硫酸氢氯吡格雷片（厂家：ActavisLtd；注册证号：H20140965），75mg/次，1次/d。同时加强健康教育，指导患者合理膳食、均衡营养、改变不良生活习惯，根据个人恢复状况适当进行锻炼，减轻心理压力，改善睡眠质量。

观察组术后2周开始在对照组基础上实施基于CPET的康复运动。

（1）CPET测试无氧阈值：患者安静休息3min，按照60r/min的速度在医疗级别精准功率自行车上进行无负荷热身3min，再根据自身具体情况在10～30W/min范围内选择适宜递增功率，在5～10min内达到症状限制性极限运动，最后休息5min后结束试验。

（2）基于CPET的心脏康复运动方案。运动强度：△50%功率，即（无氧阈值测定功率－0.75×功率递增速率）/2+（极限运动测定功率－0.75×功率递增速率）/2。运动方式：自行车有氧运动，每次热身5min，再进行恒定功率踏车运动30min，最后以无功率踏车运动（5min）作为放松运动，共计40min。运动频率：1~3次/d，3～5d/周。

两组的干预时间均为8周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 心肺适能指标及运动能力。

分别于干预前、后根据患者CPET试验过程读取、记录峰值公斤摄氧量、无氧阈、峰值氧脉搏、峰值功率、峰值代谢当量。

1.3.2 心脏自主神经功能指标。

两组均于干预前及干预结束后次日上午8∶00～8∶30在本院行24h动态心电图监测。具体方法：受检者取平卧位，全身处于放松状态，采集24h动态心电信号，采用专门软件脱机分析，采集所需的数据，自动运算得出DC、DRs（包括DR2、DR4、DR8）、HRV指标[包括RR间期总体标准差（stan dard diviation of NN intervals，SDNN）、RR间期平均值的标准差（standard diviation average of NN intervals，SDANN）、相邻RR间期差值的均方根（root mean square of the successive normal sinus R-R inter-val difference，RMSSD）、相邻窦性RR间期差值超过50ms心搏百分比（percentage of total heart beats with adjacent NN intervals greater than 50ms，pNN50）]。

1.3.3 生活质量。

干预前、后采用Barthel指数、中国心血管病人生活质量评定问卷（China Cardiovascular Quality of Life Questionnaire，CCQQ）评估两组患者的生活质量。Barthel指数从进食、穿衣、洗澡等10个方面评定患者日常生活活动能力，总分0～100分，得分越高表明自理能力越高，生活质量越好。CCQQ包括体力状况、病情、医疗状况、一般生活功能、社会心理状况和工作状况6个维度，总分范围0～154分，得分越高，表示生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组患者干预前、后的心肺适能指标比较

干预后，观察组的峰值公斤摄氧量、无氧阈、峰值氧脉搏均高于干预前及对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组患者干预前、后的运动能力比较

干预后，观察组的峰值功率、峰值代谢当量均高于干预前及对照组（P＜0.05，表2）。

2.3 两组患者干预前、后的自主神经功能比较

干预后，观察组的DC、DR4、DR8、SDNN、SDANN、RMSSD均高于干预前及对照组（P＜0.05，表3、4）。

2.4 两组患者干预前、后的生活质量比较

干预后，观察组的Barthel指数、CCQQ评分高于干预前及对照组（P＜0.05，表5）。

大量循证医学证据表明，康复运动可使冠心病患者获益。近年来，国内越来越重视心脏康复运动干预。中国《冠心病康复与二级预防中国专家共识》明确提出，康复运动是冠心病康复措施的重要内容，而其中运动强度适宜与否是影响干预效果与安全性的一项最关键因素。但在临床实际治疗中，往往对冠心病PCI手术后的规范化运动干预重视不足。目前已有研究探讨了CPET运动干预对PCI术后康复的影响，但客观评价其对患者心脏自主神经功能影响的研究较少。基于此，本研究采用24h动态心电图监测患者自主神经功能，探讨基于CPET康复运动的作用。

在国外CPET已广泛应用于心肺适能的测评，通过峰值公斤摄氧量、无氧阈等指标能准确反映患者有氧代谢功能、心肺功能以及病情严重程度。已有研究表明，心肺适能指标即使为小幅增加（1~2METs），但对于减少不良心血管事件风险仍具有明显积极作用，可提高患者生存率大约10%~30%。心肺适能是预测心血管死亡率和全因死亡风险的独立指标。峰值功率与代谢当量是评价运动能力与疾病预后的重要指标之一。国外临床研究显示，运动可改善冠心病患者的峰值功率，峰值功率每提高1MET，生存率可提高12%。因此本研究选择心肺适能及运动能力、生活质量等作为监测指标，评估基于CPET康复运动的应用效果。本研究结果显示，干预后，观察组的心肺适能、运动能力、生活质量指标优于对照组（P＜0.05），提示基于CPET的康复运动可改善冠心病PCI患者的心肺功能、有氧运动能力及生活质量。分析其原因在于，CPET能够精确且全面评价冠心病患者的心肺功能，从而指导其采取合适的运动量。在PCI术后早期，适宜的运动量既有利于患者坚持锻炼，改善心肌功能及生活质量，又能够避免过度运动使心肌耗氧量急剧增加，对心肌造成损害。张振英等采用CPET对慢性心衰患者进行评估，并制定精准运动康复处方，经干预12周后，患者心肺功能与运动耐力得到明显提高，与本研究结果一致。

心脏生理功能由自主神经系统的交感神经与迷走神经共同调节。自主神经调节功能受损可降低对心脏的保护作用，加重冠心病患者心脏变时性功能不全，导致运动后峰值心率下降延缓等问题。DC、DRs、HRV是反映自主神经功能的主要指标。DC、DRs降低表明交感神经与迷走神经的调节失衡，交感神经过度兴奋，迷走神经则受到过度抑制。研究发现，冠心病患者普遍存在DC、DRs值降低，其对心律失常、猝死具有预测价值。HRV可用于评估心肌缺血等慢性疾病导致的自主神经功能损害状况，各项HRV指标中，SDNN、SDANN能够反映自主神经系统的总体调控功能，RMSSD、pNN50主要评估心脏迷走神经的状况。因此，本研究选择DC、DRs、HRV指标评估患者干预前、后的心脏自主神经功能状况。本研究结果显示，干预后，观察组的DC、DR4、DR8、SDNN、SDANN、RMSSD均高于干预前及对照组（P＜0.05），提示基于CPET的康复运动能够显著降低心血管病患者交感神经兴奋水平，改善迷走神经张力，有助于更好地维持心脏自主神经功能平衡。分析原因，冠心病患者存在持续性的心肌缺血，一方面可引起交感神经过度兴奋，心率加快，心肌负担增加，导致心肌收缩力降低；另一方面可导致迷走神经调节功能减弱。基于CPET的康复运动能够促使心肌获得适宜锻炼，改善患者心肌缺血缺氧状况，这对于防止交感神经过度兴奋、解除对于迷走神经功能的过度抑制有积极作用，从而可改善心脏自主神经功能。

综上所述，基于CPET的康复运动能够明显增强冠心病PCI术后患者的心肺功能与运动能力，改善心脏自主神经功能，提高生活质量，是一种有效且安全的干预措施。但本研究随访时间较短，心脏康复运动干预对远期预后的影响尚有待进一步探讨。

参考文献：略

作者：白鹏飞 赵沱 程涛

单位：长安医院心血管内科

来源：临床医学研究与实践