主动脉瓣狭窄是临床常见且预后极差的心血管病，传统的治疗方法是外科瓣膜置换术，但是由于外科手术需要开胸、气管插管和体外循环，许多高危尤其高龄患者失去了手术机会，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)为这些患者带来了希望。行TAVR术的患者多为高龄、虚弱，伴营养不良、骨质疏松、肌肉减少症，合并多器官疾病，而且术中需要麻醉或深度镇静，因此有必要对这些患者进行积极的康复，但是比起普通心脏康复，TAVR康复具有更大的难度和复杂性。国外少数观察性研究和小样本探索性随机对照研究证实了TAVR康复的安全、可行和有效性。我们借鉴国外文献报道和经验，结合国内患者的特点，进行了TAVR全程康复的摸索，边体会边改进，以期促进患者早期恢复，缩短住院日。

1.1 研究对象 

2018年10月～201 9年4月我院行TAVR并予以实施康复的患者46例，男性20例，女性26例，平均年龄(75．4±8．3)岁，其中2018年10～12月接受术后住院期间康复的患者lo例，2019年144月的36例患者加入了老年综合评估、术前预康复、出院后1个月内居家康复以及方法多样化；单纯主动脉瓣重度狭窄21例，主动脉瓣重度狭窄合并关闭不全24例，主动脉瓣重度关闭不全1例，均为外科手术高危或禁忌(高龄、心功能差、既往胸部手术或放疗史、合并严重慢性阻塞性肺病)；晕厥史5例，心功能分级(NYHA)工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为1例、6例、18例、21例；吸烟8例，合并高血压36例，高脂血症41例，糖尿病17例，冠心病20例，既往心肌梗死4例、PCI 7例、冠状动脉旁路移植术2例、换瓣手术1例、脑卒中19例，外周动脉疾病17例、慢性肾功能不全5例、慢性阻塞性肺部疾病7例、贫血4例，既往胸部手术5例、胸部放疗3例。术中全麻3例，局麻及深度镇静43例；经股动脉人路42例，经颈动脉人路4例，分别置人Venus—A或VitaFlow Ⅱ或Sapien 3瓣膜；同时PCI 5例。术后穿刺部位血管并发症4例、起搏器置人2例。

1.2 康复评估 

术前评估：临床评估包括患者症状、病史、合并疾病、既往史、体质量指数、血压、心率等体格检查，各项化验指标[血红蛋白、血小板、血清白蛋白、肝肾功、血气分析、N末端B型钠尿肽前体(NT—proBNP)等]，术前超声心动图、主动脉CT血管造影(包括主动脉瓣结构、流速及跨瓣压差等)，冠状动脉CT血管成像或造影。老年综合评估包括日常生活能力评定[Barthel指数(BI)]、虚弱评估(采用Fried衰弱量表：体质量变化、疲劳感、握力下降、步速及体能状态，积分≥3分为明显虚弱)，心理评估采用医院焦虑抑郁量表、营养评估采用微型营养评定量表、认知能力评估采用简易智能状态检查量表，还有肌力、柔韧性及平衡功能评估，以上结果见本期于子凯等研究。术后每日评估：从术后当天开始，包括TAVR麻醉及手术方法和过程的评估，患者症状、一日三餐、液体出入量、每日实际活动情况和走路距离、皮肤，各项监测包括心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，各项化验指标，术后超声心动图包括有无瓣周漏、有无心包积液等，管路评估通常包括股动脉或颈动脉穿刺部位、股静脉或锁骨下静脉用于临时起搏器、中心静脉置管、有创动脉监测、尿管，肢体关节活动度、握力等。出院时评估：除以上术后每日评估内容外，对无禁忌的患者行6 min步行试验，或不能承受的患者减为2 rain步行试验替代，记录患者步行距离、代谢当量、步行过程中的心率、血压、血氧饱和度及主观感觉。

1.3 康复方法

1.3.1 术前预康复 

主要核心是患者教育、心理支持、饮食营养指导、呼吸训练、因人而宜的适度肢体和平衡训练，目的是稳定患者紧张情绪。提高患者心肺功能，减少术后感染等并发症，呼吸训练包括吸气和呼气肌训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸、哈式呼吸、呼吸操、简易八段锦调息。

1.3.2 术后康复

从术后即刻开始，原则是尽早拔除管路，尽早活动，序贯康复训练，目的是减少并发症，促进恢复，还可增强患者的自信心。(1)呼吸康复：除以上徒手训练方法外，还使用呼吸训练器、拍背咳痰、气道廓清。(2)认知康复(脑康复)：即麻醉后康复，麻醉或深度镇静之后高龄或既往有脑部病变的患者可能出现认知障碍或原有加重，除给予氧疗和常规药物之外，进行心理抚慰、认知训练、鼓励肢体训练。(3)序贯肢体训练：术后当天，以被动按摩、握拳、踝泵和上下肢轻柔等长收缩为主；术后第1天，床上活动包括握力圈、上下肢抬举、屈伸等主动训练，被动肢体肌肉训练，坐起，术后24h根据患者实际情况下地踏步、床边活动，床上被动踏车是一种非常好的训练方法，可缓解紧张肌肉，促进血液循环，让患者身心放松，并且安全，即使患者已经下地了，也仍然可以继续，根据患者情况调整被动或主动模式以及速度；术后第2天，床旁活动，房问内走动，以及进一步肢体训练；术后第3天，走廊活动，肢体训练，可根据部分患者情况适当增加最小抗重力训练；术后第4天，继续肢体训练和最低强度阻抗训练，准备出院康复指导。注意：不宜过早进行阻抗力量训练，可以开始做一些肢体关节活动和自身抗重力训练，可从肢体远端手足肌肉训练开始，并且一定避免握力测试和训练时憋气。如果有下肢穿刺部位血管并发症，可以健侧训练，患侧踝泵，上肢训练为主，注意训练时所有穿侧部位和管路的管理及保护。临时起搏器或者永久起搏器置入，则注意限制相应身体部位活动，而其他肢体训练为主。每日详细记录训练过程和监测，记录每天活动距离，康复训练完后详细总结分析作为第2天调整训练方案的参考，强度根据每日当天评估和前1天训练反应循序渐进逐渐增加，必要时病情不允许则也可减少训练及降低强度。(4)音乐治疗：唱歌或哼调，提高心肺功能，锻炼呼吸肌，还能提高智能，促使心情愉悦。(5)中药配合治疗：应用中药缓解症状，促进体力恢复。

1.3.3 出院后康复 

全部患者均出院后居家康复，包括步行、体操、呼吸训练、肌肉训练、柔韧训练、危险因素控制。根据出院时6 min步行试验结果进行指导，心率储备法计算和步行距离速度为40％～50％强度，以及运动中血氧饱和度和Borg自我感觉评分，同时还结合心脏大小及心功能等综合制定计划，给予患者运动康复处方，包括步行时长、步行距离、以及注意事项，时间从2～10 min／d开始。

1.3.4 康复过程中监测 

心率、心律、血压、血氧饱和度、自感Borg评分，运动中出现的血压和血氧饱和度降低要特别注意分析，还要特别注意穿刺部位有无渗血和血肿。

1.4 随访 

术后1个月常规门诊随访，包括各项化验指标、超声心动图，2019年1月之后的TAVR患者随访时加人老年综合评估和6 min步行试验。

2.1 术前与术后的基本指标 

患者术前血红蛋白水平为(123.2±19.7)g／L，血清白蛋白为(39.7±3.8)g/L。NT—proBNP为1671(509，4115)rig／L，2019年1～4月36例患者基础握力(21.4±10.1)kg，BI(86.1±11.2)分，明显虚弱者28例(77.8％)。术前主动脉瓣流速(4.6±0.8)m/s、主动脉瓣平均跨瓣压差(55.6±17.6)mm Hg(1mmHg一0.133kPa)，术后主动脉瓣流速(1.9±0.4)m/s、主动脉瓣平均跨瓣压差(8.5±3.4)mmHg。

2.2 住院期间患者康复训练的各项指标

2019年1～4月的36例患者预康复每一次训练前与训练后收缩压、舒张压及训练前心率和训练中最大心率比较，无统计学差异(P>0.05，表1)，其中2例患者在术前评估握力计测试和预康复力量训练时收缩压降低6～8 mmHg。

46例患者TAVR术后康复每一次训练前与训练后舒张压和血氧饱和度比较，无统计学差异(P>0.05)，训练后收缩压和训练中最大心率明显升高(P<0.05，表2)。1例患者在术后下肢花生球阻抗训练中收缩压降低6 mmHg。所有患者训练中无明显不适，自感Borg评分为(12.4±1.5)分，3例训练中有偶发室性期前收缩，无其他康复相关的不良事件发生。通过康复训练，患者自感效果明显，卧床引起的下肢僵硬感消失，肌力恢复较快。出院前握力明显高于术后[(20.7±9.1)kg us(18.9±7.8)kg，P一0.028]。术后无严重感染发生。出院时除1例痛风发作、1例有严重骨科疾病外均可步行，其中25例(54.3％)进行6min步行试验，2例进行2min步行试验，平均步行距离285m。术后平均住院(6.8±4.6)d，其中24例于术后5d内出院。

2.3 出院后1个月居家康复及随访

2019年出院的36例患者中，32例回院完成了1个月随访，4例因血管并发症未行训练，1例因自身关节疾病训练较少，1例因认知障碍而训练强度不够，1例因自我感觉良好自行加大训练强度，其余患者基本按照出院时指导进行居家康复训练。康复训练过程中，患者诉自我感觉较好，除自行加大训练强度的患者数天后感乏力之外，其余患者均未出现明显不适。术后1个月内，1例患者因脑缺血、1例因感冒发热再住院，其余患者无不良事件发生。与出院前比较，术后1个月血红蛋白、血清白蛋白明显升高(P<0.05)，NT—proBNP以及主动脉瓣平均跨瓣压差明显降低(P＜0.05)，随访时26例(81.3％)患者完成了6 min步行试验，明显高于出院时(P＝0.02)，平均6 min步行距离346 m，其中18例较出院时明显增加(P＜0.05)，平均增加了60m，1例认知功能障碍患者出院时6 min步行距离135m，出院后1个月为150m，改善较小。握力较出院时也有所增加，但变化无统计学差异(P>0.05，表3)。

根据我们的摸索和体会，首先TAVR康复是安全的，第二康复可明显促进患者术后恢复，缩短住院13，第三是要采取谨慎、序贯、动态调整的原则。探索过程中不断改进，将老年综合评估和老年康复引入心脏康复，首次将中医导引功法和音乐治疗融人TAVR康复中，并应用6 min步行试验指导术后早期出院居家康复。

Waite等对20例等待行冠状动脉旁路移植术、换瓣手术或TAVR的患者进行术前居家预康复，结果患者的虚弱指数、6 min步行距离和速度明显改善，并且与之后手术住院13缩短显著相关。我们对TAVR患者进行预康复发现，主动脉瓣跨瓣压差大的患者握力测试和力量训练可能导致血压下降，预康复以心理、营养、呼吸训练为主，根据患者综合评估进行轻肢体活动和平衡训练，保证血压、心率基本平稳。国外研究结果显示，术后强化恢复路径、术后康复可降低手术并发症、减少住院13、促进身体恢复，但缺乏早期出院到1个月内的专门训练方法的文献。我们通过摸索和改进，形成了初步的一套序贯早期恢复方法，每次训练都要严密监测多项指标并记录，每13根据前1天康复训练总结和当天评估进行循序渐进调整，形成边评估、边康复、边监测的序贯模式，决定强度既要看患者的症状、心率、血压、心电监测、Borg评分，还要特别关注血氧饱和度和呼吸频率。此外，由于TAVR患者多为高龄或合并疾病复杂。需要全身各系统的综合康复，对每一位患者应给予个体化训练计划，不同功能的患者采取分级训练，每一种序贯训练都要根据每一位患者实际病情、实际训练中的反应进行调整。出院后绝大多数患者不愿意再到康复中心或康复医院住院，均采取居家康复，因此探索有效安全的居家康复符合当前我国国情和文化，我们采用出院时6 min步行试验对患者进行指导，结果显示，6 min步行距离平均增加了60 m，初步证实安全、可行且有效。

下一步我们将继续完善评估体系和优化康复策略，心脏康复与多器官康复相结合，多学科人员包括老年康复、重症康复、泌尿康复、消化康复、营养师、心理师等更深入的参与。本研究的局限性在于单中心小样本探索性分析，需要今后更大样本的多中心观察以及随机对照研究。

参考文献（略）

本文作者：许海燕[1]于子凯[2]齐喜玲[1]袁林[1]张倩[1]赵振燕[1]叶蕴青[1]王墨扬[1]马宁[1]吴永健[1]

作者单位：中国医学科学院阜外医院[1]中国中医科学院西苑医院心血管病中心[2]

来源：中华老年心脑血管病杂志