中国社会已经进入了为全民健康奋斗的“大健康时代”。2016年国家颁布的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题，核心是以人民健康为中心，转变服务模式，坚持预防为主、防治结合，中西医并重，构建整合型医疗卫生服务体系，提高健康服务水平，为此，以诊治疾病为主要任务的临床医学正在转变为以维护健康为主要目标的健康医学。2020年9月22日，习近平总书记在教育文化卫生体育领域专家代表座谈会上明确指出，从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心。

心脏康复正是以疾病为中心的传统医学模式向以患者为中心的生物-心理-社会医学模式的转变，涵盖心血管疾病整个范围，即发病前预防和发病后康复，可实现从心理-生理-社会的综合医疗保健，是心血管疾病整个管理过程中的重要组成部分。

随着社会经济的发展，国民生活方式的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，居民不健康生活方式日益突出，心血管病危险因素对居民健康的影响越来越显著，心血管病发病率仍持续增高。据推算，我国心血管病现患人数3.30亿，其中卒中1300万，冠心病1139万，肺原性心脏病500万，心力衰竭890万，心房颤动487万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。

《中国卫生健康统计年鉴2019》显示，2018年我国心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。2017年统计，中国有254万人死于高收缩压，其中95.7%死于心血管病。根据2015~2025年中国心血管病政策模型预测，与维持现状相比，如果对Ⅰ期和Ⅱ期高血压患者进行治疗，每年将减少80.3万例心血管事件(卒中减少69.0万例，心肌梗死减少11.3万例)。2015~2017年，在中国大陆31个省、自治区、直辖市对75880名≥18岁成人的横断面研究提示，中国成人糖尿病患病率为11.2%(世界卫生组织诊断标准)，糖尿病前期检出率为35.2%。估计目前中国大陆成人糖尿病患病人数达1.298亿。

数学模型估计，在全国范围内对糖尿病前期人群进行生活方式干预非常具有效价比，可减少9.53%的糖尿病累积发病率，平均预期寿命增加0.82岁。

由于不健康饮食、身体活动不足、吸烟等生活方式危险因素的广泛流行，我国患有高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖的绝对人数还在不断攀升，这将进一步推高我国心血管病的发病率和病死率。为此，我们要坚持“大卫生、大健康”理念，把心脏康复延展到心血管疾病预防，做到防治康一体化。在生命早期强调心血管健康和心脏康复，采取以预防高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和吸烟等零级预防为主的策略，把健康理念融入到所有政策，形成有利于健康生活方式的社会环境，促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平。

据统计全球心血管疾病仍然是导致患者致残致死的主要原因，其中冠心病是首要死因。因此初期的心脏康复都是围绕冠心病开始。2009年，Suaya等完成了一项关于60万例老年冠心病患者随访5年的研究，结果显示，行心脏康复治疗患者的5年生存率较未进行心脏康复训练的患者提高21%~34%，并且不论康复次数的多少均可获益，其产生的临床疗效与心血管疾病的二级预防用药(如他汀类调脂治疗及β受体阻滞剂)相当，而医疗花费却远远低于预防用药。此研究更使心脏康复成为冠心病治疗中不可缺少的一环。

随着中国心脏康复工作的发展，心脏康复不仅仅局限于冠心病患者。中国心脏康复与二级预防指南强调，所有心脏病患者都是心脏康复适应证人群，包括急性心肌梗死(AMI)、慢性心力衰竭、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、接受过冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏瓣膜手术、心脏起搏器手术、心脏移植手术的患者和慢性稳定型心绞痛、高血压、高脂血症、糖尿病及其代谢综合征、周围血管病等患者。

近几年我国心脏康复有了较大的进步，中国康复医学会心血管专业委员会先后制定和修订了《中国心肌梗塞康复程序参考方案》、《心脏分级运动试验结果判定标准》、《AMI心脏康复危险分层法》、《冠心病康复与二级预防中国专家共识》、《冠心病患者运动治疗中国专家共识》、《中国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后康复程序》等。针对心力衰竭，编写了《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》和《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》。国家心血管病中心、冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG)后心脏康复专家共识编写委员会在2016年《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》的基础上，2020年制定了我国《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》。针对CABG后心脏康复的术前评估、围术期营养、早期营养支持、重症监护病房(ICU)期间康复、社会心理因素干预、睡眠管理等重要问题提出了明确建议。

另外，2021年欧洲预防心脏病学会和欧洲心律协会联合发布了《心脏电子设备置入患者心脏综合康复共识》，指出了这部分患者心脏康复方案的特殊性和所面临的挑战，并给出了患者重返工作岗位与驾驶的建议。

众所周知，心脏康复的禁忌证包括：不稳定心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的持续心动过速和心动过缓，严重有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病，严重肺动脉高压，静息收缩压>200mmHg或静息舒张压>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。

目前对上述列出的心脏康复禁忌证是否就真的成为禁忌证，有学者提出了质疑，如心功能Ⅳ级的患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，包括低强度肌肉主动运动和被动运动，发现仍然可以临床获益，且具有很好的安全性。肥厚型心肌病有猝死风险，是运动性猝死的原因之一，传统上医师不建议这些患者运动。美国密西根大学医学院的一项研究表明，肥厚型心肌病患者经专业评估指导，从事中等强度有氧运动能明显改善提高有氧运动能力，明显改善生活质量，减少室性早搏，而且安全，不增加不良事件。对有严重左心室流出道梗阻，有明显临床症状的患者，不在此研究之列。随着心脏康复技术和手段的不断进步，对上述心脏康复禁忌证的人群，探索心脏康复将从不可能成为可能。

卒中患者是康复科的主要收治人群，卒中患者常常伴发心脏疾病，尤其是冠心病与卒中有许多相同的危险因素。心脏康复中的有氧运动对各种危险因素具有干预作用，可有效降低血压、血脂和血糖等。此外卒中患者年龄较大本身心肺功能有所下降，且卒中患者早期卧床也易导致心肺功能下降。这些均会直接影响卒中患者训练的耐受度，从而影响患者感觉运动控制能力的提高。因此卒中患者也应进行心脏康复训练。

综上所述，随着科技和社会的进步，心脏康复的适应证不仅适用于目前熟知的心血管疾病，而且既往心脏康复的禁忌证也将成为相对禁忌，甚至推广应用于卒中等非心血管疾病。

国外心脏康复概念的出现可追溯到20世纪初，美国Herrick医师与Mallory医师描述了AMI的临床特征及病理学演变，指出患者应绝对卧床休息至少6周以避免AMI患者在心脏瘢痕期内发生心脏破裂。1952年著名心脏病专家Levine和Lown提倡对AMI患者实施“椅子疗法”。20世纪50年初，Mampuya等提出AMI后早期步行训练是切实可行的。20世纪70年代Wengerd开创了院内心脏康复的先河，首次发表了以运动疗法为主的AMI康复14步疗程(即Ⅰ期心脏康复)。20世纪70年代至80年代，Certo等提出AMI患者出院后可在严密的心电监护下进行心脏康复训练，即院外门诊康复(Ⅱ期康复)。20世纪80年代至90年代，心脏康复逐渐延续到家庭和社区，即Ⅲ康复。直到1995年美国首次将心脏康复作为冠心病二级预防的标准治疗写入指南，心脏康复理念已在全球很多国家推广和普及，部分发达国家形成了一套体制完善、内容全面的心脏康复模式并给予立法和医疗保险上的支持。目前，在美国，心脏康复已经纳入临床医疗质量评估体系，心脏康复的缺失意味着医疗质量评估不合格；在德国，医师如果不推荐患者进行心脏康复，其职业生涯会受到很大影响，医疗保险也强制要求患者进行心脏康复，如果患者没有进行心脏康复，再发心脏事件时保险赔付率必须下降。根据最新的调查研究显示，目前全球约有54.7%的国家已经开展心脏康复，主要集中在高收入国家和中等收入国家。

我国心脏康复事业的发展相对比较滞后，心脏康复的萌芽开始于20世纪60年代，最初主要围绕风湿性心脏病的运动锻炼开展相关工作。真正意义上的心脏康复启动于20世纪80年代，主要研究方向是冠心病的心脏康复。20世纪90年代以运动锻炼为主导的心脏康复模式油然而生。21世纪，以胡大一教授为首的一批专家提出的心脏康复康复过程中要落实心脏康复五大处方：运动处方、营养处方、心理处方、药物处方和戒烟限酒处方，呼吁推进心脏康复/二级预防整合医学模式，由多学科团队参与，分为三期：第一期在住院后12h开始；第二期康复最为关键，康复时间最少6个月；第三期在家庭或者社区进行。近几年来，国家高度重视心脏康复事业的发展，先后多次组织专家撰写康复相关方面的专家共识和指南，2018年制定并颁布了《中国心脏康复与二级预防指南》最新版。

心脏康复是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患者连续治疗中的一个必要组成部分，通过患者教育、健康行为改变和运动训练来改善CVD患者二级预防效果，可以有效降低CVD患者的再入院率、继发事件发生率和病死率。但是，心脏康复中心的心脏康复的参与率和依从性非常低。2007~2011年美国只有16.3%的CVD患者参与了术后心脏康复。相反，居家心脏康复有助于扩大对患者的教育咨询，提高患者参与率和依从性，减少因交通、环境条件、时间造成的障碍，制定个体化的处方。2019年7月，美国心血管和肺康复协会/美国心脏协会/美国心脏病学会(AACVPR/AHA/ACC)发布了居家心脏康复的科学声明，该声明纳入23项(包括美国、英国、中国等)随机对照临床试验进行系统综述，明确了居家心脏康复的安全性和有效性，提出居家心脏康复的核心成分为运动训练、饮食教育、药物管理、烟草管理、心理评估；指出居家心脏康复标准可以参考基于康复中心的心脏康复标准；列出提高心脏康复参与率和依从性的可能策略；分析了影响居家心脏康复成功实施的关键因素；最后提出目前居家心脏康复存在的挑战和未来的研究方向。

我国在心脏康复的模式道路上也进行了不断的探索。丁荣晶等运用三级医院指导下社区主导的家庭自助心脏康复模式对急性冠状动脉综合征患者进行康复治疗，首次提出医院—社区—家庭三级联动的混合式心脏康复模式，有较系统完整的治疗方案、配套工具以及心脏康复团队人员责任分工，结果显示，康复组在3个月后饮食、运动行为和自我管理效能改善，6min步行试验距离增加，生活质量、抑郁和焦虑评分有改善的趋势。徐丹苹提出要探索中西医结合的心脏康复模式的最大临床效能，挖掘八段锦、太极拳、中药在心脏康复中的效用，将中医药巧妙融合到整个心脏康复体系中。随着科技的发展，通过可穿戴设备和互联网，笔者提出了H2H(hospital-to-home)模式，实现从医院到家庭的心脏康复。2021年我国也出版了《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》，本专家共识的发布，目的是为国内施行居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)提供规范流程，阐明HBCR必需的核心组成部分、临床效果、优势和局限性，提供HBCR医疗质量与医疗安全的质控措施，供拟开展HBCR的机构进行参考，以期为患者提供高质量的HBCR服务。并且指出目前开展HBCR主要有两种形式：一是经康复中心过渡后，开展专业人员随访加自我管理的HBCR计划。开始时所有患者均参加每周3次的连续心电监测下的运动和面对面指导，而后进行居家训练，持续提高患者的运动依从性；二是通过提供“心脏康复干预手册”，直接开展HBCR计划并进行随访。康复治疗师每周进行电话或家访指导，督促患者开展居家训练并解决可能遇到的问题。目前，国内开展的HBCR计划多为第一种模式。

随着我国心脏康复事业的蓬勃发展，心脏康复的理念也越发受到重视，并逐渐由门诊心脏康复向HBCR延伸。同时，自2019年底以来，受新型冠状病毒肺炎疫情影响，更加推动了HBCR的系统化和规范化建设。此外，我国CVD防治需求人数众多，随着互联网、物联网、5G及人工智能的飞速发展，有潜力建成全世界最大的HBCR体系。另一方面，HBCR作为新时代的产物，也同样面临着挑战，如何制定行之有效的HBCR模式，让更多的CVD患者受益是目前亟待解决的问题。

综上所述，建立完善的心脏康复体系是有效管理心血管病患者、提高医疗质量和社会满意度、节约社会资源的关键策略之一。我国的心脏康复目前取得了一些成就，但要保持心脏康复的长期有效性，需要社会、医师和患者的共同努力，需要多级联动、多方协同。首先，国家卫生政策的大力支持，完善医保及社区和医院的互相转诊制度，真正做到防止康一体化；其次，要形成一套完整的心脏康复体系，需要医师把关心脏康复的适应证，和社区医务人员、康复师、营养师、心理咨询师等组建多学科心脏康复团队，使医院心脏康复能具体落实到居家心脏康复中；最后，我国心脏康复医学模式应充分结合国情，“西医为体，中医为用”，形成具有中国特色的中西医结合心脏康复模式。

参考文献（略）

作者：曲鹏[1]李桂华[2]

作者单位：辽宁大连医科大学附属二院心内科[1]心脏康复中心[2]

文章来源：中国心血管病研究2022年5月第20卷第5期