肺癌，是我国及全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。胸腔镜肺切除术是早期非小细胞肺癌（non small cell lung cancer, NSCLC）的推荐优选局部治疗方式。而肺切除术后并发症的发生率估计在 5%到 40% 以上，这些并发症也影响患者的长期预后。因此，所有拟行肺切除手术的患者都应该接受全面的术前评估。

症状限制性极限运动的心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing， CPET），作为无创、客观、定量、连续、可重复的临床检测方法，连续动态记录呼吸、循环、代谢及神经等多系统相互配合实现的气体交换，强调运动时外呼吸和细胞呼吸耦联，用整体整合生理学医学新理论体系对 CPET 数据进行深度分析，目前已成为能够一次试验实现整体功能评估的唯一技术手段，是心肺代谢功能评估的金标准，也是评估有氧运动的最佳方法。

CPET 是预测肺切除术及复杂高危麻醉手术风险的金标准。但多数研究中所涉及的 CPET 指标对肺切除术后并发症及死亡率的预测，都是基于肺部较大范围的手术及患者术前心肺功能较差的基础上。有学者认为用简易方式推算出峰值摄氧量（Peak VO2）>15 ml/（min·kg）、一氧化碳弥散量 （DLCO）和FEV1 的预计术后值均大于60％时手术风险低，不需要行 CPET 检查。但是整体整合生理学医学体系认为 CPET 适用于所有人。为此我们对功能状态好的胸腔镜下肺切除手术患者，随访术后并发症，探讨术前 CPET 客观定量指标能否精准预测术后并发症的风险。

1.1 研究对象

本研究选取浙江大学医学院附属金华医院 2019年5月至2019年11月期间，肺CT诊断为“肺占位性病变”，入住胸外科完成 CPET 后行胸腔镜下肺切除手术的患者共448例，根据术后有、无并发症分为两个亚组。所有患者在行CPET前均已签署知情同意书。

排除标准：资料不全者、不能配合完成检查者、入院时已明确患有除肺癌外的其它恶性肿瘤、曾行放化疗者、近3月有脑梗塞、心肌梗死、外科手术史等。相关资料均从住院病历中获得。

1.2 随访及并发症确认

随访患者从术后至出院，记录分析并发症的发生情况。常规术后3~5d出院。一般并发症：胸管持续时间≥ 7d、术后感染、轻度心功能不全、肺不张；严重并发症：肺栓塞、呼吸衰竭、心力衰竭、脑部疾病及死亡。

1.3 CPET 的操作与数据分析

患者检查前不停用任何日常药物。采用某特定品牌心肺运动系统，按照美国加州大学洛杉矶分校（Harbor-UCLA）医学中心标准完成 CPET 及数据处理。坐位完成静态肺功能检查（pulmonary function testing, PFT）后，连续监测心肺代谢指标，在功率自行车上静息3min，以60~65r/min 蹬车速率无负荷热身3min，以10~30W/min 功率递增直至症状限制性的极限运动，继续记录≥ 6 min 的恢复情况。无氧阈（AT）采用V-slope测得。Peak VO2、Peak Work Rate 等均表示为实测值和占预计值的百分数 (％ pred= 实测值 / 预计值×100％ ) 。

1.4 统计学处理

分类数据以百分比表示，计量资料用均数 ± 标准差 ( 最小值 ~ 最大值 )（x±s, min~max）表示，应用SPSS 软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本 t 检验，不符合正态分布的计量资料，组间比较使用 Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较使用卡方检验。危险系数（OR）的计算使用 Wald logistic 回归模型。

2.1 一般情况和PFT指标比较

本研究448例患者中高血压 68（15％）例；糖尿病 45（10％）例。

术后并发症随访时间（4.24±3.37，2~49）d。有并发症患者 30 例，发生共 9 种 43 次并发症；最常见为胸管持续时间延长，共21次；严重并发症10次，其中死亡1次。

无并发症亚组 418 例和并发症亚组 30 例比较，老龄、男性、吸烟、淋巴结转移、术后住院时间、空腹血糖和 Rest SBP 组间均有统计学差异（P<0.05），并发症亚组上述指标较高呈正相关；FVC（%pred）、VC （%pred）和 FEV（%pred）也有统计学差异（ 1 P<0.05），并发症亚组上述指标较低呈负相关。 而 FEV1/FVC（%pred）、体重指数、静息舒张压（Rest DBP）和最大通气量（MVV）两亚组间无统计学差异（P>0.05，表1）。

2.2 CPET 核心指标比较

两亚组间，VE/VCO2@AT、VE/VCO2 Slope 和 PeakSBP 均有统计学差异 （P<0.05），并发症亚组上述指标高呈正相关；Peak VO2 （ml/（min·kg）、%pred）、Peak Work Rate（%pred）、Peak VO2/HR（%pred）、PeakHR和 RER也有统计学差异（P<0.05）， 并发症亚组上述指标低呈负相关。无氧阈摄氧量（VO2@AT，ml/（min·kg）、%pred） 、 峰值分钟通气量（Peak VE, L/min）、无氧阈时氧气通气当量（VE/VO2@AT）、摄氧效率斜率（OUES）、Peak VO2（ml/min）、Peak Work Rate（W/min）、Peak VO2/HR（ml/beat）和峰值舒张压（Peak DBP） 等均无差异（P>0.05，表 2）。

2.3 CPET主要指标的分切值及其OR

以Rest SBP（140 mmHg）和 FEV1（80%pred）分割病人为两亚组，并发症风险OR分别为 4.24 和 3.72（P<0.01）；Peak VO2（80%pred）、Peak SBP（180mmHg）、Peak VO2（20ml/（min·kg））和 VE/VCO2Slope （30）分割所得的 OR 分别为 2.66、2.62、2.43和 2.12 （P<0.05）。其它指标预测并发症风险均无显著统计学差异（P>0.05，表 3）。

3.1 本研究患者心肺代谢功能状态好

并发症亚组年龄偏高，其中男性、吸烟及淋巴结转移占比偏高，此结果与一些学者的研究结果一致；空腹血糖及 Rest SBP 也较高。根据整体整合生理学医学认为血压、血糖的升高是人体代偿反应，背后一定存在以“缺”为核心的需供不平衡和／或体内不同器官组织的局部与整体上不平衡的病理生理，故血压血糖高则术后并发症风险高。以 Rest SBP（140mmHg） 和 Peak SBP（180mmHg） 分割的OR分别为 4.24 和 2.62 也证实了上述观点。且运动中过高血压虽提示心脏仍有代偿功能，但也存在显著相对需供不平衡，所以风险高。

所有患者PFT均值基本正常，但并发症亚组的FEV1（%pred）、FVC（%pred） 和 VC （%pred） 显著偏低，而换算成 FEV1/FVC（%pred）后无差异，说明肺容量的降低对术后并发症有预测价值。虽然 FEV1已逐渐失去了独立于其它参数单独预测部分肺切除手术风险的作用；但我们以 FEV1（80%pred）分切所得的OR为 3.72，说明即使在前人认为肺切除手术低风险的人群中，低 PFT 者依然存在较高术后并发症风险。

本研究的两亚组比较中，受性别、年龄、身高及体质量等影响的 PeakVO2从实测值、体质量校正值到经多因素校正值（%pred）其差异的显著性逐步增大（P值分别为 >0.05、<0.05 和 <0.01），与既往研究结果一致；Peak Work Rate 和 Peak VO2/HR 也是百分预计值差异较大，而实测值无差异。Peak VO2 低于20ml/（min·kg）和 80%pred 并发症风险高，OR为2.43和 2.66；高 VE/VCO2 Slope 则风险高。

我们既往研究功能状态差的心衰患者以 CPET指标优选分切值来精准预测死亡及再入院得到OR高达39（Lowest VE/VCO2，%pred）和56（ 摄氧通气效率峰值平台，OUEP，%pred），本研究死亡患者的 CPET 核心指标与上述研究相近，而 Peak VO2（%pred）已达到心脏移植等待的标准，提示我们对功能状态严重异常的患者，需优选诊治方案、慎选手术。

因此，胸腔镜肺切除手术前行CPET，若发现其指标低于正常及合并有其它能导致并发症风险增加的因素时，临床医生和护士必须引起足够的重视，干预其术前可调控因素，严格控制血压、血糖、血脂，嘱患者戒烟限酒、提高营养及整体功能状态，以更好的应对麻醉手术创伤；同时强调更严密的术中术后操作、监测和护理，以减少并发症发生。鉴于全麻肺叶切除手术创伤大，而且肺部占位肿瘤切除后病理切片结果还可能是恶性癌变，患者的担忧可以想像必然都存在巨大精神心理负担，所以特别强调应该进行充分的心理疏导。

3.2 本研究局限性

入组患者心肺整体功能好，不排除部分操作医生因按传统指南把功能状态差的部分患者当做禁忌症而未行CPET，所以达到 Peak VO2 <10 ml/（min·kg）、VE/VCO2 Slope>35、FEV1<60%等这些高风险指标的病例太少，若用上述指标作为分切点进行计算 OR会导致偏倚而缺乏统计学意义。将来可以扩大研究范围，增加数据，从而增加功能状态差的患者人群。有少数患者按指南因运动中血压达 220 mmHg、RER 达1.15、Peak HR 达85% 预计值等而停止运动，可能未达症状限制的极限运动，也未行 MAX 试验加以验证。比较阜外医院数据分析标准，未能计算通气效率的优选指标 Lowest VE/VCO2和OUEP，未来准备在阜外医院统一质控判读指导下提高CPET 的质量以利于广泛的临床应用。

综上所述，在整体功能状态好的患者中，术前CPET 指标的降低可精准预测麻醉手术后并发症风险增加。高龄、男性、吸烟、高血压、高血糖和淋巴结转移等也提示并发症风险高。术前 CPET 精准预测麻醉手术意外与并发症风险值得进一步深入研究，特别是严格质控、扩大病例数量和更广泛应用于整体功能状态较差患者。

参考文献（略）

本文作者：俞剑昀[1]孙兴国[3]卢琳[2]包丽芳[2]蒋峻[1]

作者单位：浙江大学医学院附属第二医院心内科[1]浙江大学医学院附属金华医院电生理科[2]