部分HF患者在药物治疗和心脏康复后仍存在呼吸困难等症状，此时常伴肺功能下降和呼吸肌功能失调。HF患者气道阻力增加，肺顺应性降低，肺容积下降，支气管痉挛，引起限制性和阻塞性通气功能障碍。HF时心输出量下降，机体供氧不足，无氧代谢增加也会影响肺功能。呼吸肌功能失调是指由多种原因引起的呼吸肌舒缩能力下降，不能产生维持一定的肺泡通气量所需要的胸腔压力，存在呼吸肌肌力减低和(或)舒缩速度下降。HF患者心排血量减少使呼吸肌血流量减少，而膈肌血供减少是吸气压下降的主要原因；同时常合并营养障碍，骨骼肌萎缩，其能量合成与氧化代谢率下降，肌肉纤维易于疲劳，而严重心力衰竭病人呼吸负荷增加，长期呼吸肌做功增加伴神经内分泌系统亢进导致呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳常是难治性心力衰竭诱因之一，使治疗复杂化，增加死亡率。而目前HF患者呼吸肌疲劳问题还未受到应有的重视。

2001年Meyer等进行了为期4年的呼吸肌功能失调与HF临床相关性研究。HF组共244例患者(57例死亡)，对照组为25例。入组标准为稳定型射血分数降低的心力衰竭，NYHAI-Ⅲ级，入组前及研究期间均给予HF标准用药，并排除甲状腺疾病、电解质紊乱等可影响呼吸肌功能的疾病，瓣膜病，呼吸系统疾病，近4周内注射影响肌肉收缩的药物，NYHAⅣ级(因为心力衰竭预后明确)等的患者。检测指标包括吸气肺活量(inspiratory vital capacity，IVC)，第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in1s，FEV1)；呼吸肌功能无创检测指标最大口腔吸气压(maximal inspiratory pressure，PImax)，最大口腔呼气压(maximal expirator ypressure，PEmax)，口腔阻断压(mouth occlusion pressure，P0,1)等。结果显示与对照组相比，HF组PImax降低23%，IVC和FE也减低，PEmax无差异。NYHAⅢ级者较NYHAⅠ和NYHAⅡ级者PImax水平更低。缺血性心肌病、扩张型心肌病等HF亚组间上述指标无显著差异。死亡患者死因均为心源性。死亡组较幸存组峰值摄氧量、运动负荷、IVC、FEV1等均降低，PImax减少22%。根据PImax值绘制的Kaplan-Meier生存曲线显示PImax与死亡率显著相关。以上研究表明呼吸肌功能失调与HF预后相关，HF患者呼吸肌肌力降低。呼吸肌肌力可作为一项新的HF预后独立预测因子，其检测指标PImax可作为HF风险分层新参数。

有氧运动在改善HF患者呼吸肌疲劳方面效果有限，而吸气肌训练(inspiratory muscle training，IMT)恰好能弥补不足。IMT指锻炼以膈肌为主的具有吸气功能的肌肉，以增强肌力和耐力。Winkelmann等最先开展这方面研究，发现IMT联合有氧运动在改善HF患者吸气肌肌力、运动耐力及生活质量方面效果优于单纯有氧运动。2014年Adamopoulos等选取43例慢性心力衰竭患者，随机分为IMT组和有对照组进行12周训练，两组均进行同样的有氧运动训练，同时IMT组要求IMT强度为60%持续最大口腔吸气压(sustainable maximal inspiratory pressure，SPImax)，对照组仅进行10%SPImax。12周后检测运动耐力、肺功、PImax、射血分数、明苏尼达心力衰竭生活质量评分、C反应蛋白、N端前脑钠肽(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP)等。结果显示IMT组在提高PImax和生活质量、改善呼吸困难症状、降低C反应蛋白和NT-proBNP等方面明显优于对照组，故有氧运动联合IMT可使HF患者受益更多。Neto等对近年来HF患者有氧运动训练联合IMT治疗的研究进行了荟萃分析，结果表明联合IMT的运动康复训练比单纯有氧运动的运动训练更能缓解患者呼吸困难症状，提高呼吸肌肌力、心肺运动耐力和生活质量。

Plentz等对2011年7月前IMT对射血分数降低的心力衰竭患者作用的研究进行荟萃分析，纳入7个随机对照试验，182名HF患者。结果表明12周IMT可改善HF患者运动心肺功能，6~8周IMT能改善HF患者吸气肌力量和运动耐力。随后，Palau等对26例射血分数保留的心力衰竭患者进行研究，随机分为14例IMT组和12例对照组，IMT组进行为期12周的IMT。IMT组峰值摄氧量升高，代谢当量和六分钟步行试验距离均增加，明苏尼达心力衰竭生活质量评分较对照组和12周前也显著下降。而心脏彩超和NT-proBNP等标志物结果无显著差异。表明IMT同样可提高射血分数保留的心力衰竭患者的运动能力和生活质量。

IMT除能改善HF患者呼吸肌力量和运动耐力外，还可以改善患者的抑郁情绪，调节植物神经功能紊乱。JACC的一项研究也表明HF患者IMT后，吸气负荷下的四肢血流量可较基线值增加，增加四肢肌肉供氧量，有助于改善运动耐力。Arena等在总结了6篇IMT应用于HF患者的文章后建议，HF患者在心脏康复基础上，可给予IMT作为辅助康复方法。

IMT是肺康复重要内容之一。肺康复方案对HF患者同样有效。Evans等[17]进行的联合干预随机试验包括44例COPD患者和27例HF患者，均给予7周肺康复，另有17例HF患者不进行PR。结果显示与未参与肺康复的HF患者相比，HF肺康复组递增负荷往返步行试验(theincrementalshuttlewalktest，ISWT)和耐力往返步行试验(enduranceshuttlewalktest，ESWT)距离显著增加，并无不良事件发生，HF患者从肺康复中的获益与COPD患者相似。故包括IMT在内的肺康复在心力衰竭患者康复治疗中同样有效。

肺康复和心脏康复并不矛盾，且存在很多共同点。二者均可提高健康相关生活质量，减轻焦虑和抑郁，降低住院率和死亡率，减轻心、肺功能不全症状，增加骨骼肌血流，增加肌肉氧代谢能力，减慢或逆转骨骼肌萎缩，提高自主神经功能和增强内皮功能等。肺康复和心脏康复的内容相似，均包括健康教育、戒烟、营养、心理支持、运动训练等。二者均是非侵入性治疗方法，安全，低成本，且具有高成效。但在具体方法上有所不同，可相互补充。肺康复包括很多改善呼吸功能的技术，如气道廓清技术，呼吸模式重建，IMT和呼气肌训练等，其独有的技术如IMT等对改善HF患者病情有着常规心脏康复治疗不能取代的作用。

肺康复主要适用于慢性呼吸系统疾病，尤其是COPD。而COPD患者存在心血管病风险，系统回顾示COPD患者心血管病风险增加近2.5倍，主要心血管病如缺血性心脏病、心律失常、HF等风险增加2~5倍。故在COPD患者治疗和康复过程中应兼顾心血管病风险。COPD肺康复指南已经开始关注与之相关的心血管疾病。研究显示COPD患者行肺康复后其动脉弹性、心率变异性等心血管病危险因素均有所改善。

呼吸系统和心血管系统在生理上相互依赖，关系密切。目前COPD和HF都作为独立的疾病来诊断、治疗和康复，但证据显示二者常共存。因为COPD和HF存在相似的病理生理改变，如骨骼肌功能减低等。这与活动量减低，系统炎症，氧化应激，营养不良，乏氧，神经内分泌系统调节异常等相关。COPD和HF患者均存在呼吸困难、运动耐力下降等症状，二者有共同的康复需求。故HF患者的康复内容可能更接近COPD患者，而不是心肌梗死等冠心病患者，因为HF和COPD患者症状、需求和康复方法等类似，所以可探索心脏康复和肺康复协同合作。Evans等已证实COPD和HF联合康复可行并有效。一项评估社区联合康复的队列研究也证实COPD和HF患者可成功进行联合康复。故William等提出将心脏康复和肺康复联合起来，这样可达到协同效果，尤其对同时存在COPD和HF的患者。此时心脏康复和肺康复联合可叫做心肺康复(cardiopulmonary rehabilitation)或者是呼吸困难康复(breath lessness rehabilitation)。

人体生命活动的基石是组织细胞氧化代谢。为之供应氧气的心与肺更是密不可分，共同构成心肺单元，是氧气运输的核心部分。心脏病学家Weber指出“心脏病学家和呼吸病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元”。呼吸病学家Wasserman提出“单独给心或肺增加负荷是不可能的，所有的运动均需心脏功能和肺脏功能的协调”，提出了著名的Wasserman齿轮。若肺功能减弱，势必影响齿轮的正常运转，使机体乏氧。故单独提高心脏功能不能完全解决患者的耗氧需求，应建立心肺一体化概念，在HF心脏康复中引入肺康复概念，共同改善HF预后。2016年美国心脏联合会(American Heart Association，AHA)建议将反映心肺功能的综合指标心肺耐力(cardio respiratory fitness，CRF)作为第五生命体征，这背后存在大量证实心肺耐力与心血管病发生、预后及全因死亡率相关的研究证据，心肺一体化概念在现代医学中得到广泛认可。

中国传统医学认为“气为血之帅，血为气之母”，一直秉持天人合一的整体观。古代西方医学哲学也认为人体是一个整体。而系统生理学将人体分割成不同的系统，忽视了系统间的联系，与人体功能为一整体的事实相左。医学应该回归整体观。WHO在《21世纪的挑战》报告中强调：“21世纪的医学，不应继续以疾病为主要研究领域，应当以人的健康为医学主要发展方向”。将心肺功能一体化理论与以病人为核心的临床医疗实践紧密结合，实现医学的“转化”和“整合”，有益于国家慢病预防与管理，是未来医学的发展方向。

参考文献（略）

本文作者：张苗苗，颜语，李雪，刘爽，姚亚男，李名知，陈桂英，田野，吴群红

作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院心内科

来源：中国实用内科杂志

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