冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是冠心病严重血管病变患者完全血运重建的方式之一。目前，我国CABG技术已日趋完善并得到广泛推广，CABG术后患者数量逐年上升。CABG术后是心脏康复的适应证之一，国内外指南及专家共识均指出，CABG后应立即进行心脏康复。受患者本身基础疾病及手术方案的不同（选择的桥血管部位不同），康复处方的制定也有所变化，特别是针对危重病人的康复处方制定更应慎重。本文就一例CABG术后患者的心脏康复方案制定及疗效作出报告，为今后此类患者心脏康复方案制定提供参考。

患者邓xx，男性，68岁，因“反复胸闷、呼吸困难10+年，复发15天”入院。患者10+年来反复出现活动后胸闷、呼吸困难，有紧缩感，以心前区为主，持续时间约3-5分钟，休息及舌下含服硝酸甘油后可缓解，活动、饱食后加重。先后于左主干、左回旋支共植入支架5枚。15天前患者明显诱因感上症复发，休息及舌下含服硝酸甘油后缓解不明显，遂就诊于我院。既往史：8+年“高血压”病史，长期服用“厄贝沙坦片、酒石酸美托洛尔缓释片”控制血压；3+年“慢性支气管炎”病史，3+月“肺占位性病变”病史，现偶有咳嗽、咳痰，量少难以咯出。入院查体：双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量散在湿性啰音，未闻及干啰音。心界向左下扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院查心电图回示：1.窦性心律（HR70次/分）；2.电轴不偏；3.ST-T改变。心肺五联回示：MYO157ng/ml；BNP129pg/ml。冠脉造影回示：左主干：血管粗大，远段粥样斑块浸润，约20-30%狭窄。左前降支：血管粗大，开口后原支架内再闭塞。左回旋支：血管粗大，开口处粥样斑块浸润，约90%狭窄，OM开口处粥样斑块浸润，约95%狭窄，远段血流TIMI3级。右冠状动脉：血管粗大呈优势型，弥漫性粥样斑块浸润，最窄处约30-40%，远段血流TIMI3级。患者多次行PCI术，现存在支架内再闭塞，病变处支架内膜增生严重，故建议患者行CABG术。后患者于外院行CABG术，手术顺利，术后于我院心脏康复中心行系统心脏康复治疗。

运动评估：患者行运动康复前通过心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）评估心肺功能。结果显示：最大功率：87w；最大运动负荷（Metsmax）：5.1；最大摄氧量（VO2max）：17.6ml·min-1·kg-1；最大氧脉博：8.7ml/beat；最大心率：127次/分；无氧阈功率：50w；无氧阈Mets：3.4；无氧阈VO2：12.0ml·min-1·kg-1；无氧阈心率118次/分。患者危险分层为中危人群。

运动康复：（1）呼吸训练：每日进行呼吸训练，包括腹式呼吸、缩唇呼吸训练以及形意吐纳操等方式，以恢复术后患者的呼吸功能。（2）有氧运动：①运动方式：以功率踏车为主；②运动强度：功率踏车的起始功率为无氧阈时功率的50%，逐步增加至无氧阈功率后维持，运动期间心率不超过110次/分；训练过程中自我感知劳累程度分级（Brog分级）为11-13；③运动时间：每次热身运动5min，达无氧阈功率后维持15-20min，总运动时长在25-30min，运动频率为每周3-5次。（3）抗阻运动：上肢抗阻运动强度为30%-40%1RM，下肢抗阻运动强度从30%1RM起始，逐渐增加直至40%-50%1RM。上肢、下肢及躯干肌群交替训练，每次选择8-10组肌群，重复动作12-15次，时间在10-15min，每周2次。（4）中医康复：在护士指导下完成每周3-5次八段锦。

药物、营养及心理处方：①替格瑞洛片、铝镁匹林片双联抗血小板聚集；瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑；琥珀酸美托洛尔片控制心室率；硝酸异山梨酯片扩冠；曲美他嗪片抑制心室重塑。②营养处方：患者运动前微型营养评估（MNA-SF）得分11分，提示营养不良。予低盐低脂饮食，适当增加优质蛋白摄入。③心理处方：患者运动前综合医院抑郁情绪量表得分5分，无抑郁状态，运动前由医师给予患者专业疾病认知宣教，注意患者情绪变化。

患者共完成36次运动康复，自觉胸闷、心慌症状较运动前好转。复查心肺运动评估结果：最大功率：96w；最大运动负荷（Metsmax）：5.9；最大摄氧量（VO2max）：19.6ml·min-1·kg-1；最大氧脉博：8.8ml/beat；最大心率：133次/分；无氧阈功率：67w；无氧阈Mets：4.4；无氧阈VO2：15.4ml·min-1·kg-1；无氧阈心率119次/分。

CABG术后是心脏康复的适应证之一，国内外康复指南均把CABG术后心脏康复作为IA类推荐。CABG术后康复目的是改善患者的症状，提高患者心肺功能，预防术后并发症，较少再住院率及MACE发生率等。

在制定运动处方时，首先应评估运动风险，包括心肺运动试验、6分钟步行试验、肌肉力量评估等，对患者进行危险分层，同时，手术部位、血运重建程度等也决影响了运动处方的制定。对于CABG术后患者，从术后第一天开始即可进行呼吸训练，以帮助改善心肺功能，包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、形意吐纳操等，呼吸训练对于刚做完手术的I期康复患者十分重要。当患者渡过急性期并排除康复禁忌症后，即可开始早期肢体功能恢复训练。CABG为冠状动脉闭塞或重度狭窄时的手术治疗方式，在制定运动处方时，应特别注意桥血管的部位：选择大隐静脉（下肢）作为桥血管时，术后应及时抬高取血管的下肢，通过弹力绷带加压、间歇性气压治疗、弹力袜等方式促进下肢血液循环及淋巴回流，尽早恢复下肢功能。取血管过膝者应避免过早进行屈膝动作。选择乳内动脉及桡动脉作为桥血管时，应避免过早活动上肢，可通过手指屈伸、腕关节屈伸、肘关节屈伸、前臂旋前旋后、肘关节屈伸等方式避免长期指导导致的上至肿胀等。本患者手术以大隐静脉作为桥血管，于我院行康复训练时间为术后三个月，下肢功能已基本恢复，但在进行康复训练时仍应注意避免过度屈伸下肢。

对于CABG患者，有氧训练仍是运动康复的基础，大量研究已证实有氧运动对CABG术后恢复的益处。有氧运动以低/中强度运动为主，从下地步行开始，逐步过渡至床旁踏车，运动时间从5min开始，逐步增加至10-20min，期间RPE控制在11-13之间，心率不超过静息心率增加20次/分。出院后长期于康复中心行系统康复训练，以中强度运动训练为主，运动方式可选择慢走、踏车、游泳、跑步等，运动强度在40%-60%VO2peak，运动时间为20-30min/次，3-5次/周。对心肺功能相对较好的病人，还可进行高强度间歇训练，但应在监测下进行。此外，中医特色康复运动如太极拳、八段锦等也可作为辅助运动方式改善心肺功能、增加肢体柔韧性。抗阻运动是有氧运动的有效补充，CABG术后患者由于取桥血管的部位位于四肢，术后需制动一段时间，肌肉力量训练及抗阻运动可帮助恢复肌肉力量。运动方式可选择哑铃、握力器、脚踝负重训练等。心功能I级（NYHA分级）的患者，运动强度在50%-60%1RM，心功能II-II级的患者，运动强度在40%-50%1RM。运动时间每次15-20min，每周两次。

CABG患者可出现桥血管内粥样硬化斑块形成，因此术后因长期服用心血管二级预防用药及双联抗血小板药物，在此基础上规律的运动训练能够降低心血管事件发生的风险，对患者大有裨益。同时，对于心血管疾病的危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等，也应积极控制管理。规律的有氧运动可以降低血压、改善糖代谢、减轻体重。本例患者既往有高血压病史，通过规律用药及运动，目前血压已得到良控制，鼓励患者坚持长期居家康复，坚持良好生活方式，保持心情舒畅。

针对CABG术后患者的心脏康复，应全面评估患者的心肺功能、四肢肌肉力量、以及心理状态等，根据患者的实际情况制定个性化运动处方，对于I期康复的患者，应尤其注意保护取桥血管的肢体，避免二次伤害。同时，药物、心理、戒烟、睡眠处方多管齐下，以达到缓解症状、提高心肺功能、防止并发症、改善预后的目的。