1.1 一般资料

选择本科2018年9月至2020年9月收治的老年冠心病合并肺动脉高压患者123例作为研究对象，根据干预方式不同分为对照组(n＝61)和观察组(n＝62)，对照组，男35例，女26例；年龄65~78岁，平均(71.44±48.2)岁；病程1~5年，平均(36.2±10.5)年.观察组，男34例，女28例；年龄64~79岁，平均(71.86±47.1)岁；病程1~6年，平均(34.5±11.2)年.两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准

(１)纳入标准：符合冠心病合并PAH诊断标准；WHO心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级；病情经药物治疗后稳定者；患者和家属已签署知情同意书.

(２) 排除标准：严重心律失常或心功能不全患者；患有精神疾病；肢体活动严重受限患者；并发有肝肾功能障碍患者；依从性差，无法完成本研究者.

1.3 方法

对照组患者采用快步行走的运动方式，速度＞70m/min，并及时监测患者心率和基础生命体征，当心率达到靶心率标准时可以缓慢行走，当心率恢复时再次快步行走，每次30min.

观察组在对照组基础上联合CPET制定个性化适度运动处方，具体方法如下：(１)患者进行六分钟步行实验，实验后得出患者六分钟步行距离(６minute walking distance，６MWD).(２)根据患者CPET测试结果的不同制定个性化运动方案.(３)使用精准功率自行车的运动方式，△５０％功率＝(极限运动测定的功率—功率递增速率×0.75)/２＋(无氧阈测定的功率—功率递增速率×0.75)/２，每天30min，训练前应进行５min的热身运动和恢复运动。每周５d。两组均干预８周。

1.4 观察指标与判定方法

(１)血气指标变化。分别于干预前后抽取两组患者动脉血，用某品牌全自动血气分析仪测定动脉血氧分压(PaO_２)和动脉血二氧化碳分压(PaCO_２)。

(２)心肺功能储备.运用某品牌彩色多普勒超声诊断仪测定两组患者干预前后左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、肺动脉收缩压(PASP).根据纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)评价两组患者干预前后心功能分级，Ⅰ级为有心脏病，活动不受限；Ⅱ级为活动轻度受限，休息时无症状；Ⅲ级为一般活动即可引起症状。

(３)运动耐量。根据心肺运动实验测定两组患者干预前后无氧阈(AT)、峰值心率(HRpeak)、峰值摄氧量(VO２peak)、峰值收缩压(SBPpeak)、６MWD、峰值负荷功率(WRpeak)。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，计量资料以(x^-±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(％)]表示，采用χ２检验.P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者血气指标和NYHA比较

干预后，观察组患者PaO_２含量多于对照组，PaCO_２含量低于对照组，心功能Ⅱ级人数高于对照组，心功能Ⅲ级人数低于对照组(P＜0.05)。见表１。

2.2两组患者心肺功能储备水平比较

干预后，两组患者心肺功能储备各项指标与干预前相比均有不同程度改善，观察组患者LVEF水平高于对照组，LVEDD、PASP水平低于对照组(P＜００５)。见表２。

2.3 两组患者运动耐量比较

干预后，两组患者的AT、６MWD、HRpeak、SBPpeak、VO２peak和WRpeak水平均较干预前升高，且观察组高于对照组(P＜００５)。见表３。

冠心病合并PAH死亡率极高，且随着年龄的增长而升高，严重威胁患者的生命安全.除药物治疗外，进行运动康复训练也是提高患者心脏功能恢复的重要措施。快步行走的训练方式可以提高患者的AT和HRpeak水平。由此说明快步行走可以提高患者的运动耐力，改善心肺功能.但患者本身的耐力和对运动的可接受度不同，快步行走未针对患者之间的个体差异做出调整，可能会导致部分自身心脏功能差的患者无法耐受。CPET通过检测患者CO_２和O_２的交换评价患者的循环和呼吸系统在静息状态或持续运动下的功能表现，经测验发现PAH患者的心肺功能与正常人相比较为低下.在此基础上进行的个体化适度运动可以根据患者测试得出的结果值进行针对性调整，可能会对患者的运动耐量和心肺功能恢复具有更明显作用。

本文结果发现，观察组患者LVEF水平高于对照组，LVEDD和PASP低于对照组，心功能Ⅱ患者人数多于对照组，心功能Ⅲ级患者人数少于对照组(P＜0.05)，充分体现了观察组所用方法对改善冠心病合并PAH患者心肺功能储备能力作用更为明显。LVEF的升高说明患者心肌收缩能力和侧支循环功能得到有效改善，PASP反映了患者左心室充盈压力的大小，LVEDD降低提示患者左心室舒张下降.PAH主要为肺小动脉病变导致肺血管阻力进行性升高，最常表现为心室负荷增加，进而发生心力衰竭或死亡.而个体化适度运动以精准功率自行车的形式抑制患者肺动脉血管的重塑，减小心室舒张末期的压力，降低LVEDD范围，从而改善血液循环能力，减少PASP，增强LVEF水平。我国PAH患者最常见的发病原因为先天性心脏病，由于患者心脏损伤导致心脏的舒张和收缩功能产生障碍，从而引起肺动脉压升高。△５０％功率按照VO_２peak划分强度可以提高患者自身对儿茶酚胺和其他神经物质的敏感性，进而降低心脏负荷量，促进心脏功能的恢复，增强患者心肺功能储备。

本文结果发现，干预后两组患者HRpeak、AT、SBPpeak、VO_２peak、６MWD和WRpeak水平较干预前升高(P＜0.05)，考虑两组患者的训练方式对提高患者的运动耐量均有影响，而观察组患者上述指标水平均高于对照组(P＜0.05)，由此说明，CPET指导的个性化适度运动对提高患者的运动耐量效果更为明显.VO_２peak反映了患者最大功能的有氧代谢水平，AT反映了患者的运动耐量，HRpeak表示心率最大值。快步行走通过刺激患者调整高速度时的忍受力和心率控制水平提高患者的运动耐量，对VO_２peak和HRpeak水平有一定改善，但对于心功能较差患者可能会有一定程度损伤。个性化适度运动以运动方式改善患者肌肉纤维结构，扩大Ⅰ型纤维的面积，进而提高患者体内细胞氧化酶的活性，进一步提升有氧阈值，使VO２peak水平上升，增强患者的运动耐力，进而增加６MWD；以患者△５０％功率为训练强度，其强度值位于患者本身AT水平之上，在训练过程中增加了患者HRpeak指数；可以在保障患者自身运动安全的情况下提高患者机体可忍受程度，提高可接受的WRpeak水平，进而提高患者整体的运动耐量。当患者运动耐量得到提高时，其呼吸水平和呼吸流畅度也会提高，进而增加PaO_２含量，减低PaCO_２水平.由此看出，在CPET指导下进行个体化适度运动训练可以改善患者的心肌功能，进而提高心肺功能储备和运动耐量.此结果与朱世立等研究结果一致。

综上所述，对冠心病合并PAH患者实施CPET指导的个性化适度运动可以有效改善患者的心肺功能储备，提高运动耐力，促进心脏功能恢复，进而提高可运动能力，改善预后和生存质量。但冠心病合并PAH患者存在个体差异性，面对同一训练方案可能有不同反应，由于患者病情较为复杂，需要观察时间较长，本文选择研究样本量较少，随访时间较短，不能完全显露个体差异，对患者训练后情况掌握不足，因此，还需进行更深层次的研究。

参考文献（略）

本文作者：郭欣欣，吴洁，吴冰洁

作者单位：河南省人民医院老年医学科，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院

来源： 青岛医药卫生2022年第54卷第1期