1.1 一般资料

患者，男性，47岁，于2021年5月14日因间断性左胸部疼痛10余日就诊于泰达国际心血管病医院，入院行冠脉造影示三支病变+左主干病变，心脏彩超示二尖瓣钙化并近中量反流，于2021年5月26日行冠脉搭桥术（搭桥4根），同时术中探查二尖瓣，尝试修复治疗不成功，切除二尖瓣前叶，保留部分后瓣叶及瓣下腱索，完成二尖瓣机械瓣置换术，术后顺利拔管无术后并发症，给予围手术期床旁排痰、肢体、步行等康复训练。为进一步行心脏康复于2021年6月4日入北大医疗海洋石油医院心脏康复中心治疗。入院查体：P78次/分，BP129/63mmHg，神清语利，胸部及双下肢伤口愈合良好；两肺呼吸音清，未及干湿啰音；心前区无隆起，心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，双足背动脉搏动较弱。既往高血压病史5年，血压控制尚可；高脂血症病史多年。无糖尿病、脑梗塞病史。否认家族遗传病史。投稿前已征得患者同意。

1.2 检查 

1.2.1 化验

2021年6月4日：甘油三酯（TG）1.93mmol/L，总胆固醇(TC) 4.90mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.57mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.45mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）：21.80s，国际标准化比值（INR）1.89。血常规、肝肾功能、电解质、血糖等未见异常。

1.2.2 影像学检查

1.2.2.1 超声

心脏彩超术前（2021年5月14日）：各房、室不大，室间隔及左室游离壁厚度尚可，未见明确节段性运动减低。左室射血分数（LVEF）71%。二尖瓣瓣环内径约30mmX31mm，二尖瓣前叶回声增强、增厚，开放尚可，闭合时可见中量返流信号。余各瓣膜回声及活动未见异常。心脏彩超术后（2021年5月31日）：左室射血分数（LVEF）67%，二尖瓣为人工瓣置换术后，人工瓣功能未见异常，左房增大。双下肢血管超声（2021.6.4）：双侧下肢动脉弹性降低，血流通畅，双侧下肢深静脉未见明显血栓影像。

1.2.2.2 动态心电图（2021年5月31日）

窦性心律，房性早搏，室性早搏，偶呈间位型，偶呈三联律。持续ST段改变。

1.2.2.3 冠状动脉造影结果（2021年5月18日）

左主干（LM）:末端70%狭窄。远端血流TIMI3级。左前降支（LAD)：近中段性80%狭窄。远端血流TIMI3级。左回旋支（LCX）：中远段闭塞病变。远端血流TIMI0级。右冠脉（RCA）：中远段闭塞病变。远端血流TIMI0级。SYNTAX评分：32分，建议冠脉搭桥手术治疗。

1.3 诊断与鉴别诊断

1．冠心病冠状动脉旁路移植术后心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2.二尖瓣置换术后3.心肺耐力低下4.高血压病2级(很高危)5.高脂血症6.右侧颈总动脉颈内动脉狭窄。该患者诊断明确。

1.4 治疗

根据《中国心脏康复与二级预防指南》（2018版），冠脉搭桥术后和瓣膜置换术后患者接受综合心脏康复管理，可显著改善生活质量和心血管预后，因此对该患者提供心脏康复综合治疗。具体方案如下：系统心脏康复评估后提供个体化心脏康复处方，评估包括临床一般情况评估，危险因素、药物、运动、营养、戒烟、心理等，个体化心脏康复处方包括：药物处方、营养处方、运动处方、心理处方、戒烟处方等。本康复治疗方法已通过医院伦理委员会审查。伦理委员会批准号：临床项目审批件（2018）伦审第（2）号。

1.4.1 评估

一般情况评估：患者中年男性，47岁；高脂饮食，无运动习惯，身体活动情况分级低级；无家族史、糖尿病史及骨骼肌肉系统异常。心血管病危险因素：①体重指数25.3kg/m2，超重；②腰围93cm，腰臀比为0.96；③高血压5年未规律治疗；④高脂血症5年未规律治疗。

1.4.1.1 药物评估

术后同质化管理，抗血小板聚集、抗凝、降脂、β受体阻滞剂、扩冠、降压治疗。

1.4.1.2 营养评估

采用心脏健康餐盘与脂肪餐评估量表进行评估，结果：饮食习惯不健康。

1.4.1.3 运动能力评估

体适能及心肺耐力低下。见表1、表2

1.4.1.4 心理评估

轻度抑郁及焦虑，睡眠障碍。见表3

1.4.1.5 尼古丁依赖评估

无吸烟史。

1.4.2 干预措施

1.4.2.1 药物处方

依据中国心脏康复与二级预防指南（2018版），结合患者病情，给予阿司匹林100mg qd、华法林3mg qd（根据凝血功能调整药物剂量）、阿托伐他汀钙20mg qn、酒石酸美托洛尔缓释片25mg bid、单硝酸异山梨酯20mg bid、苯磺酸左氨氯地平片2.5mg qd。患者血脂、血压及凝血功能均达标。密切关注药物对患者心率、血压、血脂以及凝血功能和肝功能的影响，动态调整用药剂量，保证用药安全性及有效性，提升用药依从性。

1.4.2.2 营养处方

依据中国2014版《心血管疾病营养处方专家共识》，根据病情结合用药情况、饮食习惯、运动量等，制定营养处方，按每天20-25 kcal/kg理想体重计算每日摄入量最高不超过1725kcal，膳食中降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，即减少肉类食品、油炸油煎食品和糕点摄入；减少膳食钠的摄入量，清淡饮食，增加蔬菜和水果摄入量。此外，应保持相对固定、均衡的饮食习惯，不要随意改变饮食结构，避免大量摄入对华法林影响大的食物（维生素K含量较高的食物），但也不要偏食或禁食某种食物。

1.4.2.3 运动处方

依据《2020冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》，患者运动危险分层为高危，给予Ⅰ期住院、Ⅱ期门诊、Ⅲ期居家康复，依据各期评估结果，运动处方如下：I期运动处方：此期以有氧运动为主，辅以呼吸训练、下肢为主的抗阻及肩关节活动度训练。有氧运动以步行为主；运动强度依据6分钟步行测试结果设定靶心率为85-90bpm，主观疲劳感RPE控制在11-13分；运动时间20-40min/次；运动频率1-2次/天。运动中实时监测心电、血压、血氧等指标，密切关注患者自身症状与疲劳感，避免任何增加胸骨负荷的训练，肩颈部以手法放松为主，注意保护伤口，下肢抗阻仅为抗自身重力训练，单次训练时间不宜过长，避免患者疲劳，注意观察有无肌肉疼痛及全身出血情况。

Ⅱ期运动处方：依据临床、药物、营养、心理等评估基础上，完成体适能及心肺功能再评估（评估结果详见表1、表2、表3），调整运动处方。根据心肺运动试验以无氧阈强度进行有氧训练，辅以吸气肌肌力训练、抗阻训练（包括上肢、下肢及躯干）、柔韧平衡等训练。有氧训练采用功率恒定自行车；运动靶心率为86-94bpm，主观疲劳感RPE控制在11-13分；运动时间30-40min/次，运动频率为1次/天，3-5次/周。训练中佩戴监护设备，训练前必须有5-10min的热身或拉伸运动，抗阻多采用低强度弹力带，循序渐进，酌情调整，同一部位至少间隔一天训练。运动过程中避免憋气。

Ⅲ期运动处方：根据心脏康复综合评估结果（详见表1、表2、表3）提示该患者仍为中高危患者，居家康复佩戴远程监护设备，保障患者运动过程中心电、血压、心率、血氧饱和度等数据实时上传。运动内容主要包括有氧、抗阻、柔韧、平衡等训练。有氧训练采用跑步机；运动靶心率为94-104bpm，主观疲劳感RPE12-15分，运动时间为30-60min/次；运动频率为1次/天，5-7次/周。根据患者监护数据进行线上指导，患者每4-6周来院进行评估，根据评估结果调整运动处方。

1.4.2.4 心理睡眠干预

个体访谈及集体辅导结合正念训练，改善情绪睡眠。

1.4.2.5 健康宣教

包括戒烟（无吸烟习惯，避免吸入二手烟）、饮食、运动、睡眠等习惯调整。

1.4.2.6 合并症、并发症的管理

保持伤口清洁干燥，按时换药，选择合适加压穿戴预防血栓形成。

1.5 治疗结果、随访及转归

1.5.1 化验（2021年12月3日）

TG 0.98mmol/L，HDL-C 1.02mmol/L，LDL-C 1.73mmol/L，TC 3.2mmol/L；凝血功能（2021年10月15日）PT：17.40s，INR1.92。TG 、LDL-C、TCHO均较之前降低，HDL-C较之前升高，INR控制达标。

1.5.2 心脏超声（2021年10月15日）

左室射血分数（LVEF）71%，二尖瓣置换术后，左房稍增大，左室舒张功能减低，治疗后左室射血分数提高。

1.5.3 冠脉CT（2021年12月3日）

冠状动脉搭桥术+二尖瓣置换术后，主动脉-对角支、主动脉-后降支-左室后支桥血管通畅，左乳内动脉-前降支桥血管及吻合口通畅，以远前降支管腔观察受限，左室壁厚度正常，心肌密度均匀。

1.5.4 体适能及心肺功能

治疗后体适能及心肺功能明显改善。见表1、表2

1.5.5 心理及睡眠

治疗后焦虑、抑郁缓解，睡眠改善。见表3

患者高血压、高脂血症史5年未规律治疗，因冠脉多支病变、二尖瓣中度反流同时行冠状动脉旁路移植术联合瓣膜置换术，术后第一天予围手术期康复，术后第8天入我院给予Ⅰ期住院康复、Ⅱ期门诊、Ⅲ期居家各期综合心脏康复治疗，且于术后20天即较早行心肺运动测试，为运动处方制定提供精准依据，保障训练安全有效，经6个月院内与居家持续规范心脏康复治疗，患者峰值摄氧量( VO₂ peak)提高35.8% 、峰值代谢当量（METs）提高35.7%、无氧阈（AT）提高28.5%、峰值氧脉搏( O₂ /HR)提高23.7%，二氧化碳通气斜率( VE /VCO₂ )下降23.0%，患者有氧代谢能力、心肺储备功能、冠脉血管循环能力、运动耐量等均得到明显改善。各期治疗中无不良事件发生。

心脏瓣膜术后或冠状动脉旁路移植术心脏康复为IA类推荐，即可开展全面康复。心脏外科术后病情稳定即可开始院内Ⅰ期康复，其中围手术期以咳嗽训练和肢体运动为主的运动康复，减少肺感染等并发症等，为Ⅰ期康复的准备。Ⅰ期康复旨在改善患者术后血流动力学，增加左室射血功能，提高心肺耐力、减少术后并发症，此期运动仍须在心电和血压监护下进行，对可进行200m以上步行负荷者，Ⅰ期出院前建议完成心肺运动负荷试验，精准评价运动能力，指导运动处方。Ⅱ期门诊康复含二级药物预防、运动、营养、心理、睡眠、生活方式管理等内容，此期据患者危险分层给予相应监护形式，心脏康复有助提高桥血管通畅率，降低再住院率和相关医疗费用，提高患者运动能力和生活质量；Ⅲ期康复是Ⅱ期延续，其运动可通过远程居家监护系统监测训练中的心电、血压、血氧饱和度等，确保安全规范实施运动训练，定期复诊、积极随访，及时更新运动处方。

因此，心脏外科术后给予围手术期、术后早期（住院康复期）、门诊、居家的全周期综合心脏康复管理，并较早进行心肺运动测试可帮助精准制定运动处方，制定个体化康复计划，在医院监护下（住院与门诊）的运动与远程监护下的居家运动可较好保障各期康复运动实施的规范性与安全性，有效提高心脏术后心肺耐力，生活质量提高，更好地回归家庭及社会，患者获益显著。值得临床推广。

参考文献（略）

来源：刘新新, 赵英, 王原原, 等.  冠状动脉旁路移植联合瓣膜置换术后心脏康复一例 [J/CD] . 中国临床案例成果数据库, 2022, 04(1) : E00689-E00689. DOI: 10.3760/cma.j.cmcr.2022.e00689