编辑前言:新冠疫情期间,为了指导肺功能检查相关医务人员做好COVID-19的防控工作,有效阻断医院内传播,更好地保障肺功能检查受试者与操作人员的生命安全与身体健康,中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作委员会和中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组肺功能专业组组织专家制订了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间开展肺功能检查的专家共识》。现分享如下,供各大医院和同仁学习和参考。
自2019年12月,我国湖北省武汉市暴发了新型冠状病毒肺炎(COVID-19),疫情迅速蔓延至我国各省市及境外20多个国家,防疫情势十分严峻,该病作为急性呼吸道传染病已纳入法定的乙类传染病,按甲类传染病管理。
新型冠状病毒的主要传播途径是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中也存在经气溶胶传播的可能,人群普遍易感。新型冠状病毒传染性强,密切接触者之间可发生人与人之间的传播;但其临床特征及致病机制尚未完全明确,部分患者的临床症状很不典型,疾病早期识别困难。疫情初期,因对该病的误诊、漏诊,发生了大量医院内感染,甚至造成医务人员死亡。为了减少疫情蔓延,必须实施有效的预防与控制措施。
肺功能检查是呼吸系统疾病诊断与治疗评估的重要手段,也是胸腹部外科手术围手术期风险评估的重要内容之一,在临床诊治中应用广泛。在肺功能检查过程中,操作人员须与受试者近距离接触,指导受试者反复进行用力呼吸动作,且常常引起受试者发生咳嗽和咯痰。受试者用力呼气或咳嗽、咯痰时,可产生大量呼吸道飞沫,形成高浓度气溶胶,可污染检查环境、仪器和周围物品,甚至喷射或飞溅至操作人员的角膜、皮肤或衣物等。受试者用力吸气时,则可能吸入肺功能设备内部呼吸回路或空气中悬浮的气溶胶。肺功能检查可增加医务人员和受检者发生COVID-19飞沫传播与接触传播的风险。
为了指导肺功能检查相关医务人员做好COVID-19的防控工作,有效阻断医院内传播,更好地保障肺功能检查受试者与操作人员的生命安全与身体健康,中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作委员会和中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组肺功能专业组组织专家制订了本专家共识。在COVID-19疫情流行期间,肺功能室的防控要求与注意事项如下。
一、医务人员管理
1.所有肺功能检查医务人员应当经过严格培训,掌握COVID-19的流行病学特点与临床特征,按照诊疗规范进行患者筛查,对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。
2.所有肺功能检查医务人员应当经过严格的防护培训,掌握COVID-19的防控知识、方法与技能,尤其是掌握医务人员按照暴露程度和方式进行分级的标准防护措施,掌握正确使用防护用品的方法。严格落实《医务人员手卫生规范》,穿脱防护用品前后均应当严格执行手卫生消毒,戴手套不能取代手卫生。
3.监测肺功能检查医务人员执行标准预防措施的情况,并酌情建立改进机制。
4.合理安排肺功能室医务人员的工作,尽可能减少医护暴露人数,减少防护物资使用量;同时要关注肺功能室医务人员的健康状况,监测其体温和呼吸系统症状,疏导其紧张、焦虑的情绪,避免过度劳累。
二、检查流程管理
(一)预约安排
1.在疫情重点防控阶段,应严格掌握肺功能检查的适应证,由临床医师与肺功能医师共同协商,确认肺功能检查的紧迫性和必要性,如非病情急需的患者,应尽量避免肺功能检查。(1)慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性病患者,如非疾病诊治急需,建议暂缓检查。可采用峰流量仪或家用简易肺功能仪,通过物联网技术[21],远程监测患者的肺功能。(2)进行化疗、放疗及使用免疫抑制剂等免疫力低下的患者,可能为COVID-19特别易感人群,建议暂缓检查。(3)非COVID-19的其他肺部感染患者,或者影像学提示肺部有玻磨璃样改变的患者,建议暂缓检查。(4)择期手术围手术期风险评估及其他需做肺功能检查者,需注意排查COVID-19病例。临床医生在开具检查单前应先简要排查;肺功能医师收到申请单后,也要查阅患者的病历资料,确认有无COVID-19的流行病学史和临床表现后,然后确定能否进行肺功能检查。流行病学史包括:①14 d内是否有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;②14 d内是否与COVID-19者有接触史;③14 d内是否曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;④是否有聚集性发病。临床表现包括:①发热和(或)呼吸道症状;②具有COVID-19的影像学表现;③发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。如果不符合流行病学史和临床表现中的任何1条,则可考虑进行肺功能检查。如果有流行病学史或临床表现中的任何1条,均应进行COVID-19病原学检查,并暂停肺功能检查。(5)COVID-19确诊病例或疑似病例。在急性期隔离治疗期间和康复期解除隔离(体温恢复正常3 d以上,呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示炎症明显吸收,连续2次呼吸道病原核酸检测阴性,采样时间间隔至少1 d)14 d内,强烈建议暂缓进行肺功能检查。因临床及科研工作需要进行肺功能检查的,必须在具备有效隔离条件和防护条件的医疗机构,在特定的隔离病区,严格按照规范做好防护的前提下实施操作。在康复期解除隔离14 d后,为了评估病后肺功能状况,也须在做好标准防护的条件下进行肺功能检查。重症、危重症患者出院后应进行肺功能检查以评估肺功能损害程度,作为制定合理呼吸康复计划的依据。(6)体检人员和流行病学调查对象,暂缓肺功能检查。
2.在疫情流行期间,调整肺功能检查项目。容量型肺量计、体积描记仪箱体、气体采样管、重复呼吸管道、储气袋、支气管激发试验雾化装置等肺功能仪器部件,其结构复杂,清洁消毒过程繁琐;而且通常并无备件可供每例受试者之间更换消毒。为了更好地预防COVID-19的交叉感染,在疫情流行期间,建议检查项目以流量型肺量计肺通气功能检查为主,并根据各肺功能室的实际仪器备件与消毒的条件,适当调整容量型肺量计肺通气功能检查、体描法气道阻力和肺容积检查、支气管激发试验、重复呼吸法肺容积检查和弥散功能检查等肺功能检查项目的安排。
3.在疫情流行期间,肺功能检查实施预约流程,不接受临时检查安排。建议所有肺功能检查申请单均须经过肺功能医生审核,评估检查的适应证,排除检查的禁忌证,并仔细审核患者的病史、近3 d内的血常规和胸部CT结果,以及COVID-19核酸检测结果,确认无可疑新冠病毒感染,方可预约安排检查。预约时,建议分时段安排,并限制每一时段的检查人数,避免受试者聚集,减少受试者之间接触的机会,以降低医院内感染的风险。若为COVID-19确诊病例或疑似病例需要预约检查的,必须安排具备负压条件的检查区域。
(二)接诊
1.接诊过程要求受试者全程佩戴口罩。
2.肺功能检查接诊医务人员应当执行一级防护措施,做好个人防护。要正确佩戴一次性工作帽、医用外科口罩或医用防护口罩。穿工作服。必要时戴一次性乳胶手套。严格执行手卫生。
3.测量受试者的体温。若额温或腋温≥37.3 ℃者,暂停检查,并转诊至发热门诊,按照流程进行COVID-19排查。
4.询问及登记受试者的COVID-19流行病学史、呼吸道症状及辅助检查结果,如符合上述流行病学史或临床表现者,应进行COVID-19病原学检查,并暂停肺功能检查。为了工作方便及资料存档,可使用筛查问卷(表1),接诊时逐条询问并登记,以免有所遗漏;也可让受试者签署书面文件,确认其流行病学史或临床表现情况,并同意进行肺功能检查。
5.如有条件,可安排受试者在候诊区观看肺功能操作演示视频,并在戴着口罩的条件下,自行模拟练习肺功能检查的呼吸动作,在检查前尽快掌握动作要领。
(三)操作过程
在COVID-19疫情流行期间,开展肺功能检查操作时,必须采取有效的感染预防与控制措施,重点做好医务人员的个人防护。
1.普通患者:(1)受试者隔离检查。只有1台肺功能仪器的肺功能室,受试者须单独检查,切勿安排其他受试者在检查室内等候。如果肺功能室有多台肺功能仪器,且超过1位受试者同时进行检查,则须把受试者分别安排在单独的房间进行检查。(2)肺功能检查操作医务人员应当严格执行二级防护措施:穿戴一次性工作帽、防护镜或面罩、医用防护口罩、工作服、一次性乳胶手套、一次性鞋套,必要时穿隔离衣或防护服。当口罩、手套、防护镜等防护用品被唾液、痰液等分泌物污染时,应随时更换。每完成1例受试者均应更换手套并严格执行手卫生消毒。(3)受试者检查过程中,必须使用一次性高效呼吸过滤器[23]。过滤器连接在肺功能检查仪器与受试者之间,受试者用口含紧过滤器,口角不漏气,保证呼吸气流全部流经过滤器。过滤器中间的滤膜可通过机械阻隔与静电吸附等方式过滤气流中的细菌、病毒等病原微生物,从而降低呼吸道飞沫污染肺功能仪器、周边物品和室内空气的风险。为了保证防护效果,应选用质量达标的过滤器,要求其过滤效率达到95%以上,且过滤器与肺功能仪器呼吸管道的总阻力在0~14 L/ s的流量下应< 1.5 cmH2O ·L - 1 ·s – 1,以免影响肺功能测试结果。过滤器必须一次性使用,每个受试者更换一个过滤器,切忌重复使用。(4)肺功能检查操作者的座位方向应与受试者相同,切勿与受试者面对面就坐,以免受试者的呼出气直接排向操作者。(5)尽量向受试者详细讲解动作要领,减少受试者的测试次数,提高效率,缩短检查时间。采用口令和肢体语言指导受试者,禁忌取下口罩给受试者示范动作。如果受试者需练习测试动作,须指导受试者口含过滤器进行练习,勿让受试者对着室内空气进行用力呼气练习。
2.COVID-19疑似病例或确诊病例:(1)急性期隔离治疗期间和康复期解除隔离14 d内:必须在特定的负压病房或负压区域中进行,肺功能检查操作医务人员应当严格执行三级防护措施:穿戴一次性工作帽、防护面罩(或全面型呼吸防护器或正压式头套)、医用防护口罩、工作服、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套。当口罩、手套被污染时,应随时更换。每完成1例受试者均应更换手套并严格执行手卫生消毒。检查环境与检查仪器需严格进行清洁消毒,详见后述。(2)康复期解除隔离14 d后,按普通患者防护条件进行检查。
(四)报告审核与签发
肺功能医师审核与签发纸质报告时,应当严格执行一级防护措施。如有条件的医疗机构,推荐运用肺功能检查物联网技术和医疗信息技术,由肺功能技师把肺功能检查数据从检查仪器终端上传至肺功能医师工作终端,再由肺功能医师进行线上报告审核与电子签名,然后传输至医院信息化管理系统,实现肺功能报告无纸化电子档案管理,减少COVID-19传播风险。
三、检查环境与物品的管理
1.保持肺功能检查室的通风。尽量开窗自然通风换气。建议停用中央空调。有条件的肺功能室可在肺功能检查过程中同时使用医疗级空气净化装置进行空气消毒。具体可参考WHO关于"针对产生气溶胶的操作的空气传播预防措施"的推荐标准:在充分通风的房间里操作,即每个患者的空气流量至少为160 L/s的自然通风房间或每小时至少换气12次且使用机械通风时可以控制空气流动方向的负压房间。
2.严格区分肺功能检查操作工作区域和办公生活区域。两个区域相互独立;进入操作工作区域应立即穿戴相应防护用品,禁止携带生活用品进入工作区域;禁止穿戴工作区域防护用品进入办公生活区域,必须按规范脱除防护用品,并严格进行手卫生消毒后,方可进入生活区域。
3.严格执行《医疗机构消毒技术规范》和《医院空气净化管理规范》,做好检查环境(空气、物体表面、地面等)、医疗器械器具等的清洁消毒。(1)肺功能仪器的传感器和其他可拆卸的部件、管道,以及支气管舒张试验吸入舒张剂使用的储雾罐,需一人一更换,并按肺功能配件清洗消毒规范[27]进行处理,干燥后备用。(2)肺功能仪器主机表面、仪器手柄、操作台面等物体表面的消毒:每完成1例受试者的检查操作,可使用75%乙醇擦拭2遍,作用3 min。如果使用含有效氯2000 mg/L的消毒液擦拭或喷洒消毒,作用时间要求较长,需要数十分钟,且喷洒后有强烈的刺激性气味,人员需离开现场,不推荐使用。(3)听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品的消毒:每次使用后,应当使用75%乙醇擦拭2遍,作用3 min。(4)上午和下午结束检查后,均应当使用含有效氯2000 mg/L的消毒液对肺功能室内地面进行擦拭消毒,作用时间>30 min;并采用紫外线进行空气消毒,上午和下午各照射1次,每次照射时间不少于30 min。完成消毒流程后,开窗通风。特别注意的是,有些品牌体描仪的箱体材质是树脂玻璃,长期使用紫外线照射可能出现裂纹,造成仪器的损坏。尽管疫情期间暂停体描仪的检查,但室内消毒其他检查仪器时,紫外线也可能会照射至体描仪箱体。因此,如有使用此类材质的体描仪,建议用布遮挡玻璃再进行紫外线消毒。
4.加强肺功能室的医疗废物管理。严格按照国家卫生健康委办公厅"关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知"中的有关规定,对肺功能检查过程中产生的医疗废物进行规范处置。尤其需要强调的是,使用后的一次性过滤器,应装进密封袋后,再丢弃至医疗垃圾袋中。
四、结语
COVID-19传染性强,但其传染特性尚未完全明确。医院内感染是病毒传播的重要途径之一。加强院内感染的控制和管理工作,严格执行消毒和隔离规范,严格按照医务人员暴露的程度和方式实施分级防护,采取针对飞沫传播、接触传播和空气传播的预防措施,是预防和降低感染风险最为有效的办法。
希望本专家共识的发表能够为肺功能检查医务人员在COVID-19疫情流程期间开展肺功能检查工作提供参考。专家组将根据COVID-19的特点及疫情变化情况及时更新。
参考文献(略)
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