心脏瓣膜病(Valvular heart disease，VHD)是由于先天性畸形、黏液变性、感染等引起的单个或多个瓣膜病变。瓣膜病变多以狭窄或关闭不全为主，对心脏的血液循环造成严重影响，甚至导致心力衰竭的发生。临床上，对于VHD患者多以心脏瓣膜置换术(Heart valve replacement，HVR)进行治疗，术后采用围术期基础管理进行常规干预，可改善心脏功能，但对于呼吸功能的改善效果不明显。Ⅱ期心脏康复又称院外早期康复，为心脏康复的核心阶段，其中运动康复为该阶段的主要环节，一般在患者出院后1~6个月进行。研究表明，早期康复干预可增强HVR术后患者的心功能，利于术后恢复。本研究旨在探究Ⅱ期心脏康复方案对HVR术后患者心功能及肺功能的影响，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2019年2月—2020年7月行HVR术后患者125例为研究对象，采用抽签法分为对照组和观察组。对照组62例，男39例，女23例；年龄52~61岁，平均年龄(55.97±2.63)岁；体质量指数 (BMI)21~25kg/m2，平均(22.75±0.42)kg/m2；心功能分级：Ⅱ级36例，Ⅲ级26例。观察组63例，男41例，女22例；年龄53~61岁，平均年龄(56.94±4.51)岁；BMI21~25kg/m2，平均(22.83±0.61)kg/m2；心功能分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级25例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
纳入标准：符合《罗伯&史密斯心脏外科手术学 (第6版)》中VHD的诊断标准；患者及家属均知情同意。排除标准：血液系统肿瘤；严重肝肾功能异常；精神障碍等。
1.2 方法
对照组：术后给予围术期基础管理。(1)排痰训练：行排痰指导，即在排痰前，轻微咳嗽数次，随后深吸气，待摒气后咳出痰液。对于爆发性咳嗽训练，行深呼吸，收缩胸腹肌，利用气流冲出痰液。(2)常规康复训练：卧床状态下，行简单的四肢屈伸活动；有依托坐于床上时，行洗漱、进食等活动，床边活动时，行如厕、扶墙慢走等。
观察组：术后给予Ⅱ期心脏康复方案。(1)VHD相关知识宣教：向患者普及VHD相关知识，并对患者饮食习惯、心理等进行相应指导。(2)有氧运动心脏康复训练：每周一、三、五行有氧运动训练，运动前先行关节活动和八段锦以作热身活动，热身13min；采用功率踏车、跑步机等在靶心率范围内行有氧训练，训练36min/次；行平衡训练，单腿站立，训练1min/次；最后行滚泡沫轴和主动拉伸训练，训练12min。(3)抗阻运动心脏康复训练：每周二、六行抗阻运动训练。首先行12min的关节活动和八段锦做运动前热身，采用弹力带行湘雅医院《第二套立位强心复健操》24min，随后行单腿平衡站立训练，训练1min，最后行14min的滚泡沫轴和主动拉伸。患者训练期间佩戴便携式心电遥测监护仪，以便监测患者生命体征，若出现异常，应立即停止训练并及时送医救治。两组均干预4个月。
1.3 观察指标
(1)心功能：比较两组干预4个月的心功能。①测定6min步行试验(6MWT)，6MWT水平越高表示运动耐力越高，患者心功能改善情况越好；②飞利浦IU-22型彩色多普勒超声仪测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)和左室射血分数(LVEF)水平。(2)心肺运动功能：比较两组干预前、干预4个月的心肺运动功能。采用某品牌心肺运动仪测定峰值摄氧量(VO2peak)、无氧阈时摄氧量(VO2at)、峰值代谢当量(METmax)、无氧阈时代谢当量(METat)、氧脉搏(O2pulse)及摄氧量-功率变化(△VO2/△WR)水平。(3)生活质量：比较两组干预4月末的生活质量。SF-36生活质量量表评估生活质量，包括生理功能(PF)、情感职能 (RE)、生命活力(VT)、躯体疼痛(BP)、社会功能 (SF)、心理健康(MH)、总体健康感(GH)及生理职能 (RP)共8项,每项分数0~100分，分数越高表示生活质量水平越高。
1.4 统计学处理
应用SPSS20.0统计学软件行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组干预4个月心功能比较
观察组干预4个月LVEDD、LVESD、LVEF及6MWT水平高于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2两组干预前后心肺运动功能比较
同组干预前后，VO2peak、VO2at、METmax、METat、O2pulse、△VO2/△WR水平比较，P<0.05；两组干预4个月VO2peak、VO2at、METmax、METat、O2pulse、△VO2/△WR水平均较干预前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。
2.3 两组干预后生活质量水平比较
观察组干预4个月PF、RE、VT、BP、SF、MH、GH、RP水平高于对照组(P<0.05)。见表3。
三、讨论
VHD患者活动时会出现心慌、乏力、气短等症状，甚至出现劳力性呼吸困难，部分患者表现出夜间阵发性呼吸困难。针对VHD行HVR术后患者常采用围术期基础管理进行干预，可改善患者心肺运动功能，但对其自我生活能力的调节程度不高。研究[4]表明，早期运动训练可调节HVR术后患者的呼吸功能，改善心脏相关指标。
围术期基础管理通过四肢伸展、床边活动等可调节患者机体肌肉的舒缩作用，但由于运动方式单一，致使心功能改善效果一般。Ⅱ期心脏康复方案通过有氧及抗阻训练调节机体肌肉的适应程度，增强肌肉的摄氧水平，加快机体的血氧供应，进而调控心肌的供血状态，调节心血管的储备能力，促使毛细血管的密度得以增加，从而扩张冠状动脉直径，改善心功能；且通过运动前后的热身及伸展运动，促使患者机体的肌肉收缩与舒张得到相应的缓冲，利于血液循环的运行，促使侧支循环的生成，从而改善心肌缺血状态，提升心肌灌注水平，调控心功能水平。
研究显示，观察组LVEDD、LVESD、LVEF及6MWT水平高于对照组，表明Ⅱ期心脏康复方案可改善HVR术后患者的心功能。观察组VO2peak、VO2at、MET-max、METat、O2pulse、△VO2/△WR水平高于对照组，表明Ⅱ期心脏康复方案可调控HVR术后患者的心肺运动功能。围术期基础管理通过常规“床上-床边”训练等，虽能改善患者机体肌力水平，但运动强度不大，致使其心肺运动功能调节程度不高。Ⅱ期心脏康复方案通过有氧训练与抗阻训练的交替式训练，使患者更加了解自身运动强度，增强其机体肌力，调控骨骼肌功能，加快机体血液循环，增强其迷走神经的兴奋性，抑制交感神经活性，调控神经内分泌及自主神经功能，利于对机体运动系统的调控；通过科学地运动康复训练，提升毛细血管交换能力，扩张血管内经，抑制动脉硬化发生，提高血管内皮舒张能力，利于血氧运输，便于机体气体交换，改善机体呼吸功能；运动强度控制在靶心率范围内，在患者机体条件允许情况下，尽可能地行康复训练，提高心肺耐力水平，调控心肺运动功能。
围术期基础管理通过排痰训练可改善患者呼吸困难症状，但由于其常规运动训练缺乏专业指导，且运动强度一般，对于术后生活质量的调节效果不理想。Ⅱ期心脏康复方案通过交替式有氧和抗阻训练，有效锻炼躯体各肌群，便于协调躯体平衡，促进日常生活能力恢复；科学性的康复运动方案利于呼吸功能的调节，缓解呼吸困难，降低对日常生活的影响；规律的有氧运动训练，可增强心肌的收缩力，改善心脏供血不足，降低心脏功能损害；血液循环的加速运行，调动机体防御系统，抑制炎性物质分泌，调控血管内皮功能，拮抗动脉硬化进程，改善心功能，促进患者早日行康复锻炼，改善生活质量。研究发现观察组PF、RE、VT、BP、SF、MH、GH、RP水平高于对照组，表明Ⅱ期心脏康复方案可提高HVR术后患者的生活质量。
综上所述，Ⅱ期心脏康复方案通过提高心肺耐力，可改善HVR术后患者心肺运动功能，调节心功能，提高生活质量。
参考文献（略）
作者：樊龙会，杨巧芳
作者单位：阜外华中心血管病医院
文章来源：菏泽医学专科学校学报第33卷第4期
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