1.1 心脏康复远程随访的必要性

在心血管事件后经过住院期间的健康教育，大多数患者在蛋白质摄入量、体育活动、戒烟等方面的健康行为水平显著提高，但随着时间的延长，出院后得不到医护人员的及时指导和有效监督，其健康行为水平将显著下降，如：支架置入术后3个月是戒烟之后复吸发生的高峰期；心血管事件出院后6个月，冠状动脉血运重建术后大约有一半的患者不遵守饮食及运动建议。此外，有Meta分析证实对心血管疾病患者的中长期(随访时间为3~48个月)心脏康复随访在血脂管理、吸烟状态等方面的获益更显著。由此可见，出院后患者饮食、营养、运动等方面的健康生活习惯尚未稳定，出院后需要更多的支持。提高出院后患者的健康行为水平，确保心脏康复的连续性和有效性势在必行。门诊随访及家庭访视是常用的随访方式。门诊随访便于医务人员系统地评估患者，针对性地给予指导，但由于距离问题，对患者不够便利；家庭访视让患者和医护人员一对一交流，保证了沟通的有效性，但对医护人员要求较高，实施困难，此外其安全性无法保障。远程随访打破了时间和地域限制，医护人员可以远程监测患者的健康状况，监督其坚持健康行为，并指导实施心脏康复方案，用相对较低的成本和更为持续的方式满足患者的康复需求。

1.2 心脏康复远程随访的可行性

数字技术的不断发展给心脏康复随访提供了新的平台，提高了远程随访的可行性。数字技术是指包括信息通信技术、可穿戴设备、智能手机应用程序以及智能运动器材等

新兴技术在内的第4次工业革命下的产物。数字技术不仅推动了工业领域的发展，而且更有利于医疗行业实现进步。WHO于2019年发表了首个数字健康全球战略，肯定了数字技术在医疗领域的应用价值。数字技术逐步应用于心脏康复领域，为心脏康复带来了先进的仪器设备。医护人员借助数字技术可对出院后的患者实施远程监测、指导和监督，患者可通过数字技术方便、快捷地与医护人员沟通，及时获取专业的帮助。数字技术在远程随访中的应用有利于医护人员对心血管疾病患者进行全程管理，实现心脏康复的持续性和有效性。

在心脏康复方面，中医和西医并不是背道而驰的，相反，它们是相辅相成的，特别是在心脏康复的过程中，它们就像是左右双手，相互支持，相互配合，起到了令人满意的效果。

2.1 信息通信技术

信息通信技术是指通过电话、短信、语音或视频等进行沟通。医护人员通过信息通信技术可以对患者进行知识强化和行为激励，还可以给患者提供个性化的支持和反馈。在瑞典实施的以护士为基础的电话随访干预研究中，护士电话随访患者时针对饮食、运动和戒烟有关的危险因素提出建议，结果显示12个月后有效降低了患者出院后的低密度脂蛋白胆固醇水平和舒张压水平。Herring等对291名出院后患者进行结构化教育和持续短信干预，研究对象每周以不同的频率收到82条与体育活动相关的动机强化短信，该方式增加了没有参加心脏康复患者进行体育锻炼的时间。

2.2 可穿戴设备

可穿戴设备包括以手腕为支撑的手表和手环，以脚为支撑的鞋和袜子，以身体为支撑的智能数字服装，以头部为支撑的眼镜和头盔等。医护人员通过可穿戴设备可对出院后患者的生命体征、睡眠和运动情况等进行远程监测，从而掌握患者的健康状况和康复计划执行情况，及时发现突发的紧急情况，保障患者安全。Chung等开发了基于家庭的心脏康复锻炼系统，该系统由可穿戴设备、智能手机应用程序和医疗站组成。心脏康复专家为患者开具的运动处方通过医疗站发送到患者的智能手机应用程序，然后进一步传输到患者的可穿戴设备。患者进行锻炼时可穿戴设备可以测量瞬时心率，还可以根据运动强度实时推荐合适的目标心率，这些数据可发送到智能手机应用程序和医疗站，可供患者和心脏康复专家查看。在Dor-Haim等的研究中，研究团队通过智能数字服装来远程监测患者的心电图变化，通过智能腕带来追踪患者的活动，从而及时对异常情况作出反应。

2.3 智能手机应用程序

我国手机网民规模达8.17亿，智能手机应用程序随之大规模普及。医护人员通过智能手机应用程序监测患者，并进行健康知识强化和行为激励。Lunde等使用智能手机应用程序对研究对象进行1年的个性化随访，患者可通过应用程序设定个人目标，应用程序具备自动提醒、评估任务及显示每周目标完成情况的功能，研究人员根据患者任务完成情况给予个性化的动机反馈，结果显示，个性化随访显著改善了患者的峰值耗氧量、锻炼表现和锻炼习惯以及自我感知的目标成就。Dorje等的研究将基于智能手机的教育和支持的心脏康复计划用于危险因素的管理中，研究人员通过智能手机和微信连续8周给患者发送卡通形式的健康教育文章和带有激励信息的漫画，指导、追踪并鼓励患者进行个性化步行运动，根据患者需要提供指导和医疗建议，其研究结果认为通过互动反馈跟踪体育活动和目标设定，可以提升患者自我管理水平，从而改善其预后。

2.4 智能运动器材

智能运动器材包括智能跑步机和智能步数跟踪器等。智能运动器材除了具备运动强度调节、娱乐功能、视频播放等常用功能外，还有生理信息(心率、卡路里消耗、体脂测量)监测、虚拟场景及健身计划定制等功能。医护人员可借助智能运动器材开具个性化的运动处方，精准把握患者运动康复的执行情况，监测运动时的生理信息以保证患者安全。Boulanger等的研究介绍了一款智能运动设备——MedBike，这款动态训练设备由固定式自行车、电机、传感器和平板电脑组成。医护人员通过MedBike能够查看患者病历及其在住院期间的表现，实时远程获取患者的生命体征(包括血压、血氧饱和度和心电图)，设定患者运动时的参数，与患者进行视频和语音通话等。此外，MedBike能渲染虚拟环境，具备多种训练模式和训练目标，医护人员可根据患者情况设置个性化的运动参数。在心脏康复远程随访中应用数字化工具，打破了传统随访模式的地域与时间限制，有利于医护人员监测患者的健康状况，从而保障患者安全；为患者提供了方便快捷的沟通渠道，提高了患者满意度；有利于患者自身危险因素的改善，提升健康行为水平；提高了患者心脏康复依从性，从而改善其预后。在数字化工具中，信息通信技术由于操作便捷和经济成本低，已在患者的随访中得到普及。可穿戴设备、智能手机应用程序和智能运动器材由于对操作者要求高，在老年人中使用较困难，加上经济成本高，目前还未能广泛应用于随访工作中。如何让老年人加入基于数字技术的随访计划以及逐步降低经济成本值得进一步探究。

心脏康复院外随访通常在出院后两周内开展，必要时可以更早。出院后的高危患者建议在7天内完成第1次随访。随访时间设定为特定的一天和特定的时间段(如每周三下午)，以减少无效随访。随访的频率和持续时间根据随访的目的而定。研究表明，心脏康复超过11个疗程可以明显获益，参加24~35次(每周3次，约3个月完成)的心脏康复可获得最佳效果。多项心脏康复随机对照试验显示，12个月的随访(前3个月每月1~4次，后9个月每月1次)能使研究对象明显获益。有条件时1年后每年进行心血管综合评估，实现长期随访。随访频次的确定可根据患者需要和康复方案的实施情况适当调整，随访的具体时间应与患者提前约定，提高随访效率。

4.1 评估

所有患者在接受心脏康复远程随访前都要进行综合评估，内容包括病史、症状、体征、用药情况、心血管危险因素以及常规辅助检查(包括静息心电图、超声心动图和血液检查等)，通过评估了解患者的整体状态和危险分层。此外，每次随访前还应先进行风险评估，了解患者对以往学习内容的认识，心脏康复的促进及阻碍因素等，同时建立患者的个人健康档案，包括日常饮食习惯、睡眠习惯、锻炼情况、心理状况和恢复程度等。

4.2 健康教育

根据评估情况，针对性开展健康教育，如药物管理、危险因素管理、戒烟管理、营养摄入管理、体育活动等。随访中可以给患者提供关于心血管疾病、家庭急救、自助救援方法、锻炼、戒烟和限制饮酒的健康信息等电子资料，以便患者能够在家里独立学习。此外，针对患者存在的问题给予解决方案，包括提醒患者及时服药，积极指导情绪管理等。为提高患者心脏康复的依从性和参与率，在健康教育过程中可以使用认知行为疗法、接受和承诺疗法、放松技巧和正念疗法等，还可以通过反思、提问、激励等方式，鼓励患者达到心脏康复目标，提升自我效能感。此外，充分的动机指导和简短的、个性化的激励反馈能提高患者的锻炼表现和锻炼效果。

4.3 运动监测与安全指导

鼓励有条件的患者完成门诊心脏康复，居家心脏康复时可根据患者偏好指导其选择训练或运动方式，提高长期运动的依从性。首先，远程指导下的心脏康复，心率应该被可视化(可通过腕式心率监测器、在线网络或移动应用程序实现)，患者和医疗保健专业监督人员可以访问心率数据。除了监控心率外，还建议在应用程序中监控日常体育活动，客观测量的体育活动比自我报告的体育活动更可靠，同时记录运动方式、主观运动强度、与运动相关的身体不适或负性情绪等。其次，为患者制定家庭锻炼计划，根据患者的情况制定个性化的锻炼方案，由运动医生制定，护士监督执行，每次随访时调整运动锻炼的类型和强度。

指导患者心绞痛症状的识别和应急处理，家庭急救、自助救援方法等，让患者知晓警告症状、生存计划，与延迟治疗相关的风险等。对于低至中强度运动即可引起心肌缺血和/或室性心律失常的患者不建议进行远程监督运动训练。

4.4 心理支持

采用心理支持技术积极指导焦虑和抑郁的患者讨论他们的身体疼痛和心理压力，并参与心理咨询和支持等。通过心理指导，解决患者在心脏康复过程中遇到的心理问题，增强患者坚持康复的信心。对于使用抗抑郁药物的患者应加强药物治疗效果、药物治疗不良反应、是否停药等方面的随访。

4.5 对患者提出问题的反馈

回答患者的问题是心脏康复患者出院后阶段性随访管理的重点。Köhler等的研究指出让患者基于问题来学习比向患者发送信息资料更好，基于问题的学习对患者体质量和高密度脂蛋白胆固醇水平有显著影响，该方法通过增强患者赋权并重点了解心脏症状来改善自我护理，从而提升患者自我学习和解决问题的能力。因此，在心脏康复院外随访中随访人员应鼓励患者提出问题并针对患者提出的问题给予及时的反馈。

刘遂心等提出应以科室为单位建立随访系统，随访系统成员包括：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等，最基本人员构成为临床医生和护士。心脏康复专业临床医生负责推荐患者、风险评估、运动处方制定、管理患者和紧急事件急救，康复随访和健康教育的工作主要由心脏康复护士负责。心脏康复护士负责远程给患者进行健康教育、运动监测与监督、心理评估与支持、安全指导以及给予反馈。在Lachman等的一项多中心随机对照研究中，护理专家远程干预12个月后，患者的危险因素中至少有一种危险因素得到改善。Bikmoradi等的研究发现，对冠状动脉搭桥术后患者进行远程康复护理和健康教育，可以提高患者对治疗方案的依从性。Kimman等的研究指出，护士主导的电话随访可能是传统医院随访的可接受的替代方案。由此可见，由护士主导远程随访具有可行性。心脏康复远程随访鼓励团队合作，如临床药师的参与能显著提高患者的药物依从性。随访后应及时和心脏康复团队分享患者健康护理的结构化细节。可见，在心脏康复的院外随访过程中，专业随访团队的建立和紧密合作至关重要。在条件允许的情况下，在构建以临床医生和护士为主导的随访团队基础上，应鼓励营养咨询师、心理治疗师、康复治疗师及临床药师的参与。

来自美国心血管协会、美国心脏协会和美国心脏病学会的科学声明指出，以家庭为基础的心脏康复应考虑的质量指标包括：心脏康复患者转诊、登记、参与和维持的情况，健康行为水平(包括体育活动、饮食习惯、压力管理、服药依从性和吸烟)，心血管危险因素的控制水平(包括运动能力、血压血脂水平、血糖控制情况、吸烟和体质量控制情况)，患者的心肺功能，生活质量，焦虑、抑郁症状和二级预防(包括再入院、复发性心血管事件和死亡率等)。心脏康复远程随访的质量评价内容也可依据随访内容来确定，如：健康教育的效果通过健康行为的水平来反映，运动监测与指导的效果通过运动耐力及患者对运动锻炼的依从性表现出来，心理支持的效果可通过心理量表和生活质量量表来测量。此外，患者对随访的满意度以及对心脏康复的依从性也是重要的评价指标。远程随访质量评价越好，对患者越有利，开展远程随访越有必要。

我国心血管疾病患病率逐年上升，患者对心脏康复的依从性不高导致心脏康复对心血管疾病的效果难以实现。对出院后患者的心脏康复进行院外指导和监督是提高心脏康复依从性的主要方法。基于数字技术的远程随访以信息通信技术、可穿戴设备、智能手机应用程序和智能运动器材为工具，打破了传统随访模式时间和地域的限制，有利于医护人员远程监测患者的健康状况，为患者提供了方便快捷的沟通渠道，从而有利于患者提升健康行为水平，提高心脏康复依从性，改善其预后。心脏康复远程随访以评估、健康教育、运动监测和指导、心理支持和安全指导为主要内容，过程中利用目标设置、动机强化与反馈的方法，随访中对患者提出的问题给予重视并积极反馈。同时，心脏康复院外随访管理团队的建设至关重要，应建立以临床医生和护士为主导，营养咨询师、心理治疗师、康复治疗师及临床药师积极参与的团队。

目前，心脏康复随访管理缺乏规范和指南，直接影响患者心脏康复的依从性和参与率。虽然有研究人员进行了远程随访的相关研究，但由于数字技术对操作者要求高，加上较昂贵的经济成本，致使远程随访未能广泛实施，心脏康复的随访管理仍未落到实处。科学的心脏康复随访体系的建立有利于改善心血管疾病患者的预后，远程随访推广的问题有待进一步研究。

参考文献（略）

作者：李辉[1]黄伶智[2]肖艳超[1]贺晓华[3]

作者单位：中南大学湘雅二医院心脏血管重症监护病房[1]；护理部[2]；普外科六病区[3] 

文章来源：延续护理