心脏瓣膜病是指心脏瓣膜的结构或功能异常引起瓣膜狭窄和/或关闭不全，是我国一种常见的心脏病，发病率随着年龄的增长逐渐增加，患病率上升到13.4％。瓣膜手术是心脏瓣膜病最有效的治疗方法之一。与一般心脏病患者不同，心脏瓣膜病患者术前因症状反复限制活动，心肺储备能力差，手术虽然解决了血流动力学问题，但手术后内环境改变、体外循环下心肌缺血—再灌注损伤、手术创伤、术后需要卧床休息等因素影响，患者术后心肺功能及运动能力进一步下降，术后缺乏运动的患者将出现运动耐量减退、延长住院时间、增加死亡风险，严重影响患者的生命质量，是重大的家庭和社会负担。运动能有效改善心脏瓣膜术后患者心肺功能，促进日常生活能力及运动能力的恢复，减轻精神心理症状，缩短患者住院时间，已被推荐为瓣膜手术后患者的非药物治疗方法。目前心脏瓣膜术后患者运动康复取得了较好效果，但运动形式、方法等各不相同。本文对心脏瓣膜术后患者的运动方式及干预策略进行综述，旨在为后期对心脏瓣膜术后患者制订运动方案提供参考，促进运动训练在心脏瓣膜手术后患者中的应用。
一、心脏瓣膜术后患者的运动类型
心脏康复项目包含运动处方、药物管理、营养咨询、危险因素管理和社会心理支持。其中，运动康复是其核心，已有研究表明，心脏瓣膜术后患者进行运动训练是安全且有益的，心脏瓣膜术后患者的运动类型主要是有氧运动和抗阻运动。
1.1 有氧运动
有氧运动作为心脏瓣膜术后患者运动训练的主要形式，包括步行、慢跑、骑自行车、有氧舞蹈、游泳等。有氧运动可以引起心跳和呼吸加快，满足身体的供能需求，规律的有氧运动有助于改善心肺功能、增强心肺适应性。Chen等对瓣膜术后第3天的患者进行步行和握力训练，提高了患者的握力和体力活动水平。Cargnin等对心脏瓣膜置换手术后患者进行步行训练，增加了6min步行距离。目前国内有氧运动以步行、功率自行车为主，采用分级运动康复方案、渐进式分级活动对心脏瓣膜术后患者进行运动干预，能促进患者心功能的恢复，改善患者的焦虑和抑郁状态，延长患者下床活动时间，促进患者早期康复。医护人员在执行循序渐进有氧运动方案时，可根据患者耐受情况及时调整锻炼强度、持续时间和频率。目前国内运动康复方案干预时间较短，运动方式单一，以院内康复为主，缺乏对心脏瓣膜术后患者长期疗效的观察，这提示今后可进行有氧运动对心脏瓣膜术后患者远期疗效的研究。
1.2 抗阻运动
抗阻运动也称为力量训练，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程，常用的运动方式有如静力训练、负重、握力器和弹力带等。抗阻运动可明显提高肌肉力量和耐力，改善心脏病患者的身体功能，维持基础代谢率，预防老年人跌倒，维持其独立生活能力。Tamuleviciute等对老年心脏瓣膜手术后患者进行大肌群和负重上下楼梯训练，结果显示患者运动能力、身体活动能力以及身体虚弱得到显著改善。在国内，心脏瓣膜手术患者主要选择上下肢的肌肉锻炼进行抗阻运动，能改善患者的运动能力，加快心功能恢复。国外研究显示，在心脏康复环境下实施抗阻运动是安全的，阻力训练单独或与有氧训练结合，可改善在体外循环下行心脏手术患者的健康结局指标。综上所述，抗阻运动是一种安全有效的提高运动能力、改善心血管危险因素的有效方法，还需要更多具有针对性的研究来指导临床。
二、心脏瓣膜术后患者的运动方法
目前，没有针对心脏瓣膜术后患者运动康复指南，缺乏标准的干预方式，指南和共识建议在医师充分评估患者身体耐受情况，术后生理功能相对稳定时开始运动康复。本文纳入文献为因心脏瓣膜病(任何原因)接受外科心脏瓣膜置换或心脏瓣膜修复的成年人，并进行运动训练干预伴(或不伴)其他干预的研究，未描述运动训练内容的研究被排除。表1列举了近年心脏瓣膜术后患者主要运动干预方法。
目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度+静息心率；RM：最大重复次数(repetition maximum)；MET：代谢当量，以每分钟氧的代谢状况表示，1MET=3.5ml·kg-1·min-1。
从表1可见，心脏瓣膜术后患者运动形式以步行、自行车、体操、弹力带、负重为主，无不良临床事件发生。运动强度和运动量一般采用心率法和自我感觉用力程度分级法(Borg评分法)。Borg评分法：6~8分是极轻，9~10分很轻，11~12分是比较轻，13~14分是有点用力，15~16分用力，17、18分很用力，建议保持Borg评分在11~16分范围内逐渐增加运动强度和运动量，RM通常被用来衡量抗阻运动强度，也是用来确定运动训练适宜强度最简单的方法。进行综合运动训练时，有氧运动训练放在最前面，以提高心率为力量训练做好准备，运动过程中注意心率及患者主观感受。运动作为一种治疗手段，为患者提供安全和有效的运动治疗需两部分内容，首先必须对患者进行运动风险评估，根据危险分层及运动处方原则提供个体化运动处方。对经胸骨正中切开手术患者临床采取限制上臂和躯干活动的胸骨预防措施，以防止胸骨并发症，但证据表明，早期中等强度的运动是安全可行的，包括渐进的上肢运动，能促进患者康复、减轻疼痛和改善生命质量。建议根据胸骨不稳定量表，评估和监测胸骨正中切开患者胸骨的稳定性，胸骨评估有利于早期发现胸骨不稳定，以实现最佳和及时的转诊和治疗，并为制订功能活动、锻炼和康复的个体化干预提供依据。
三、促进心脏瓣膜术后患者运动训练的干预策略
运动训练对心脏瓣膜术后患者是有益的，能保证心肌血氧供应，改善心功能，促进患者术后日常生活能力及运动能力恢复。以运动为核心的心脏康复逐渐成为跨学科、跨领域的项目，临床医务工作者需采取有效的干预策略，促进运动训练在心脏瓣膜术患者中应用。
3.1 基于心脏团队模式的多学科诊疗，共同制订运动处方。
心脏团队已成为现代心血管疾病诊疗模式的核心理念之一，对心脏疾病的管理和随访存在有益影响。医护人员根据个体情况制订不同的运动处方，实施循序渐进的运动康复，同时保障患者运动康复的安全性，每一运动处方内容遵循运动频率 (frequency)、强度(intensity)、形式(type)、时间(time)和运动量(volum)、渐进性原则(progression)(即FITT-VP)。虽然心脏团队对疾病知识及治疗方案很熟知，但对运动专业知识了解相对不足，因此可以通过与不同学科合作如运动治疗师、体育工作者，结合各学科专业优势，充分发挥团队成员的作用，根据患者的病情、体力、心血管功能状态和危险分层，结合环境和医患共同决策结果等制定运动方案，为患者提供更有价值的指导。
3.2 通过移动医疗平台，普及运动知识，推进运动训练的发展。
移动医疗主要指基于移动设备，特别是手机和平板电脑等为载体的语音和数据功能来改善个体或人群健康的产品和服务。目前国内外移动医疗技术在运动康复、健康教育、慢性病管理中并取得了显著效果。Lunde等通过手机应用程序对113例心脏康复患者进行个体化活动指导，患者的峰值摄氧量、运动表现、运动习惯以及自我感知目标达成情况均有显著改善，与Laustsen等研究结果相似。移动医疗可突破时间和空间的限制，具有信息化程度高、速度快、效率高、成本低以及满足患者个性化需求等优点，适合对出院患者的随访和管理。指导者在使用前应指导患者仔细检查移动设备，排除故障，并制订详细的应急预案，确保患者运动过程中的安全；同时使用时应注意患者的年龄、文化程度、家庭背景选择合适的移动设备，并指导患者及家属熟练使用。此外，在应用移动医疗的过程中，指导者应注意数据安全和保护患者个人隐私。
3.3 加强心脏康复知识教育，进行预康复干预，提高康复依从性。
研究显示增加心脏康复知识教育，可提高患者运动训练和康复依从性，进而促进患者的自我管理能力、赋权和激励水平。盛娟娟等研究显示，护理人员指导的早期心脏康复和居家康复能改善心脏瓣膜合并冠脉搭桥患者术后6个月的生命质量和运动能力。Drudi等结果表明，预康复干预能减少心脏瓣膜术后患者术后并发症、缩短住院时间和改善身体衰弱症状。由于患者对运动康复和自身疾病知识缺乏，运动积极性及参与率低，大部分患者没有从以运动为核心的心脏康复中获益。在后期的研究中，建议应用相关健康行为改变的理论基础作为探索，制订心脏瓣膜病患者运动康复行为改变的依据，重视患者和家属的健康教育，分享康复保障机制，强调预康复和以运动为基础的心脏康复的益处、方法、安全性和注意事项，提高患者及家属对运动康复的正确认知，构建患者疾病管理的“医院-社区-家庭”三位一体的网格化平台提高运动康复中远期效果。
四、小结
运动训练能降低心脏瓣膜术后患者死亡率、改善心肺功能、促进运动能力恢复及提高健康相关生活质量，建议心脏瓣膜术后患者进行运动训练。但也有一些不足：(1)目前尚无统一的心脏瓣膜术后患者运动康复指南，目前的研究主要以缺血性心脏病和普适性的运动指南为依据；(2)由于年龄、性别、受教育程度、手术类型等原因，针对心脏瓣膜术后患者的运动方案没有统一的标准，且心脏康复参与率不高；(3)国内外的研究样本量都比较小，缺少对患者长期效果的评价。
国内关于心脏康复的研究处于初级阶段，患者缺乏对运动康复的基本认识，因此对未来的研究方向提出以下建议：(1)医护人员应针对不同年龄、性别、背景的患者制订综合个性化康复计划，包括运动类型、健康教育、心血管病自我管理和心理支持，鼓励患者术后参与康复训练，以期达到提高生命质量、减少心血管事件的目的。(2)建立信息支持系统，社区、康复中心可构建并完善患者运动干预管理模式，帮助患者有效、便捷地参与康复训练。(3)临床指南和实践需要高质量的临床研究，以推动运动康复的开展，使更多的患者获益。
参考文献（略）
作者：尹金芝[1]胡红娟[2]
作者单位：南华大学护理学院[1]南华大学附属第一医院护理部[2]
文章来源：中国实用护理杂志2022年7月1日第38卷第19期
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