我们都知道“运动是良医，运动是良药”，运动康复是心脏康复的核心，科学运动帮助康复，但是过度运动是会危害健康，下面我们一起来看一例因过度运动在四年期间反复六次住院的患者病例。
患者李某某，男性，66岁，国家退休干部。有冠心病病史7年，长期口服麝香保心丸、瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片等药治疗，症状偶有发作。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史。无吸烟、饮酒史。平素喜欢运动、旅游，日平均步行18000-20000步。曾2015年和2017年在县人民医院行冠脉CTA检查，提示:1.右冠状动脉主干近段斑块影，管腔重度狭窄；2.前降支近段斑块影，管腔中度狭窄，中段血管斑块影，管腔重度狭窄；3.第一对角支近段斑块影，管腔轻度狭窄。
第一次来我科住院是2018.6.4，主诉为发作性胸闷痛3年，加重2天，体格检查：T: 36.5℃ P: 61次/分 R: 20次/分 Bp：140/70mmHg；生化：LDL-C 2.79mmol/L，血常规、肝肾功能、心肌标志物、血糖未见明显异常；心脏彩超：左房大、主动脉瓣、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛。中医查舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，综合舌质脉象，辩证属于胸痹心痛病 气虚血瘀证。
专科评估：心肺运动试验：VO2@LT 1450；VO2@%peak 1699；VO2@%Pre 84%；VO2/kg@LT 17.06；VO2/kg@peak 19.99；METs@LT 4.9；METs@peak 5.8；HR@LT 121；Power@LT 104。
入院后按照冠心病管理流程，进行了相关评估，从而制定了全方位的心脏康复五大处方：
药物处方：西药：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片，中药治则益气活血化瘀，方用四君子汤合血府逐瘀汤加减：党参(15g);茯苓(30g);麸炒白术(15g);炙甘草(15g)法半夏(9g); 陈皮(15g);煨木香(10g);砂仁(10g)； 炙黄芪(30g);桂枝(10g);盐杜仲(15g);牛膝(30g)；丹参(15g);川芎(10g);当归(20g);北柴胡(9g);麸炒山药(20g)。
心理处方：建议暂不应用药物，必要时心理疏导
营养处方：身高172cm，体重85kg，BMI指数：28.7kg/m2；平素饮食规律；建议：优化饮食结构，低盐低脂饮食，减重
运动处方：运动形式：有氧运动+无氧运动。运动强度： 94~104W左右，靶心率121次/分，自我用力指数13~15（轻中度用力）。运动频率：有氧运动每周5~7次，无氧运动每周3~5次。运动时间：有氧运动：50~60分钟左右，其中热身5~10分钟（以肌肉的伸展和关节的活动为主）；步行20~40分钟（6~7km/h），相当于4.5~5.5公里；功率自行车20~30分钟（94~104W左右），有氧保健操如八段锦10~20分钟；抗阻运动：上肢抗阻训练：胸推举5~10个，肘屈伸左/右各10~20个；下肢抗阻训练：膝屈/伸各10~20个，坐站训练30秒大于15个；核心力量训练：平板支撑10~30秒
出院后半年内按时服药，规律运动，未诉特殊不适。过完春节，应好友相约于2019年3月入藏，在拉萨市内连续多日游玩，游玩结束回到家中即出现胸闷乏力症状，遂再次住院。这是第一次过度运动引起的住院。
2019.3.20日第二次住院基本情况：主诉：发作性胸闷1月，加重2天。体格检查：T: 36.6℃ P: 76次/分 R: 20次/分 Bp：141/96mmHg 生化：LDL-C 1.49mmol/L，血常规、肝肾功能、心肌标志物、血脂、血糖未见明显异常；心脏彩超：主动脉瓣中度反流、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能II级（NYHA分级）。查舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，综合舌质脉象，辩证属于胸痹心痛病 气虚血瘀证。专科评估：心肺运动试验：VO2@LT 1273；VO2@%peak 1639；VO2@%Pre 82%；VO2/kg@LT 14.08；VO2/kg@peak 19.06；METs@LT 4.2；METs@peak 5.6；HR@LT 115；Power@LT 114.
入院后按照冠心病管理流程，进行了相关评估，从而制定了全方位的心脏康复五大处方：
药物处方：西药：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片、呋塞米片、螺内酯片；中药治则益气活血化瘀，方用四君子汤合血府逐瘀汤加减：党参30g，黄芪30g，麸炒白术20g，茯苓30g；炒紫苏子10g，盐车前子20g，泽泻15g，牛膝30g，桔梗15g，丹参30g，川芎20g，当归20g；麸炒山药20g；茯苓30g；麸炒白术20g
心理处方：建议暂不应用药物，必要时心理疏导
营养处方：身高172cm，体重86kg，BMI指数：29.1kg/m2；平素饮食规律。建议：优化饮食结构，低盐低脂饮食，减重。
运动处方：有氧运动+无氧运动。运动强度： 99~114W左右，靶心率115次/分，自我用力指数13~15（轻度用力）。运动频率：有氧运动每周5~7次，无氧运动每周3~5次。运动时间：有氧运动：40~60分钟左右，其中热身5~10分钟（以肌肉的伸展和关节的活动为主）；步行30~40分钟（5.0~5.5km/h），相当于3.5~4.5公里；功率自行车10~20分钟（99~114W左右），有氧保健操如八段锦10~20分钟；抗阻运动： 上肢抗阻训练：胸推举5~10个，肘屈伸左/右各10~20个；下肢抗阻训练：膝屈/伸各10~20个，坐站训练30秒大于15个；核心力量训练：平板支撑10~30秒。出院后1年内保持规律运动，随着运动功能提高，患者逐渐过度增加运动量，曾多次在小区内打篮球，并出现胸闷不适，休息可缓解，这是第二次因为过度运动住院。
2020.5.4第三次住院基本情况：主诉：劳累后胸闷气短、乏力1周，加重1天。体格检查：T: 36.5℃ P: 62次/分 R: 20次/分 Bp：130/80mmHg。生化：LDL-C 1.31mmol/L，血常规、肝肾功能、心肌标志物、血脂、血糖未见明显异常；心脏彩超：主动脉瓣、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能II级（NYHA分级）查舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，综合舌质脉象，辩证属于胸痹心痛病 气虚血瘀证。
专科评估：心肺运动试验：VO2@LT 1358；VO2@%peak 1401；VO2@%Pre 71%；VO2/kg@LT 16.17；VO2/kg@peak 16.68；METs@LT 4.6；METs@peak 4.9；HR@LT 97；Power@LT 110。
入院后按照冠心病管理流程，进行了相关评估，从而制定了全方位的心脏康复五大处方：
药物处方：西药：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、呋塞米片、螺内酯片；中药治则益气活血化瘀，方用四君子汤合血府逐瘀汤加减： 党参30g，白术30g，茯苓20g，瓜蒌15g，薤白15g，姜半夏9g，当归10g，川芎10g，丹参20g，红花20g，蜈蚣2条，桂枝15g，麸炒白术20g，茯苓30g，麸炒薏苡仁20g，山药20g，炙甘草10g
心理处方：建议暂不应用药物，必要时心理疏导
营养处方：身高172cm，体重85kg，BMI指数：28.7kg/m2；平素饮食规律。建议：优化饮食结构，低盐低脂饮食，减重。
运动处方：运动形式：有氧运动+无氧运动。运动强度：95~110W左右，靶心率97次/分，自我用力指数13~15（轻度用力）。运动频率：有氧运动每周5~7次，无氧运动每周3~5次。运动时间：有氧运动：30~50分钟左右，其中热身5~10分钟（以肌肉的伸展和关节的活动为主）；步行30~40分钟（5.0~5.8km/h），相当于2.1~3.0公里；功率自行车10~20分钟（95~110W左右），有氧保健操如八段锦10~20分钟；抗阻运动： 上肢抗阻训练：胸推举5~10个，肘屈伸左/右各10~20个；下肢抗阻训练：膝屈/伸各10~20个，坐站训练30秒大于15个；核心力量训练：平板支撑10~30秒。
患者于2020.5.12突发胸闷气短不适，急查心肌酶提示：cTnI：1.44ng/ml，Myo：86.11ng/ml，CK-MB：23.34ng/ml ；在科室主任和主管医师反复沟通后，接受冠脉造影建议，于2020.5.12日下午行冠脉造影术，并植入支架2枚。
冠脉造影结果提示：①冠脉分布呈右优势型；②LCA开口起源分布正常。LM内膜光滑，未见明显狭窄及夹层病变，前向血流TIMI3级。LAD内膜不光滑，近段可见斑块，中段D2对角支以远狭窄约99％，前向血流TIMI1级，远段100％闭塞，前向血流TIMI0级。D2内膜不光滑，近段狭窄约80％，前向血流TIMI3级；LCX内膜不光滑，近段可见斑块，中段可见斑块，远段弥漫性脉粥样斑块伴狭窄，最重处约70％，前向血流TIMI3级。OM2内膜不光滑，近段开口狭窄约40％，前向血流TIMI3级；③RCA开口起源分布正常，内膜不光滑，近段弥漫性斑块伴局限性狭窄，最重处约60％，中段弥漫性动脉粥样斑块伴局限性狭窄，最重处约50％，远段可见斑块，前向血流TIMI3级。回到心内科病房之后，严格按照急性心肌梗死支架术后康复流程严格管理，并在出院前再次进行了心肺运动试验评估，并重新制定了运动处方。
放完支架后，患者完全不认为自己是个病人，还是随意过度运动，第四次因劳累于2020.10.21日再次住院。 2020.10.21日第四次住院基本情况：主诉：发作性胸闷痛、气短10天，加重1天。体格检查：T: 36.5℃ P: 61次/分 R: 20次/分 Bp：130/80mmHg。生化：LDL-C 1.41mmol/L，血常规、肝肾功能、心肌标志物、血脂、血糖未见明显异常。心脏彩超：升主动脉增宽、主动脉瓣中度反流、三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛PCI术后心功能II级（NYHA分级）。查舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，综合舌质脉象，辩证属于胸痹心痛病 气虚血瘀证，
专科评估：心肺运动试验：VO2@LT 1412；VO2@%peak 1568；VO2@%Pre 79%；VO2/kg@LT 17.01；VO2/kg@peak 18.89；METs@LT 4.9；METs@peak 5.5；HR@LT 105；Power@LT 111。
入院后按照冠心病管理流程，进行了相关评估，从而制定了全方位的心脏康复五大处方：
药物处方：西药：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片沙库巴曲缬沙坦片；中药治则益气活血化瘀，方用四君子汤合血府逐瘀汤加减： 党参20g，白术20g，茯苓20g，丹参15g，牛膝15g，红花15g，赤芍15g，川芎15g，地黄15g，当归15g，麸炒枳壳10g；炒桃仁10g；炙甘草10g；北柴胡12g
心理处方：建议暂不应用药物，必要时心理疏导
营养处方：身高173，体重83kg，BMI指数：27.7kg/m2；平素饮食规律。建议：优化饮食结构，低盐低脂饮食，减重
运动处方：运动形式：有氧运动+无氧运动。运动强度：101~111W左右，靶心率105次/分，自我用力指数13~15（轻度用力）。运动频率：有氧运动每周5~7次，无氧运动每周3~5次。运动时间：40~60分钟左右，其中热身5~10分钟（以肌肉的伸展和关节的活动为主），步行30~50分钟（5.0~5.5km/h），相当于3~4公里；功率自行车10~20分钟（101~111W左右），有氧保健操如八段锦10~20分钟。抗阻运动： 上肢抗阻训练：胸推举5~10个，肘屈伸左/右各10~20个； 下肢抗阻训练：膝屈/伸各10~20个，坐站训练30秒大于15个；核心力量训练：平板支撑10~30秒
针对本例患者多次因过度运动反复住院，思考原因也和患者本人性格有很大关系，患者性格固执，对自身健康状况估计不足，第四次因过度运动于2021.11.15日入院。
2021.11.15第五次住院基本情况：主诉：发作性胸闷痛、气短1周，加重1天。体格检查：T: 36.8℃ P: 66次/分 R: 20次/分 Bp：125/83mmHg。生化：LDL-C 1.84mmol/L，血常规、肝肾功能、心肌标志物、血脂、血糖未见明显异常。心脏彩超：升主动脉增宽、主动脉瓣中度反流、三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛PCI术后 心功能III级（NYHA分级）。查舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，综合舌质脉象，辩证属于胸痹心痛病 气血两虚证。
专科评估：心肺运动试验：VO2@LT 1090；VO2@%peak 1150；VO2@%Pre 59%；VO2/kg@LT 13.13；VO2/kg@peak 13.86；METs@LT 3.8；METs@peak 4.0；HR@LT 94；Power@LT 100。
入院后按照冠心病管理流程，进行了相关评估，从而制定了全方位的心脏康复五大处方：
药物处方：西药：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、呋塞米片、螺内酯片；治则益气活血化瘀，方用生脉饮加减：酒五味子10g，阿胶珠1袋，生姜10g，炒山楂15g，炙甘草6g，炒鸡内金15g，南沙参15g，玉竹15g，麦冬15g，桂枝6g，北沙参15g，川芎10g，炒麦芽15g，炒六神曲15g，当归15g，大枣10g，石斛15g
心理处方：建议暂不应用药物，必要时心理疏导
营养处方：身高173cm，体重82kg，BMI指数：27.4kg/m2；平素饮食规律。建议：优化饮食结构，低盐低脂饮食，减重。
运动处方：运动强度： 85~100W左右，靶心率94次/分，自我用力指数13~15（轻度用力）。运动频率：有氧运动每周5~7次，无氧运动每周3~5次。运动时间：有氧运动：40~60分钟左右，其中热身5~10分钟（以肌肉的伸展和关节的活动为主）；步行30~50分钟（5.0~5.5km/h），相当于2.5~3.0公里；功率自行车10~20分钟（85~100W左右），有氧保健操如八段锦10~20分钟；抗阻运动：上肢抗阻训练：胸推举5~10个，肘屈伸左/右各10~20个； 下肢抗阻训练：膝屈/伸各10~20个，坐站训练30秒大于15个；核心力量训练：平板支撑10~30秒
此次患者出院后，吸取经验教训，依从性提高，科学运动，按时复查，于2022.3.23按时入院复查。
2022.3.23第六次住院基本情况：主诉：发作性胸闷痛、气短、喘息1周，加重1天。体格检查：T: 36.5℃ P: 61次/分 R: 20次/分 Bp：130/80mmHg。生化：LDL-C 1.54mmol/L，血常规、肝肾功能、心肌标志物、血脂、血糖未见明显异常。心脏彩超：左房增大、升主动脉增宽、主动脉瓣中度反流、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低。诊断：1 冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；PCI术后；心功能II级（NYHA分级）。2 心脏瓣膜病 主动脉关闭不全；二尖瓣关闭不全；查舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，综合舌质脉象，辩证属于胸痹心痛病 气虚血瘀证。
专科评估：心肺运动试验：VO2@LT 1029；VO2@%peak 1117；VO2@%Pre 59%；VO2/kg@LT 12.55；VO2/kg@peak 13.62；METs@LT 3.6；METs@peak 4.2；HR@LT 86；Power@LT 93。
复查冠脉CTA结果提示：右冠状动脉近段管壁可见非钙化斑块，管腔中度狭窄约65％；远段管壁可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约10％：中段未见斑块及明显狭窄。1、左前降支内支架置入术后改变，未见斑块及明显狭窄；2、冠状动脉多发钙化、非钙化、混合斑块影显示，对应管腔不同程度狭窄，符合动脉硬化表现，请结合临床。
入院后按照冠心病管理流程，进行了相关评估，从而制定了全方位的心脏康复五大处方：
药物处方：西药：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片沙库巴曲缬沙坦片、呋塞米片、螺内酯片；中药治则益气活血化瘀，方用四君子汤合血府逐瘀汤加减： 党参20g，白术20g，茯苓20g，丹参15g，牛膝15g，红花15g，赤芍15g，川芎15g，地黄15g，当归15g，麸炒枳壳10g；炒桃仁10g；炙甘草10g；北柴胡12g
心理处方：建议暂不应用药物，必要时心理疏导
营养处方：身高173，体重82kg，BMI指数：27.4kg/m2；平素饮食规律。建议：优化饮食结构，低盐低脂饮食，减重。
运动处方：运动强度： 78~93W左右，靶心率86次/分，自我用力指数13~15（轻度用力）。运动频率：有氧运动每周5~7次，无氧运动每周3~5次。运动时间：有氧运动：40~60分钟左右，其中热身5~10分钟（以肌肉的伸展和关节的活动为主）；步行30~40分钟（5.0~5.5km/h），相当于3~4公里；功率自行车10~20分钟（78~93W左右），有氧保健操如八段锦10~20分钟；抗阻运动：上肢抗阻训练：胸推举5~10个，肘屈伸左/右各10~20个；下肢抗阻训练：膝屈/伸各10~20个，坐站训练30秒大于15个；核心力量训练：平板支撑10~30秒。
经过心脏康复的全面指导，患者重新树立了科学全面的心脏康复观念。6月28日进行了电话随访，了解到患者主动减少了运动量，每天1~1.5小时，平均日步行5０００～7０００步，胸闷、气短等症状基本消失，药物坚持服用，现在认识到了过度运动的危害，总结自己这四年的经历，认为应进行个体化科学运动而非随意运动。
大量循证医学证据显示运动训练能够改善心血管患者的远期生存率、住院次数与时间、运动耐受以及生活质量。2013年美国心脏协会（AHA）已将运动训练作为冠心病管理的Ia类推荐。全球首部针对心血管疾病的运动指南《2020 ESC运动心脏病和心血管疾病患者的体育锻炼指南》也推荐所有冠心病患者进行以运动为基础的心脏康复，以降低心脏死亡率和住院率（Ia）。运动对冠心病患者的益处毋庸置疑，但过度运动的危害性也应被关注。
运动的科学性一定是运动康复最根本、最重要的原则：安全性、有效性。 运动安全第一”必须牢牢植根于：患者本人、患者家属、康复医生的心中。运动康复的安全建立在：规范的运动评估、规范的运动治疗、规范的运动监护、规范的运动处方。运动处方有效性严格把握运动处方五大要素：运动强度、运动形式、运动时间、运动频率、个体化。
运动虽然是良药，但如何运动需同治国用兵；个体化科学运动 应“有所为，有所不为”。
参考文献（略）
作者：王二放
作者单位：洛阳市中医院（河南中医药大学附属医院）
文章来源：365医学网
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