流行病学数据表明，射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)占心力衰竭患者的50%以上，且与射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)发病率和死亡率类似。HFpEF的主要特征是劳力性呼吸困难，运动耐量降低，生活质量下降。心力衰竭患者运动耐量下降可以通过心肺运动试验的峰值氧耗量(PeakVO2)降低来衡量，该方法准确有效并且可重复性好。有研究表明耐力运动训练(ET)可提高HFpEF患者心肺运动试验中PeakVO2和运动耐力，并降低发病率。国外一些临床研究显示ET可以显著改善已知与HFpEF密切相关的疾病(如内皮功能障碍、全身炎症、代谢综合征)。此外，一些研究数据表明ET可以缓解年龄相关的舒张功能下降。然而，目前国内关于ET对HFpEF患者的峰值氧耗量和舒张功能的影响的研究报道不多。本研究拟探讨耐力运动训练是否能增加HFpEF患者PeakVO2及其对舒张功能的影响。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月至2020年12月韶关市第一人民医院诊治的70例HFpEF患者为研究对象。纳入标准：①符合射血分数保留型心衰诊断标准；②左心室射血分数>50%。排除标准：①合并心脏瓣膜疾病、急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、持续性心房颤动、大量心包积液、肺动脉高压及心肌病患者；②合并肝功能障碍、严重感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤的患者；③患者有运动测试或训练的禁忌证。根据随机数表法将患者分为耐力运动训练组(试验组)和常规治疗组(对照组)，每组35例，试验组患者中男性15例，女性20例；年龄51~78岁，平均(65.8±7.4)岁；心功能NYHA分级包括Ⅱ级28例，Ⅲ级7例。对照组患者中男性14例，女性21例；年龄51~74岁，平均(64.9±8.2)岁；心功能NYHA分级包括Ⅱ级29例，Ⅲ级6例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属知情并签署知情同意书。
1.2 耐力运动训练
试验组患者在门诊进行康复治疗，在医师的监督下通过踏车进行耐力运动训练。训练强度根据患者日常活动能力以及自身心肺功能选择适合的功率。在第1个月内，进行了强度和持续时间(20~40min)增加的有氧耐力训练(2次/周)。目标心率是基线PeakVO2的50%~60%。从第2个月开始，每周训练频率增加(3次/周)，训练强度增加到目标心率达到基线PeakVO2的70%。记录血压，心率以及训练强度和出勤率等安全参数，总训练时间为3个月。
对照组患者常规治疗及随访，继续并维持其日常活动，每两周进行随访，询问期间有无不适症状并提醒下次随访。两组患者干预时间均为3个月。
1.3 观察指标
(1)心肺功能：两组患者均于干预前后，使用某品牌心肺运动测试系统评估心肺功能，记录PeakVO2、无氧阈值(VO2AT)、每分钟通气量与二氧化碳排出量斜率(VE/VCO2slop)。(2)活动耐量：行6min步行试验，评估两组患者的活动耐量；(3)心脏彩超舒张功能：使用PhilipEPIQ5经胸超声心动图仪评估舒张功能，记录超声心动图指标，如二尖瓣充盈早期峰值速度与二尖瓣环舒张早期速度比值(E/e')、二尖瓣环舒张早期速度(e')、左心房容量指数(LAVI)。(4)安全性指标：比较两组患者在干预期内的急性心衰加重、不良心血管事件等的发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者干预前后的心肺运动试验指标和6min步行距离比较
干预前，两组患者的PeakVO2、VO2AT、VE/VCO2slop和6min步行距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组患者的PeakVO2、VO2AT和6min步行距离较明显增高，VE/VCO2slop较基线下降，且均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而对照组的上述各项指标与干预前比较差异均无统计学意义(p>0.05)，见表1。
2.2 两组患者干预前后的心脏彩超舒张功能比较
干预前，两组患者心脏彩超指标E/e'比值、e'和LAVI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组E/e'比值和LAVI明显减少，e'较增加，且观察组均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而对照组e p="">0.05)，见表2。
2.3 两组患者的安全性比较
两组患者干预期间内均无急性心衰加重入院，无不良心血管事件发生。试验组患者有2例发生一过性呼吸困难，5例发生轻度骨骼肌不适。所有患者均安全完成训练任务。
三、讨论
运动耐量减低在慢性HFpEF患者中十分常见，但是其病理生理学机制和治疗方法尚无统一认识。心肺运动试验可以判断心衰的严重程度、评估活动耐量及预测临床预后。PeakVO2是指最大症状限制性心肺运动试验中所测得的最大耗氧量，是评估心力衰竭患者预后的重要指标。VO2AT标志着无氧代谢的开始，越低说明心功能越差。心衰患者常常过度通气，导致CO2分压降低，使VE/VCO2斜率增加。VE/VCO2斜率增加是心衰患者事件发生的可靠预测因子。本项研究探讨了耐力运动训练对HFpEF患者峰值氧耗量和舒张功能的影响，发现试验组经过3个月耐力运动训练后，PeakVO2、VO2AT较对照组增加，而VE/VCO2slop较对照组下降。6min步行试验结果也显示，试验组6min步行距离较对照组明显增加；两组患者干预期间内均无急性心衰加重入院，无不良心血管事件发生。这一结果提示3个月的耐力运动训练是一种安全有效且耐受良好的运动治疗措施，能够增加HFpEF患者峰值氧耗量及6min步行距离，提高运动耐量，改善了患者预后。
HFpEF的病理生理特征是舒张障碍，超声心动图指标e'、E/e'比值和LVAI能准确评估左室舒张功能。二尖瓣瓣环速度e'与左心室顺应性以及跨瓣压力梯度有关。当存在心肌舒张障碍时，峰值跨瓣压力梯度减少，导致二尖瓣环速度减慢。而且有研究表明，E/e'比值升高与HFpEF患者运动耐量和生活质量下降密切相关。本研究发现，试验组患者e'较对照组升高，E/e'比值和LAVI较对照组明显下降，提示通过耐力运动训练，左室舒张功能得到明显改善。因此，本研究数据表明，对HFpEF患者进行耐力运动训练有可能改善舒张功能。
综上所述，HFpEF患者发病率高，但有关其治疗的数据相对较少，而耐力运动训练是一种充满希望的运动治疗方法。将来还需要在范围更广泛的人群中研究ET的长期可行性和耐受性、最佳训练类型以及最佳训练频率和强度。
参考文献（略）
作者：邱志超，陈珏通，张建勇，文彩虹，邢哲，刘桂斌，曾凡超，钟志雄，袁玉琴
作者单位：韶关市第一人民医院心血管内科
文章来源：海南医学
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