心脑血管疾病是严重危害人类健康的疾病之一，防制心脑血管疾病迫在眉睫。心肺适能（cardio respiratory fitness，CRF）可以量化机体输送氧气到线粒体进行代谢的综合能力，与众多系统的综合功能直接相关。美国心脏病协会将CRF作为反映身体健康状况的重要体征，推荐临床定期检测。CRF可以通过直接测量最大耗氧量获得，也可以通过在跑步机/循环跑步机上达到的峰值工作速率或非运动算法估计；前者更客观和精确，但后者更常见、更易获得，特别是在大样本人群流行病学研究中。研究表明，CRF的降低可能与心脑血管疾病的发病风险升高有关。然而，多数研究结局局限于某一种心脑血管疾病，CRF与多种心脑血管疾病综合分析的研究较少。本研究采用Meta分析方法综合评价CRF与心脑血管疾病发病之间的关系，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 文献检索
系统检索中国知网、万方数据、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Em base和Web of Science等中英文期刊数据库，检索建库至2021年5月，有关CRF和心脑血管疾病的相关文献，并辅助采用文献追溯法。中文检索词为“心肺适能”“运动耐量”“体适能”“氧耗量”“运动实验”“心肺运动实验”“心血管疾病”“心脑血管疾病”“脑卒中”“中风”“冠心病”“心力衰竭”“心肌梗死”“脑血管疾病”“队列”“前瞻性研究”“随访”。英文数据库检索采用主题词和自由词相结合，检索词为“cardio respiratory fitness”“exercise tolerance”“fitness”“physical fitness”“oxygen consumption”“exercise capacity”“exercise test”“exercise tests”“exercise testing”“maximal treadmill test”“cardio vascular diseases”“CVD”“coronary disease”“coronary artery disease”“coronary heart disease”“CHD”“is chemic heart disease”“is chaemic heart disease”“stroke”“cerebrovascular disease”“cerebrovascular disorders”“heart disease”“myocardial infarction”“MI”“heart failure”“cerebral vascular accident”“CVA”“cardiovascular”“coronary”“myocardial”“cohort studies”“follow-up”“longitudinal”“cohort”“prospective”。
1.2 文献纳入和排除标准
纳入标准：研究类型为队列研究；研究对象为健康人群；研究指标为CRF与心脑血管疾病发病率的关系；报告了HR（OR、RR）值及其95%CI，或可通过计算得到这些数据。排除标准：重复文献；非队列研究的文献；综述类文献或会议论文；无法获取全文的文献；未调整潜在混杂因素的研究。
1.3 文献筛选和数据提取
由2名研究人员独立筛选文献、数据提取和质量评价。最终结果由第3名研究人员独立核对，有不同意见通过集体讨论达成一致。提取文献数据包括第一作者、发表年份、研究地区、研究对象性别、纳入分析的样本量、平均随访时间、CRF测量方式、研究结局、CRF与心脑血管疾病关系的效应指标及调整的混杂因素。
1.4 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表［4］评价纳入文献质量。该量表主要从研究人群的选择、组间的可比性和结果评价3个方面，共9分，0～3分为低质量研究，4～6分为中等质量研究，7～9分为高质量研究。
1.5 统计分析
采用Stata14.0软件统计分析。采用OR值及其95%CI为效应指标。采用Q检验和I2检验分析异质性，若P≤0.100，I2＞50.00%，存在异质性，采用随机效应模型进行数据合并，采用随机效应模型矩法（method of moments，MM）估计异质性大小；反之，则采用固定效应模型。按性别、年龄、地区和样本量大小进行亚组分析，评估异质性来源。采用剪补法检验结果的稳定性。采用漏斗图分析发表偏倚。剂量-反应Meta分析根据GREENLAND等提出的理论，将少数未以最低剂量组为参照组的原始研究转换为以最低剂量组为参照组。采用限制性立方样条模型（25%、50%和75%百分位数的节点）和广义最小二乘估计法构建CRF与健康人群心脑血管疾病发病的剂量-反应非线性模型。采用Wald检验进行非线性检验，若P＜0.05则认为两者存在非线性剂量-反应关系，若P＞0.05则认为两者存在线性剂量-反应关系。检验水准α=0.05。
二、结果
2.1 纳入文献基本情况
检索相关文献37280篇，最终纳入分析23篇（47项研究），筛选流程见图1。高质量文献22篇，中等质量文献1篇。共纳入研究对象2605622人，文献基本情况见表1。
2.2 Meta分析结果
纳入文献23篇，研究间存在异质性（I2=95.6%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。与CRF值最低组（所有研究的CRF最低值组的合并值）比较，最高组（所有研究的CRF最高值组的合并值）合并的心脑血管疾病发生风险（OR=0.58，95%CI：0.52～0.65，P＜0.001）显著降低。
2.3 剂量-反应关系
纳入文献18篇，研究间存在异质性（I2=94.1%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。CRF每上升1代谢当量（metabolic equivalent，MET），合并的心脑血管疾病发生风险下降10%（OR=0.90，95%CI：0.88～0.92，P＜0.001）。CRF与心脑血管疾病发病存在负线性相关关系（P=0.916），随着CRF升高，心脑血管疾病的发病风险降低。见图2。
2.4 亚组分析
平均年龄≥50岁和＜50岁，随访≥5年和＜5年人群CRF升高均明显降低心脑血管发病风险，≥50岁人群风险降低幅度大于＜50岁人群，随访≥5年人群风险降低幅度大于随访＜5年人群。男性、样本量≥5000、美洲和欧洲人群CRF升高均明显降低心脑血管发病风险；而在女性、样本量＜5000、亚洲人群中，CRF与心脑血管疾病发病风险无统计学关联。见表2。
2.5 敏感性分析和发表偏倚
敏感性分析结果显示，逐一排除各项研究后，合并结果与未排除前的研究结果无明显差别，提示研究结果可靠和稳定，见图3。图4-A无明显不对称，未见发表偏倚；图4-B存在明显不对称，采用剪补法，剪补前后的结果未发现逆转（OR=0.69，95%CI：0.68～0.71），发表偏倚影响不大，结果稳定。
三、讨论
本研究纳入1994—2020年发表的23篇文献47项研究进行Meta分析，研究对象年龄为18~70岁，平均随访时间为3~32.3年，样本量为578~1226623人，共采用11种方法评估CRF。所有研究都调整了混杂因素，其中绝大多数调整了年龄、性别、吸烟和饮酒等常见混杂因素。Meta分析结果显示，与CRF最低组比较，最高组合并的心脑血管疾病发生风险显著降低，CRF每上升1MET，合并的心脑血管疾病发生风险下降10%，CRF与健康人群心脑血管疾病发病风险之间存在明显的负线性关系。一项纳入33项研究的Meta分析结果显示：CRF每上升1MET，冠心病或心血管事件的发生率下降15%，心力衰竭风险下降18%；与低CRF人群比较，高CRF人群的心脑血管疾病发病率下降42%。一项纳入14项队列研究的Meta分析也显示，高CRF较低CRF的研究对象卒中发病风险下降42%。
CRF是综合人体体力活动以及血脂、血压和体质指数等健康影响因素的可测量的客观指标。高血脂、高血压和肥胖等指标均已被证明是心脑血管疾病发病的危险因素。既往研究表明，体力活动与心脑血管疾病发生风险存在负相关关系，CRF与高血压存在负相关关系。本研究结果显示CRF与心脑血管疾病之间存在负线性相关关系，可能与CRF包含上述影响因素有关。
本研究进行了关于年龄、性别、样本量、随访时间、地区和是否调整体质指数的亚组分析。结果显示，平均年龄≥50岁人群CRF每上升1MET，心脑血管疾病发病风险下降程度大于＜50岁人群；随访≥5年人群的心脑血管疾病发病风险下降程度大于随访＜5年人群。而在样本量＜5000、女性和亚洲人群中未发现CRF与心脑血管疾病发病的统计学关联，提示性别、样本量和地区可能是研究异质性来源。
综上所述，较高的CRF与较低的心脑血管疾病发病风险相关，两者间存在线性相关关系。提高CRF有助于降低心脑血管疾病发病风险，减轻疾病负担。潜在的发表偏倚、主要结果仅基于队列研究而未考虑干预性研究、纳入文献多来自欧美地区等，均可能使本研究结果有所偏倚，今后可增加干预性研究、其他民族或地区样本进一步验证本研究结果。
参考文献（略）
作者：郑云枝[1]侯灿灿[2]曹锦程[2]崔总文[3]王茂[4]崔俊鹏[5]
作者单位：许昌市魏都区疾病预防控制中心慢性病防治科[1]许昌市疾病预防控制中心[2]巩义市人民医院[3]淅川县人民医院[4]开封市结核病防治所[5]
文章来源：预防医学2022年3月第34卷第3期
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