慢性心力衰竭患者由于心室收缩功能下降、射血功能受损等多种原因常伴心功能不全，此外，患者的呼吸肌功能也会出现不同程度的改变。有研究表明，大部分的心力衰竭患者存在不同程度的运动耐力下降及呼吸困难等情况，且约有50%的患者有呼吸肌无力症状。老年慢性心力衰竭患者由于合并基础疾病较多、机体各系统功能减退及病情发展等多种原因，心功能受损程度较重，运动耐力会进一步降低，预后欠佳。室性心律失常是慢性心力衰竭患者常见且危重的并发症之一，临床认为运动耐力在室性心律失常的发生、发展过程中发挥关键性作用。但目前运动耐力是否会直接影响慢性心力衰竭患者室性心律失常的发生尚无定论，相关研究仍较少。基于此，本研究旨在探明运动耐力是否对慢性心力衰竭患者心律失常发生产生影响，从而为老年慢性心力衰竭患者室性心律失常的防治提供指导。
一、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年6月至2019年11月贵阳市第二人民医院就诊并完成治疗与随访的200例老年心力衰竭患者临床资料。200例患者中男116例，女84例；年龄65～87岁，平均年龄(72.73±4.26)岁；体重指数17.24～26.84kg/m2，平均体重指数(21.81±2.15)kg/m2；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级96例，Ⅲ级72例，Ⅳ级32例。
1.2 入选标准
(1)纳入标准：①符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中诊断标准；②经心脏超声检查左室射血分数＜40%；③病历资料、影像学资料均完善。
(2)排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并慢性阻塞性肺疾病；③既往有心脏性猝死和复苏病史的患者；③合并急性全身性疾病的患者。
1.3方法
1.3.1 治疗方法
患者均接受常规药物治疗，如沙库巴曲缬沙坦和达格列净。沙库巴曲缬沙坦(No-vartis Pharma Schweiz AG，批准文号H20170362)用法：口服，100mg/次，2次/d，可与食物同服或空腹服用。达格列净(AstraZenecaAB，批准文号H20170205)用法：口服，5mg/次，1次/d，晨服，不受进食限制。
1.3.2 运动耐力评价方法
患者均于治疗前、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月，评估运动耐力情况。(1)采用心肺运动功能仪及症状限制的递增功率方案进行评估，具体内容如下：①0功率负荷阶段，开始运动的1min热身；②按照功率为7W/min的速度进行斜坡式功率递增，转速维持在55～65r/min直至患者的最大耐受运动量；③恢复阶段，做3～5min无功率负荷的恢复。对最大摄氧量(VO2max，峰值持续超过30s即认为达到VO2max)、最大功率、力竭时间进行评估。(2)6min步行距离测试(6MWT)：测试前，讲解测试目的、方法及注意事项，测试时，要求患者在指定距离内来回行走，记录患者6min内的行走最大距离。
1.3.3 室性心律失常评价方法
室性心律失常参照《室性心律失常中国专家共识》中判定标准，观察并详细记录所有患者治疗6个月内室性心律失常发生情况，并依据室性心律失常的发生情况划分为两组，分别为室性心律失常组和无室性心律失常组。
1.4 统计学方法
采用SPSS24.0软件进行正态性检验、重复度量方差分析检验、二元Logistic回归分析。
二、结果
2.1 治疗前后运动耐力情况
治疗后各时点，患者整体的VO2max、最大功率、力竭时间、6MWT均较治疗前呈逐渐升高趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2.2 室性心律失常发生情况
治疗6个月，全部患者中有84例患者发生室性心律失常，发生率为42.00%(84/200)。
2.3 治疗前后运动耐力情况
室性心律失常组治疗前及治疗6个月时的VO2max、最大功率、力竭时间、6MWT均低于无室性心律失常组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
2.4 运动耐力对慢性心力衰竭患者室性心律失常影响的二元Logistic回归分析
将慢性心力衰竭患者治疗前各运动耐力相关指标检测水平作为协变量，将患者有无发生室性心律失常作为因变量(1=有，0=无)，分别经二元Logistic回归分析检验结果显示，VO2max、最大功率、力竭时间、6MWT水平低下均是慢性心力衰竭患者室性心律失常发生的影响因素(OＲ＞1，P＜0.05)。见表3。
三、讨论
运动耐力是评估心功能的主要手段，包括VO2max、最大功率、力竭时间及6MWT，其中VO2max代表了人体在剧烈运动中，每分钟能摄入的最大氧气量，人体能摄入和使用的氧气越多，则能燃烧更多的糖或脂肪，为运动提供更多的动力。VO2max、最大功率、力竭时间及6MWT等运动耐力各相关指标水平越高，则提示运动耐力越好。
慢性心力衰竭以β受体阻滞剂及转换酶抑制剂等常规药物治疗为主，改善其病情，提高患者运动耐力，进而促进良好预后。本研究结果显示，患者治疗各时点整体的VO2max、最大功率、力竭时间、6MWT等运动耐力相关指标水平均较治疗前升高，表明药物治疗可有效改善慢性心力衰竭患者的运动耐力。本研究内应用的药物主要包括沙库巴曲缬沙坦和达格列净，其中沙库巴曲缬沙坦进入至人体后，可被分解代谢为一分子的沙库巴曲和一分子的缬沙坦。沙库巴曲可对脑啡肽酶的合成分泌起到抑制作用，从而降低利钠肽水平，可有效促使尿钠排泄和血管扩张。缬沙坦则是血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，可减少血管紧张素Ⅱ释放，促进血管舒张，减少醛固醇分泌，阻止肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。沙库巴曲缬沙坦通过双重作用发挥排钠利尿、抑制醛固酮释放的效果，从而改善慢性心力衰竭患者的左心功能和运动耐力。达格列净是一种新型的口服降糖药物，可有效抑制肾脏的钠-葡萄糖转运蛋白2，减少肾脏组织对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖从尿液中的排泄，从而发挥降糖作用；除此之外，达格列净还具有心血管保护作用，可降低心血管和全因死亡及心力衰竭住院风险。
慢性心力衰竭患者除血流动力障碍外，还存在与机械功能恶化相一致的各种心电活动异常，临床表现为室性早搏、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速、心室颤动等多种室性心律失常。患者一旦发生室性心律失常，不仅加重病情、提高病死率，且临床治疗的困难程度增加，预后较差。临床认为慢性心力衰竭患者由于心肌长时间处于缺血缺氧状态，促使多个机制发生改变，异位潜在起搏点的心肌细胞电位随之变化，心肌细胞的兴奋性增加，不应期缩短，且存在传导障碍，折返激动形成，最终诱发心律失常。此外，随着持续性心室重构和心肌缺血状态，改变心脏正常结构和功能，降低左心室收缩能力，促使心脏电活动增加，发生室性心律失常的概率进一步提高。近年来，有研究指出，运动耐力可能会对慢性心力衰竭患者室性心律失常的发生产生影响。本研究结果表明了老年慢性心力衰竭患者运动耐力与室性心律失常发生具有密切联系，患者的运动耐力越差，室性心律失常的发生风险越高。分析出现上述结果的原因是由于慢性心力衰竭患者的心脏泵血功能减弱，导致其运动能力受限、体质下降、肌肉萎缩、呼吸肌无力等原因，进一步加重心脏功能受损程度导致，从而大幅度提高患者室性心律失常的发生率。
综上所述，老年慢性心力衰竭患者室性心律失常发生与运动耐力相关，尽早给予合理有效的干预措施，提高患者运动耐力，对减少室性心律失常的发生率、改善患者预后具有重要意义。
参考文献（略）
作者：韦灵， 王慧智
作者单位：贵阳市第二人民医院心内科
文章来源：中国老年学杂志
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