冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)是我国乃至世界范围内居民死亡的首位原因，老年冠心病患者不仅存在猝死等严重并发症威胁，还可能严重影响生活质量。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)作为临床治疗冠心病的主要方法，术后患者需要长期服药、参与合适的运动并积极改变以控制危险因素，防止血管再狭窄。心脏康复是近年发展起来的疾病管理模式，该模式通过对患者进行运动、药物、危险因素、心理以及睡眠五个方面综合管理，达到减缓疾病进程、提高生活质量的目的。参与心脏康复的冠心病患者心脏源性死亡率下降20%～36%，心肌再梗死发生率下降25%～47%，患者生活质量显著改善。然而，心脏康复的覆盖率却不足40%，尤其在发展中国家开展率仅为23%。在临床中，缺乏督促与坚持是患者心脏康复行为弱化的重要原因，因此促使老年冠心病PCI术后患者参与并坚持心脏康复是核心关键点。其中，动机是指个体行为产生的内部动因，决定着老人行为的产生并影响着行为质量。
一、研究对象与方法
1.1 研究对象
本研究为单中心前瞻性观察性研究。按照纳入排除标准，连续入选2019年2月到2020年2月至某院心脏康复中心参加心脏康复的老年PCI术后患者。
纳入标准:①符合美国心脏病学会冠心病诊断标准;②≥65岁;③PCI术后TIMI血流分级2～3级;④能理解研究人员指令;⑤能坚持参加六个月的心脏康复，每周至少参加一次;⑥患者本人同意并配合参与本研究。
排除标准:①纽约心功能分级Ⅳ级，绝对卧床者;②合并精神障碍者;③合并骨关节病患者;④严重焦虑、抑郁等情绪无法配合完成问卷者;⑤阅读听力困难理解或认知障碍者。
1.2 心脏康复内容
围绕药物、运动、心理、饮食、戒烟康复五大处方，以运动康复为核心展开心脏康复治疗。
1.2.1 心脏康复指导
参照《美国心脏康复和二级预防项目指南》第5版，宣教内容包括心肌梗死危险因素控制、心绞痛发作处置、提高睡眠质量技巧、饮食指导、药物指导、日常自我监测等。
1.2.2 运动康复治疗
要求康复患者佩戴心率带，运动中持续心电监护，以患者危险分层、年龄等设置运动目标心率，控制运动期间的最大心率≤75%。训练前先慢走热身5min，有氧训练30min/次，以功率自行车、慢跑、太极拳、八段锦等为主，后身体放松训练10min，2次/d，每周3～5次，按照每位患者康复效果，及时调整方案。
1.2.3 同伴教育
讲堂组织具有相同或相似经历且具有共同语言的心脏康复患者，以社会支持的形式共同分享信息、观念、行为或技能，督促吸烟患者进行戒烟康复。
1.3 调查工具
1.3.1 人口学信息调查
采用自行设计的人口学信息调查问卷，包括性别、年龄、学历、婚姻状况等信息。
1.3.2 心脏康复行为动机测量
①心脏康复量表(CＲI)。量表共有“自主性”、“过程焦虑”与“结果焦虑”3个维度，含18个具体条目，Cronbach＇sα系数为0.816。②中文版服药信念特异性问卷(BMQ－Specific)。该量表包含“服药顾虑信念”与“服药必要信念”2个维度，共10个具体条目，Cronbach＇sα系数为0.654～0.714。③中文版自我调控问卷(TSRQ)。中文版TRSQ从自主性调节、外在调节及内在调节三个层面对行为动机进行测量。量表包含“戒烟自我调控问卷”、“体力活动自我调控问卷”、“健康饮食自我调控问卷”三部分，共40条目。在中国冠心病患者人群中总Cronbach＇sα系数为0.899～0.949。
1.3.3 主观健康评估
单项主观健康评估在国内老年人群中具有良好的信效度。本研究主观健康评估由一个问题构成:“总体说来，您怎么评价自己的健康状态?”，采用Likert5级评分收集资料，1－非常差，5－非常好。
1.4 资料收集方法
采用前瞻性研究，收集研究对象首次、3个月后、6个月后参与心脏康复时的资料。获得知情同意后，研究者采用统一指导语就调查目的及问卷填写方法进行说明。
1.5 统计分析
双人录入Excel2016软件进行数据管理，采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，组间比较采用卡方检验或非参数检验进行分析，计量资料采用均数、标准差进行描述，组间比较采用t检验或方差分析。影响因素采用广义估计方程进行分析，检验水准α=0.05。
二、结果
2.1 研究对象一般资料
本研究共调查老年冠心病PCI术后患者180名，研究对象年龄为65～89岁，平均年龄69．64±4．36岁，男性141(78．30%)例，女性39(21．70%)例(表1)。
2.2 首次参与心脏康复的动机特点与主观健康得分
总体心脏康复行为得分2.81±4.10分，总体服药信念得分2.81±4.07分。健康饮食自主调节动机高于戒烟、体力活动的自主调节动机，体力活动外在动机高于健康饮食、戒烟外在动机，健康饮食内在动机高于体力活动、戒烟内在动机。主观健康得分中位数为3分(P25=2.25，P75=4)，平均得分为3.16±0.99分(表2)。
2.3 首次参与心脏康复时不同人口学特征患者心脏康复相关动机比较
单因素分析结果显示，女性的心脏康复自主性(t=2.78，P＜0.01)、体力活动动机(t=2.04，P＜0.05)、健康饮食动机(t=2.06，P＜0.05)高于男性患者;已婚患者的心脏康复自主性(F=3.73，P＜0.05)、体力活动动机(F=3.39，P＜0.05)高于未婚或离异患者;不吸烟患者的心脏康复自主性(F=4.34，P＜0．05)、服药信念(F=16.58，P＜0.01)、体力活动动机(F=3.64，P＜0.05)、健康饮食动机(F=18.23，P＜0．01)高于吸烟者与戒烟者(表3)。
2.4 参与心脏康复后患者心脏康复相关动机与主观健康变化情况
3个月时13名患者退出研究，6个月时有7名患者退出研究，使用多重插补法对缺失数据进行补充。以时间为主效应，重复测量方差分析结果显示，患者参与心脏康复后，心脏康复自主性(F=16.52，P＜0.01)、服药信念(F=46.77，P＜0.01)、戒烟动机(F=19.35，P＜0.01)、体力活动动机(F=42.92，P
＜0.01)以及主观健康水平(F=27.53，P＜0.01)随参与时间增加得分逐渐增高，心脏康复过程焦虑(F=7.72，P＜0.05)、结果焦虑(F=4.22，P＜0.05)随参与时间增加得分逐渐降低。健康饮食动机得分在不同时间上得分差异无统计学意义(表4)。
2.5 参与心脏康复后患者心脏康复相关动机对主观健康的影响
为提高数据敏感性，影响因素分析中删除失访的20例患者资料，剩余160例患者以主观健康得分为因变量，一般资料、心脏康复自主性、过程焦虑、结果焦虑、服药信念、戒烟动机、体力活动动机、健康饮食动机作为自变量建立广义估计方程。结果显示心脏康复自主性(Waldχ2=0.04，P=0.85)、过程焦虑(Waldχ2=0.08，P=0.78)、结果焦虑(Waldχ2=0．07，P=0.79)、服药信念(Waldχ2=0.48，P=0.49)对患者主观健康的影响不显著，戒烟动机(Waldχ2=5.11，P=0.02)、活动动机(Waldχ2=9.95，P＜0.01)、健康饮食动机(Waldχ2=3.59，P=0.04)影响患者的主观健康水平，差异具有统计学意义。
三、讨论
3.1 心脏康复动机不足，亟待提高心脏康复利用率
本研究结果显示，首次参与的患者参加动机水平较低、焦虑程度较高，有近1/3的患者对心脏康复的安全性和有效性存有疑虑。本研究体力活动动机调查结果同样印证患者对运动的担心。规律运动是冠心病的独立保护因素，但冠心病患者的运动行为却远低于指南推荐水平，主要在于动机不足。本研究结果表明大部分患者PCI术后服药必要信念认识高于服药顾虑，对服用冠心病二级预防药物保持积极的信念，但总体服药信念得分低于帕金森病患者及类风湿关节炎患者。
3.2 注重主观健康水平，改善患者生活质量
本研究结果显示，老年PCI术后患者心脏康复行为、服药、戒烟以及体力活动方面的动机在时间效应上差异具有统计学意义，即参与心脏康复的时间越长水平越好，患者的主观健康感受也越高。荟萃研究结果显示，对疾病和心脏康复认识不足是患者参与的最大障碍。在健康社会背景下，各类自我报告健康的主观健康测量概念日趋流行，与临床诊断不同，主观健康测评个体社会、文化、心理、躯体的综合状况，已有研究证实主观健康是个体总体健康状况和死亡率的有效预测指标，并且能很好地预测个体对卫生服务如急诊、住院等的需求。
3.3 掌握动机与主观健康水平关系 提升患者康复管理效率
广义估计方程结果显示，戒烟、活动以及健康饮食动机主观健康有促进作用，而行为与服药信念对其影响不显著，分析原因可能为心脏康复量表并不能直观地反映患者对自身健康水平的主观判断，患者通常根据感知自身健康水平来自愿选择心脏康复。
参考文献（略）
作者：傅文婷，蔺茹
作者单位：甘肃省妇幼保健院内镜中心
文章来源：解放军医院管理杂志2021年6月30日第28卷第6期
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