患者男，51岁，因“反复胸闷、气促1年余”于2015年10月28日来我院就诊。2014年7月21日患者出现胸闷、胸痛，伴恶心、呕吐，于当地医院诊断为“冠心病(急性广泛前壁心肌梗死)、急性左心衰竭、心原性休克”，治疗29d后症状缓解出院(具体药物不详)。同年9月12日再发胸闷、气促就诊于我院，诊断为“冠心病(亚急性广泛前壁心肌梗死)、心脏扩大、心功能不全”。超声心动图示：左心房内径(LAD)39mm，左心室舒张末期内径(LVEDD)51mm，左心室射血分数(LVEF)38%。经药物治疗症状控制后出院。出院后规律服用阿司匹林(100mg，每日1次)、替格瑞洛 (90mg，每日2次)、阿托伐他汀(20mg，每晚1次)、美托洛尔(12.5mg，每日2次)、硝酸异山梨酯(2.5mg，每日3次)、芪苈强心胶囊(1.2g，每日3次)、复方丹参滴丸(270mg，每日3次)，病情仍反复。2015年4月患者呼吸困难明显加重，日常活动明显受限，平地慢走150m即可出现症状，食欲明显减退，难以入睡。同年4月3日外院超声心动图示：LAD48mm，LVEDD71mm，LVEF28%，节段性室壁运动异常，肺动脉高压。心脏磁共振示：左心房前后径46mm，左心室横径80mm，前壁中远段及毗邻前间隔、侧壁中远段室壁变薄(最薄处1~2mm)，收缩运动明显减弱，并见矛盾运动，上述区域可见灌注缺损，延迟增强可见透壁性强化，LVEF15.3%，左心室室壁瘤形成(约占1/2)。在原处方基础用坎地沙坦(4mg，每日1次)、螺内酯(20mg，每日1次)、曲美他嗪(20mg，每日3次)口服。同年10月9日复查超声心动图示：LAD49mm，LVEDD67mm，LVEF40%，左心室心尖部向外膨出范围约67mm×28mm，室壁运动明显减弱，呈矛盾运动，左心室前壁、侧壁分别探及一约为33mm×19mm、24mm×17mm的中等回声区，左心室附壁血栓形成。遵医嘱加用利伐沙班(15mg，每日1次)抗凝治疗，在家静卧休养，呼吸困难进一步加重，双下肢肌肉逐渐萎缩。患者感恐惧、悲观。遂来我中心门诊咨询康复方案。患者吸烟30余年，60支/d，饮酒30余年，约1斤/d，发病后均已戒。其父亲有冠心病史。

门诊体格检查：身高171cm，体重47kg，体重指数(BMI)16.1kg/m2。脉搏64次/min，血压80/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)，慢性病容，心尖搏动位于左锁骨中线外3cm，心率64次/min，律齐，心音低，无杂音。诊断：冠心病、陈旧性广泛前壁心肌梗死、心脏扩大、心功能不全、左心室巨大室壁瘤伴附壁血栓。

康复主要目标：避免静坐及卧床带来的不利影响，如下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩等；提高日常活动能力，改善心理状态；为心脏移植做准备。

康复前患者教育：帮助其正确认识自身疾病，教会识别自身疾病症状和体征，树立信心，唤起求生欲望，同时让患者充分了解康复治疗的目的和作用。

术前康复评定：在密切医学监护下行短距离步行试验，强度控制在最大心率为“静息心率+20次/min”以内，Borg评分11~12分，如有症状立即终止测试。结果：步行30m用时60s，速度1.8km/h，稍感气促；运动前血压80/58mmHg，心率70次/min，运动中心率89次/min，运动后血压82/58mmHg，心率73次/min。

术前运动康复：根据30m步行试验结果，结合患者意愿，指导家庭步行运动。在正式实施前，嘱患者购置血压计、心率带并在我中心校准，同时教会患者及其家属使用设备及Borg评分表。心率控制在运动后增加小于20次/min，Brog评分11~12分，初始运动时间5min/次，2次/d，依据感觉逐步增加运动时间或次数，不增加运动强度，如有不适立即终止，嘱患者运动时全程由家人陪同，运动前后自测血压及心率并做好记录，以便调整运动处方，在家庭康复期间有疑问随时与中心医生联系。3周后患者自觉体能好转、食欲增加，可在家中慢走400m/次，2次/d，再次康复评定，步行30m用时45s，速度2.4km/h，运动前血压82/54mmHg，心率63次/min，运动中心率78次/min，运动后血压84/52mmHg，心率63次/min。依据结果调整运动处方，继续家庭康复。6周后患者自觉日常活动能力明显改善，情绪好转，坚持家庭康复并积极等待心脏移植。体重49kg，血压95/60mmHg，心率66次/min。

2016年6月20日患者顺利行心脏移植术，术后规律服用抗排异药物及常规治疗药物，无特殊不适。

心脏移植术后4个月患者来我中心再次寻求康复。体格检查：满月脸，血压116/90mmHg，心率88次/min，律齐，无杂音，双下肢轻度凹陷型水肿。

移植后康复评定：心肺运动负荷试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)结果显示峰值摄氧量为12.1ml·kg-1·min-1，占预计值的37%，做功效率6.71ml·W-1·min-1，无氧阈为公斤摄氧量10.7ml·kg-1·min-1、功率45W，占参考值的33%，静息心率97次/min，峰值心率114次/min，运动后1min心率114次/min，运动后3min心率108次/min。运动中心率与摄氧量上升缓慢，运动终止后仍继续上升，峰值心率和峰值摄氧量出现在运动终止后1min。

移植后康复主要目标：改善心肺功能，提高日常活动能力，预防长期服用免疫抑制剂导致的骨质疏松和肌肉萎缩。

运动处方：根据术后4个月CPET结果制定并调整中心运动处方，有氧训练采用功率计踏车训练。初始运动处方强度为80%无氧阈水平功率(即35W)，Borg评分13~14分。每次热身10min、训练15min、放松10min，3次/周。2周后酌情增加5min，至40~60min/次，Borg评分逐步增至15~16分。有氧训练8周后加用弹力带抗阻训练，从上肢肌群开始逐步增加下肢肌群，Borg评分11~13分，每个部位重复12~16次，每2周增加1次重复次数，3次/周，Borg评分不变。柔韧性训练目标为上肢和下肢5~10个主要肌群，训练时以有牵拉感而无剧烈疼痛为宜，逐步加强，每个部位拉伸6~15s，逐渐延长至30s，每个部位重复4次，3次/周。注意在运动康复中有任何不适立即停止。上述训练在我中心医学监护下进行，25次运动治疗后指导家庭康复。家庭运动方案采取步行，40~60min/次，约10000步，及八段锦一套，Borg评分13~14分，2~3次/周；抗阻训练及柔韧性训练2~3次/周，并维持中心训练形式及训练量。

患者术后11个月CPET结果示运动终止后心率随即逐渐恢复，心率恢复有改善(静息心率82次/min，峰值心率104次/min，运动后1min心率102次/min，运动后3min心率94次/min)；但峰值摄氧量仍出现在运动终止后1min，摄氧量及做功效率增加(峰值摄氧量为14.3ml·kg-1·min-1，占预计值的45%，做功效率8.4ml·W-1·min-1)。依据评估结果指导患者回归正常工作。术后23个月CPET心率恢复已正常 (静息心率94次/min，峰值心率146次/min，运动后1min心率124次/min，运动后3min心率111次/min)；摄氧量、做功效率及无氧阈进一步提升(峰值摄氧量为16.1ml·kg-1·min-1，占预计值的51%，做功效率9.56ml·W-1·min-1，无氧阈为公斤摄氧量12.9ml·kg-1·min-1、功率49W，占参考值的41%)。2018年5月30日门诊复诊，患者自述在家遵嘱运动，自觉体能明显改善，日常活动无明显受限，食欲及睡眠可。体格检查：体重72.9kg，血压100/65mmHg，心率72次/min，律齐，无杂音。随访至今工作生活仍正常。

本例为急性心肌梗死后发生严重心室重构且保守治疗无法缓解的终末期心力衰竭(心衰)患者，最终进行了心脏移植。在我国等待移植供体的时间一般较长，在此过程中病情加重的可能性较大，影响患者移植手术的耐受性。预康复是近年来提出的术前康复方法，目的是帮助患者顺利进行手术并促进术后康复。目前国内预康复主要应用于腹部手术，心脏移植前的预康复未见报道，移植后的康复少见报道。国外有关终末期心衰患者在移植术前进行运动康复仅有个案报道，发现训练可提高患者运动耐力及生活质量，有助于患者顺利完成手术。

运动前评估是运动处方制定的关键。常规评估方法首选CPET，其次为6min步行试验。该患者左心室明显扩大伴室壁瘤及附壁血栓，且运动耐力差，估计较高强度的运动诱发恶性心律失常、加重心衰、导致血栓脱落等风险高，我们采用短距离低水平步行测试，并在严密心电、血压及医生和治疗师全程监护下完成，依据评估结果制定运动处方并教会患者在家庭实施。多次评估和指导后，患者掌握了居家康复方法。经过8个月的康复训练，患者症状改善，体能提升并成功接受心脏移植术。提示对于终末期心衰患者移植前采用短距离步行测试指导家庭康复安全、有效。

心脏移植术后患者心功能明显改善，但运动能力仍较低，主要原因包括心脏去神经化、移植前因缺乏活动导致外周肌肉退化以及术后长期服用免疫抑制剂导致骨骼肌功能不全等。运动训练是改善运动能力有效的方法之一，运动能力与移植后生存率密切相关。国际心肺移植协会(ISHLT)建议心脏移植术后常规进行有氧训练。鉴于移植术后患者运动能力低下，我们对该患者采用从低水平(80%无氧阈)有氧训练开始，逐步增加运动强度的方式。此外，我们发现患者在术后4个月时呈心脏去神经化状态，主要表现为运动中心率上升延迟、运动后心率恢复延迟，其机制为移植的心脏失去交感神经和副交感神经的支配，心率完全依赖循环中儿茶酚胺等体液的调节。为此，我们选择无氧阈功率结合Borg评分的方法来制定运动处方，不以心率作为主要观察指标，运动器械选用医用功率计踏车以精准控制运动强度。8周后加用抗阻训练对抗免疫抑制剂导致的骨质疏松及肌肉萎缩。经过中心强化训练后指导患者家庭康复，患者运动能力明显提升。同时，我们还观察到患者在术后11个月时心率恢复有改善，术后23个月完全恢复。据文献报道大多数患者在移植后6~12个月仍是完全去神经化状态，移植后40%~70%的患者可出现心脏神经再支配，且通常出现在移植2年后甚至更久。Dall等对16例心脏移植术后的患者进行12周的有氧训练，发现其有助于心率恢复。关于运动是否促进心脏神经再支配尚需进一步证实。

总之，终末期心衰需要进行心脏移植的患者，除了药物治疗外，术前预康复和术后康复必不可少，临床上尤其要给予预康复更多的关注。心脏移植患者术前和术后运动康复风险均高，个体化评估及个体化运动处方是运动康复安全有效的保障。

参考文献：略

作者：邢天华[1]张文亮[1]谢康玲[1]顿耀山[1[2]曹曾[1]刘遂心[1][2]

作者单位：中南大学湘雅医院康复科[1]中南大学湘雅医院国家老年病学临床医学研究中心[2]

文章来源：中华心血管病杂志2022年7月第50卷第7期