1.1 流行病学现状

国内外学者研究表明心血管病患者合并精神心理障碍非常普遍，如日本学者发现急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术、慢性心衰等患者合并抑郁情绪是普通人群的3倍；比利时学者发现冠心病患者合并焦虑和抑郁症状的比例分别为30.0％和24.0％；伊朗学者对269例PCI术后患者调查显示44．2％合并临床焦虑，55.8％合并轻度抑郁；我国20.0％~35.0％冠心病患者存在负面情绪．，以焦虑、抑郁多见。

1.2 心血管病患者合并精神心理障碍的危险因素

1.2.1 一般人口学因素

Gladys Bruyninx等学者对欧洲8个心脏康复中心3471名心血管病患者的调查结果显示：年龄较小、女性、教育水平低、社会经济地位低、失业和独居等是导致情绪障碍的危险因素。

1.2.2 人格特点和心理脆弱性

美国心脏病专家弗里德曼等学者将“敌意感强、忍耐力差、雄心勃勃”等典型的行为方式称为A型行为模式。研究发现，A型行为模式作为冠心病患者的易患行为模式与复发风险高、预后差等密切相关。D型人格是指个体同时具有高水平的消极情感和社交抑制，亦称心理忧伤人格，D型人格个体对负性刺激更敏感，应对应激性生活事件时，社交抑制、健康相关行为的自我管理不佳，是导致情绪障碍的危险因素。此外，心理脆弱性，如疲劳、人际关系困难者也容易合并情绪障碍。

1.2.3 其他

不健康的生活方式，如肥胖、久坐、吸烟、睡眠障碍、不参加心脏康复的患者更容易合并情绪障碍。

1.3 心血管病患者合并精神心理障碍的影响

研究表明抑郁症与不健康的生活方式相关，焦虑症和疾病消极认知感相关。有研究调查发现55091例PCI术后患者的精神心理因素是影响MACCE的独立风险因素。一方面，情绪障碍者更易合并高血压、肥胖、糖尿病和高脂血症等心血管病危险因素，与没有焦虑或者惊恐发作的患者相比，乙醇使用障碍的可能性高达79％~83％，吸烟和尼古丁依赖的风险增加50％~90％。另一方面，高水平的焦虑和抑郁也与低水平的体力活动、不参加和不完成心脏康复计划以及不坚持心脏治疗有关，而这些潜在的可预防的临床和社会心理因素预测了心血管病患者出院后2/3的MACCE事件，导致患者的低生活质量。值得一提的是，有研究表明轻度的焦虑并不影响冠心病患者的运动；与之相反，焦虑的患者可能更关心和了解自己的健康，感到“紧张”，感到“一种可怕的事情即将发生”，对健康的“担忧”在某种程度上促进人们对健康风险的认识，随着时间的推移，更能激励一个人改变并保持健康的行为。因此，应引导患者正确认知疾病，适度管理情绪，保持健康行为。

2.1 筛查

国际联合理事会、加拿大心血管预防和康复协会的立场声明中明确提出：心脏康复策略需要考虑到患者的情绪和认知。中国专家共识中同样推荐对心血管病患者的精神心理状态进行筛查和评估，推荐采用“三问法”(睡眠、对以前感兴趣的事情失去兴趣、与检查结果不相称的明显身体不适)和“二问法”(《患者健康问卷－2项(PHQ⁃2)》和《广泛焦虑问卷2项(GAD⁃2)》)初步筛选可能有精神心理障碍的心血管病患者。3个问题中如果有2个回答“是”，符合精神障碍的可能性为80％左右。“二问法”当评分＞3分时，建议进一步采用情绪状态自评量表进行评估。

2.2 评估

2.2.1 焦虑、抑郁、躯体化症状

焦虑和抑郁的评估大多采用自评量表。医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)共14个条目，评定焦虑和抑郁各7个条目，是评估住院患者情绪状态的普适性量表，在心血管病患者中应用较多。

广泛焦虑问卷7项(GAD⁃7，总分21分，分值越高，焦虑越显著)、患者健康问卷－9项(PHQ⁃9，总分27分，分值越高，抑郁越严重)，因条目简短，信效度好，也常用于焦虑和抑郁程度的自我评估。贝克抑郁量表是美国心理学家贝克设计，包含21组，每组4句陈述，测试者可根据最近1周的感觉，选择最适合自己情况的那句话，该量表在心血管病患者中使用具有较好的信效度。此外，躯体症状较多时推荐《患者健康问卷－15项(PHQ⁃15)》或《躯体化症状自评量表》进行评估。

2.2.2 压力感知

压力感知问卷(Perception of Stress Questionnaire，PSQ)共27个条目。全球对压力感知的评分在21~105之间，对感知压力水平升高的截点为60分，分数越高，提示压力感越大，PSQ在心血管病患者中已广泛使用。

2.2.3 认知

认知的评估包括两个方面，一方面是患者本身的认知功能，另一方面是患者对疾病和心脏康复的认知。认知障碍与心脏康复患者的心理状态密切相关，也与对患者进行心脏康复健康教育的效果密切相关，因此在心脏康复开始时应该被筛查、监测和转诊。蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)是加拿大学者根据临床经验并参考简易精神状态检查量表的认知项目和评分而制定，共16条目，用来评估多个领域认知功能异常(如注意与集中、执行功能、记忆、语言、命名等)的快速筛查，敏感性高，测试时间短，对于轻度认知功能障碍的筛查更具敏感性。

对疾病的认知常采用7个维度的简短疾病认知问卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)。此外，体育活动减少是心血管病的危险因素，而运动恐惧，担心运动引发心绞痛是造成心血管疾病患者体育活动减少的重要原因，尤其对高强度运动造成心脏危险的恐惧是心脏康复患者比较普遍的情绪。冠状动脉疾病患者恐惧行为量表常用于评估心脏疾病后患者对身体活动和自我报告活动能力的感觉、信念、态度和能力，可协助医护人员为患者个性化制定策略降低运动恐惧，促进心脏康复的参与和完成。而退伍军人专用活动问卷更适应于老年冠心病患者运动耐受性的评估。

2.2.4 人格特点

A型行为量表(Type A Behavior Pattern，TABP)包括时间紧迫感、竞争和敌意二个维度，另外有掩饰测验判断被测者回答问题的真实性，共60题，在心血管疾病患者中应用具有良好的信效度。D型人格量表中文版包括消极情感(7个条目)和社交抑制(7个条目)2个分量表，当两个分量表得分均≥10分时定义为D型人格。

2.2.5 睡眠

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)由美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人编制，在心血管病患者中使用普遍。多导睡眠监测通过夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，常用于评估患者睡眠时有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度等。

值得注意的是，焦虑、抑郁或者惊恐发作与心血管病症状有诸多重叠而导致诊断困难，比如胸痛、眩晕、呼吸困难、心绞痛、疲倦等，单纯量表评估的结果不是诊断情绪障碍的“金标准”，向患者提供充足的支持应由专业的精神科医生进行结构化访谈和全面评估才是精神心理障碍诊断的“金标准”，推荐使用焦虑和相关障碍访谈列表(Anxiety and Related Disorders Interview Schedule for DSM⁃5，ADIS⁃5)评估焦虑、抑郁和躯体症状障碍等。

抑郁症状与运动能力密切相关，改善运动能力，就能有效改善情绪状态。定期运动，尤其是医护人员监护下的运动，可通过频繁的医患沟通，强化患者营养习惯、戒烟、体育活动和药物依从性健康教育，进行职业评估，帮助改善临床预后、提高生活质量和社会参与等。

3.1 药物治疗

可根据评估结果选用适当的药物改善焦虑抑郁症状，如：选择性5⁃羟色胺(5⁃HT)再摄取抑制剂(SSRIs)、苯二氮类(BDZ)等。根据患者的文化程度、心理反应和疾病情况提供个性化的给药护理，对患者耐心介绍药物的目的、作用、用药方式和注意事项，提高药物治疗的心理效应和治疗效果。对于随意增减药量的患者应该增加治疗自信心，遵从医嘱，合理用药。定期测量血压，关注QT间期，了解与心血管疾病药物之间的相互作用。

3.2 心理治疗

认知行为疗法是一组通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。认知行为理念指导下的干预主要包括以下几个方面。

3.2.1 以健康指导为基础

强化疾病知识和心脏康复知识健康教育和咨询，在纠正错误认识的基础上，帮助患者认识自动思维，指导学习认知技巧、自学训练和认知挑战或重组技术等，尤其针对患者和照顾者对疾病认知和心脏康复的消极看法需尽早干预。此外，男性患者应关注性康复教育，因为有效的性功能障碍体育活动指导和性教育能有效降低男性心血管病患者的焦虑、抑郁和压力水平。

3.2.2 以积极心理学为基础

结合积极心理学，采用激励性访谈、以问题为基础的焦点小组访谈、乐观主义训练]等方法能改善心血管病患者的不良情绪，帮助获得应对心理压力和问题解决的技能，重建自我效能感和自信。

3.2.3 以动机强化为基础

建立良好医患关系，帮助患者建立求助动机，维持社会关系，防止社会孤立，增强社会支持，如采取针对夫妻关系的干预措施以帮助夫妇应对心血管事件后夫妻关系的变化，鼓励伴侣参与心脏康复、降低因焦虑等精神心理因素导致的延迟重返工作等。

3.2.4 以压力管理为基础

压力管理，指使用特定的认知行为策略来帮助患者减轻或管理他们的压力，如采用舒缓的轻音乐放松训练；减压疗法，如腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈等对缓解心血管病患者的生理、心理问题干预效果颇有成效；此外、瑜伽、太极、八段锦等传统身心练习不仅满足了常规心脏康复方案的核心目标，提供结构化的运动和支持计划，也优化了身体和心理社会功能，刺激本体感受器改善血管和心理健康。

3.2.5 其他

在认知行为疗法和放松训练中，经常使用虚拟现实技术。有学者尝试在虚拟现实中实现埃里克森式的心理治疗，采用“复兴花园”视觉虚拟现实治疗，让患者完全沉浸在一个适当准备的虚拟现实环境中，吸引患者注意力，停止思想的洪流，让其接受治疗内容，每周2次，每次20min，持续4周，结果证实比放松训练更有效地降低了心血管病患者的焦虑、抑郁及压力水平。

心血管病合并精神心理障碍发生率高，除适度焦虑外，大多双心疾病患者更容易合并高血压、肥胖等心血管危险因素和吸烟、久坐、不参加心脏康复等不健康的生活方式，MACCE事件发生率更高，生活质量更低，因此应采取合适的工具评估患者的精神心理状态，并针对性地采取干预措施改善患者的精神心理状态。

尽管如此，目前尚不清楚焦虑症在冠心病患者中的预后及作用机制，对冠心病患者进行前瞻性的研究是必要的。此外，在心脏康复患者行心理治疗和护理时，应注意：①用热情诚恳的方式与患者沟通，取得患者的信任和合作，是评估精神心理状态的基础；②认真考虑患者的身心状态，选择合适的评估工具，对年龄较大、经济条件差、无配偶或者子女陪伴、文化程度较低者应重点关注；③评估结果应采用恰当的方式反馈给患者，同样应该用恰当的方式让所有团队人员共享信息，以提供更多帮助；④鼓励家属尤其是配偶多与患者沟通，给予情感支持；鼓励患者参与团体活动，出院后的患者可通过电话、短信、微信公众平台、互联网等进行随访干预；⑤对重度焦虑抑郁患者或有法律风险的患者，应及时与精神科联络会诊或转诊。

参考文献：略

作者：曹莉[1][2]黄伶智[2]尹淙禹[2]

作者单位：中南大学湘雅护理学院[1]中南大学湘雅二医院[2]

来源：当代护士2022年7月第29卷第21期(下旬刊)