Ⅱ期心脏康复又称院外早期康复期或门诊康复期。有研究报道心脏康复的最佳康复时间为出院后的1~6个月，大量的临床证据证明了坚持完成Ⅱ期心脏康复训练课程的益处，是一项经济有效的冠心病预防以及治疗手段。目前我国心脏康复发展尚未有统一的模式，国内外对于冠心病全周期康复治疗的研究较少，尚未有临床证据支持Ⅱ期全周期康复治疗对于老年冠心病患者的有效性。因此本研究根据全周期康复治疗体系的建设理念，设计并实施了针对老年冠心病患者的Ⅱ期全周期心脏康复治疗随机对照研究，旨在与我国常规Ⅱ期心脏康复治疗比较其临床可行性与疗效差异。

1.1 研究对象

本研究纳入了2021年5月-2022年5月在河南省某三甲心血管专科医院收治的冠心病住院患者为研究对象，纳入标准为：(1)符合国际心脏病学协会(ISFC)及世界卫生组织(WHO)制定的缺血性心脏病的确诊标准；(2)冠心病的诊断依据：典型的症状学表现和体征，结合临床辅助检查进行确诊，冠脉造影提示至少有一支主要冠状动脉或主要冠状动脉的主要分支内径狭窄≥50%为确诊的金标准；(3)受试者年龄＞55岁；(4)受试者至少具有小学文化程度；(5)临床资料完整；(6)签署并提交知情同意书，患者、研究小组各执一份(需符合(1)或(2)任意一条和(3)~(6)全部)。排除标准为：(1)冠心病合并有急性心力衰竭、心源性休克、恶性室性心律失常、脑血管病急性期、血液系统疾病[不包括铁缺乏(ID)和缺铁性贫血(IDA)]、严重的肝肾功能障碍、精神病及存在肢体障碍无法进行运动康复者；(2)心功能Ⅳ级或以上、未控制的高血压；(3)伴有中重度认知障碍或痴呆、交流理解障碍而不能完成康复治疗者；(4)诊断为癌症、传染病或炎症性疾病急性发作期、肾或肝衰竭、结缔组织疾病、深静脉血栓形成或肺栓塞者；(5)处方类固醇和其他免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素替代治疗使用者；(6)正在进行心脏康复方案或者以前参加过康复方案的病人(符合任意一条即可排除)。

1.2 研究方法

本研究设计为单盲、随机对照实验。纳入了2021年5月-2022年5月收治入院的患者66例。患者筛选完成并确认参与研究，签署知情同意书后，即按照1：1的比例随机分入实验组与对照组。评估人员对于受试者分组以及干预的情况是不知情的。在干预期间，对照组有2例患者脱落。

1.2.1 实验组

实验组受试者入组本试验后，在办理出院手术后，即进入为期12W的Ⅱ期全周期心脏康复干预，由康复科医师、心内科医师、康复科护士、康复治疗师等组成的多学科团队负责实验干预。首先针对每一位老年冠心病患者的病情进行评估，再个性化制定并实施详细的Ⅱ期全周期心脏康复治疗计划，主要内容包括健康教育计划、药物、营养、心理、戒烟及运动处方管理六项内容。

(1)健康教育计划：主要是对患者进行科普和日常生活的指导，多学科团队采取每周一次，线上线下相结合的健康教育讲座。线下由团队内的成员轮流演讲，线上则推送相关科普知识推文及答疑解惑。

(2)药物处方管理：多学科团队中的心内科医师需要每周一次指导受试者合理用药以及调整药物处方，根据受试者的反馈及时调整药物处方，并记录在案。

(3)营养处方管理：根据营养评估的结果，每周由多学科团队成员通过线下线上相结合的健康讲座对受试者进行营养指导，对于受试者的咨询及时进行处理。

(4)心理处方管理：对受试者进行全周期康复治疗前，心理科医师先进行心理评估。若受试者为轻至中度焦虑或者抑郁，可以由多学科团队成员进行谈话和疏通郁结；若评分为重度，则暂停实验流程，转为临床治疗。待受试者情况好转后再决定是否继续接受实验干预。若受试者出现睡眠障碍、早醒等症状，应进行睡眠障碍的评估，根据评分结果给予相应的心理辅导、药物治疗及健康生活方式的指导。

(5)戒烟处方管理：根据受试者尼古丁依赖量表评分评级结果，多学科团队制定相应戒烟处方，对受试者的戒烟过程进行监督干预。

(6)运动处方管理：Ⅱ期康复的重要内容就是运动康复。康复医师以及康复治疗师负责运动处方的制定以及实施。根据受试者的危险分层确定患者监护级别和人员类别，根据心肺运动试验(CPET)或六分钟步行试验、最大肌力测试和其他体适能评估进行心电、血压、劳累度等监护下的运动训练，推荐运动康复次数为36次，不建议低于25次。Ⅱ期运动康复遵循FITT-VP原则，强调热身运动、正式运动、放松整理运动三个阶段。主要运动方式是有氧运动，且运动强度增大。常规增加了抗阻运动，中医传统运动项目更丰富，并且可以与拉伸运动、平衡训练、呼吸训练、物理因子辅助治疗等进行多种组合。

①有氧运动：运动康复主要推荐低到中等强度有氧持续运动(moderate intensity continuous training，MICT)，通常是大肌肉群的耐力运动，包括跑步、骑行、快步走、慢走等，持续时间为30~50min，每周锻炼3~5次；起始运动强度推荐40%~50%峰值摄氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)，逐步提高到70%~80%VO2peak，配合抗阻训练和柔韧性训练，降低心脏病死亡率。Ⅱ期康复中还可考虑加入高强度间歇训练(high intensity interval training，HIIT)，有氧运动强度分级参考表1，低危患者可参考如下方案HIIT4x4min90%-95%HRpeak，间歇3min50%-70%HRpeak，5次/周，24周。

②抗阻运动：Ⅱ期康复阶段抗阻训练是非常重要的内容，受试者连续4周监护下有氧训练之后进行抗阻运动，具体处方制定可参考表2。

③中医传统运动：健身气功是将人体的形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合的传统运动方法。太极拳、八段锦、五禽戏等中医健身锻炼方法结合了传统导引、吐纳的方法，注重练身、练气、练意三者之间的紧密协调，动作平稳缓和，同时太极拳具有舒缓和心神合一的运动特点，可发挥调节情绪的作用。因此，建议老年冠心病患者把太极拳作为集有氧、平衡、柔韧多项功能于一体的综合性运动项目。操练太极拳过程中应做到：(1心静体松，即练习太极拳时，思想上排除杂念，让全身关节、肌肉以及内脏等达到最大限度的放松状态；(2圆活连贯，指肢体的连贯以及动作之间的衔接，是对柔韧性及协调性的训练；(3呼吸自然，指呼吸自然、匀细，徐徐吞吐，与动作自然配合。在心脏康复中，太极拳适用于有一定学习能力且无明显膝关节疾病的患者。推荐太极拳运动每天1次，可于有氧运动之后进行，强度以自我感知劳累程度分级11~13分为宜。

八段锦具有调理脏腑和经络气血的作用。八段锦功法分为八段，每段一个动作，练习无需器械，无需场地，简单易学。八段锦有坐式八段锦和站式八段锦，体质严重衰弱和不便站立行走者可练习坐式八段锦，Ⅱ期心脏康复可练习站式八段锦。推荐时间10~15min左右，强度以自我感觉用力分级11~13分为宜。

运动处方开始前，根据安全原则，首先需要团队判断受试者是否需要医学监护。若受试者仍然处于高危状态，需要在严密监护下进行运动康复训练。中低危层面的老年受试者可以根据自身情况选择留在医院接受康复训练或者在门诊接受一周康复训练后过渡到居家心脏康复治疗。受试者在居家心脏康复期间，康复治疗师和康复医师会要求受试者居家锻炼时需要佩戴远程心电监护设备——心安康动态心电记录仪，并且在电脑终端同时查看患者运动时的心电图变化，并根据系统上患者的反馈，在微信上给予指导，保证受试者远程居家康复的安全性。

1.2.2 对照组

对照组受试者在出院前同样接受五大处方的宣教，明确运动处方如何执行后，参加常规心脏康复治疗流程。嘱咐对照组受试者遵守医嘱，改善生活习惯，关注冠心病相关知识，坚持心脏康复训练。对于其后续的心脏康复治疗过程，研究人员不给予指导，由心脏康复科其他工作人员进行指导。

1.3 评价指标

受试者于入组前以及干预12W后对受试者进行评估。以心肺运动测试(CPET)的测试结果为评估指标。主要评估指标包括PeakVO₂(ml/min)，由PeakVO₂/kg可以换算出MET可以用于运动处方的定量制定。

本研究的CPET将在一个组合单元上进行，包括心电图仪、运动血压监测仪和肺功能测试系统。在特定的运动负荷下，患者将进行最大分级运动试验。该测试将收集患者呼出的空气，监测心电图的变化，并监测运动状态下的其他身体指标，针对各器官系统以及心血管整体功能和储备能力进行系统性评价。当骑行速度低于每分钟60转、出现运动诱发的生理症状时或者在达到最大的意志疲劳后，测试将终止。负荷降低为0后，参与者通过以每分钟40转的速度再骑6分钟来休息。亚极量运动参数将被确定:PeakVO₂、AT、MET、VO₂/HR、VE、VT、HR、HRR、VE/VCO₂slope、dO₂/dw、静息血压、测试期间的最大血压等。

1.4 资料收集方法

受试者基本信息由受试者临床病历获得，受试者的评估以及结果录入由多学科团队内专门评估人员负责，评估人员对于受试者分组及干预情况是不知情的。

1.5 统计学方法

基本信息与评估结果录入微软Excel软件后，采用SPSS26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(X±s)表示，计数资料以百分率表示。采用Shapiro-Wilk对数据进行正态性检验。对于基线数据，计量数据采用t检验，二分类变量采用X2检验。对于总体数据，符合正态分布的数据，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。非正态分布的数据组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxonsignedrank检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.6 研究设计流程图

2.1 两组受试者一般资料比较

研究期间，对照组2例受试者脱落，实验组所有受试者顺利完成实验干预，最终实验组33名受试者和对照组31名受试者完成本研究。如表3所示，两组受试者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 两组受试者心肺功能指标比较

如表4所示，实验组受试者的心肺功能指标PeakVO₂、PeakVO₂/kg、MET、dO₂/dw、VT、BR、O₂/HR的组内比较差异均具有统计学意义，P＜0.05。与对照组相比，实验干预前后的心肺功能的疗效差异，组间比较PeakVO₂、PeakVO₂/kg、MET、HRR、dO₂/dw、VT、BR、O₂/HR差异均具有统计学意义，P＜0.05。其中PeakVO₂的改善尤为突出，P＜0.01。

实验结果证明了Ⅱ期全周期心脏康复治疗体系的临床可行性与有效性，并且与常规心脏康复治疗相比，对于老年冠心病患者心肺功能的改善更为突出。在本次小样本量的研究中，实验组受试者无脱落，顺利完成实验干预计划，对照组两名受试者脱落，结果不纳入最终统计，体现了老年冠心病患者对于全周期心脏康复治疗的高度依从性及其临床可行性。PeakVO2是受试者进行症状限制性运动终点时获得的峰值摄氧量，是受循环系统、呼吸系统共同影响的指标，是评估死亡率与再入院率的重要指标。在评估结果中，PeakVO2改善较为突出，表明了实验组受试者的呼吸系统与循环系统功能的改善，提示针对老年冠心病患者的全周期康复治疗体系的探索具有重大现实意义。

未来我国将会迎来庞大的老年冠心病人群，数量逐年增加。随着现代医疗技术的进步，大大降低了老年冠心病患者的死亡率以及延长了其带病生存期。若老年患者出院后没有接受良好的心脏康复治疗，这无疑将会提高老年患者的再入院率，降低其晚年生存质量，为患者的个人、家庭、社会以及国家带来巨大压力。并且在临床诊疗过程中，绝大部分老年冠心病患者临床症状不典型、合并症多以及心理问题等导致诊断困难、治疗延误。院外由于生理退行性病变以及心肺功能下降等原因降低了老年患者对于参与康复治疗的积极性。多种因素导致了我国老年患者康复治疗的参与率以及转介率低。这呼吁我们需要完善老年冠心病群体在整个疾病发生发展过程中的管理机制。

老年全周期康复体系的出现，给予了老年群体的慢性管理机制新的启发，是解决老年患者“康复难题”的一个重要方法。通过四个层面的全周期康复治疗层层递进，给予老年患者每个阶段合适的康复指导与关怀，从三级医院过渡到居家康复，促进老年患者终身康复行为的维持，最终提高其晚年生存质量，降低再入院率，降低相关疾病死亡率。目前我国31个省市及自治区、1049家医疗单位都在积极进行全周期康复体系的探索与建设，以解决我国老年人群康复难题。

老年全周期心脏康复体系的实施，离不开多学科团队成员之间的积极配合。健康宣教可以使受试者建立对于冠心病、心脏康复、其他基础疾病及五大处方概念的正确认识，有助于康复治疗计划的准确实施。向受试者强调坚持药物治疗的重要性，可以预防停药所带来的可能风险。研究表明最佳的营养膳食能减少80%心脏事件的发生，宣讲健康合理饮食的重要性必不可少。Carney曾报道过心理疾病是心血管疾病高发病率和死亡率的高危因素。心理处方的管理同样需要患者家属的配合，以给予受试者最大的心理支持和社会支持。此外，许多研究证明了戒烟对于心脏康复效果的益处。大量的国内外研究肯定了患者戒烟后的长期获益与冠心病二级预防药物治疗的长期获益几乎相同的结论。因此戒烟管理同样不可忽视。多学科团队成员分工明确，积极推进自己所负责的工作内容，有助于整个全周期康复体系的完整实施。

在心脏康复方面，相较于普通的有氧运动，我国传统运动也显示出了巨大的优势。研究显示，太极拳可通过提高下肢肌力提高平衡及运动能力。在心肺功能方面，太极拳可改善心脏的泵血功能、降低心肌耗氧量改善心肺功能。同时太极拳具有舒缓和心神合一的运动特点，可发挥调节情绪的作用。因此，老年心血管病患者可以把太极拳作为集有氧、平衡、柔韧多项功能于一体的综合性运动项目。此外，八段锦具有调理脏腑和经络气血的作用。研究显示，练习八段锦可增强老年人的心脏射血功能，提高心排血量和每搏输出量，并减低静息状态下的心肌耗氧量，改善血管弹性，对血压、血糖、血脂亦可产生积极的影响。另外，八段锦又兼具调神、调心的特点，在一定程度上可改善睡眠、缓解不良情绪。通过练习八段锦可以使身体出现轻松舒适、呼吸柔和、意守绵绵的状态。因此，国内部分心脏康复中心将八段锦用于心血管病运动康复方案的整理恢复部分，使患者调整呼吸、放松肌肉、舒缓情绪。本研究中将传统运动与有氧运动、阻力运动或其他运动相结合，取长补短，为受试者个性化制订运动训练方案，有助于提高患者运动的兴趣，增加依从性。

本研究发现Ⅱ期全周期心脏康复治疗有助于提高老年冠心病患者的心肺功能，具有较高的临床可行性与有效性，并且受试者对于全周期康复治疗具有较高的依从性。这为探索全周期心脏康复体系的建设提供了一定临床证据。但是该研究的评估结果仅有心肺功能，没有对老年冠心病人群的其他临床表现进行评估，评估结果不够全面，这将在后续的研究中进行进一步探索。另外本研究没有对实验干预的长期效果进行观察和随访，这是由于在Ⅱ期康复干预结束后，受试者即刻进入Ⅲ期康复干预流程，故没有进行随访。在Ⅲ期康复干预结束后，将对整个实验干预的长期效果进行观察，从而为全周期心脏康复体系建设积累更多证据。

参考文献：略

作者：张翠翠[1]王心雨[2]董安琴[3]

作者单位：郑州大学第五附属医院康复医学科[1]郑州大学第五附属医院康复医学科[2]

来源：cnki