CR实践已有200多年历史，经历了4个重要的发展阶段，直到近半个多世纪，其发展才快速走向成熟。CR是以医学整体评估为基础，通过药物、运动、营养、行为干预及戒烟限酒五大核心处方的综合措施干预危险因素，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会层面的全程管理服务，使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力，回归社会。CR作为一种不可或缺的医疗保健策略，重点是改善患者结局和生活质量，其在多个心血管疾病管理指南中均作为I级推荐。DALAL团队全面回顾了CR对心肌梗死和血运重建后的个体以及心力衰竭患者的益处，包括降低死亡率、减少住院时间和次数、改善心理健康和生活质量、降低心血管风险等。Meta分析研究显示，参加CR治疗的患者的全因死亡风险低于未参加CR治疗的患者，比值比OR=0.74，95%置信区间(95% Confidence intervals，95%CI)=[0.58，0.95]。基于运动的CR治疗冠心病的Cochrane系统评价方法表明，与未接受CR治疗的心肌梗死和血运重建术后患者相比，接受CR治疗患者的心血管死亡绝对风险从10.4%下降至7.6%，并减少全因住院以及相关的医疗费用，并且在长达12个月的随访中改善健康相关生活质量。在另一项针对33项随机对照试验和4740名心力衰竭患者的Cochrane评价中，基于运动的CR降低了总体住院风险(危险比RR=0.75，95%CI=[0.62，0.92])和心力衰竭住院风险(危险比RR=0.61，95%CI=[0.46，0.80])。美国一项针对635名冠心病患者的观察性研究报告称，CR后抑郁、焦虑和敌意评分有所改善。除此之外，研究表明CR还能够降低心血管危险因素水平，例如降低总胆固醇脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇的浓度，降低血糖等。

尽管有证据表明CR的诸多益处和强有力的指南建议，但CR的接受度依然很低。据报道，目前CR的全球参与率在10%-30%之间，即便在高度监督的心衰运动训练对照试验(HF-ACTION)中，在家提供运动器材，努力提高患者依从性，但患者的长期依从性仍低于30%。以上强调了加强患者监督、密切监测、行为干预、个体化以及根据患者症状和耐受性进行调整以提高依从性的必要性。有多项着眼于导致CR使用不足的因素和预后变量以提高依从性的研究，结果表明，三个因素起到主要作用：医疗保健提供者、患者和医疗保健政策。首先，对于医疗保健提供者而言，最关键的因素是缺乏对心脏康复益处的认识和教育。众所周知，医生的认可度越高，则患者的依从性越高。缺乏训练有素的医疗人员和设施，加之在医疗机构较高的CR成本，从而导致了有限的护理服务。对提供者进行强有力的教育，并将提供者团队扩展到除心脏病专家之外的人员，包括全科医生、专科护士、物理治疗师、营养师、运动专家、心理学家等，可能有助于克服这一挑战并使其更具有成本效益。其次，多种社会心理、经济和身体因素影响患者的依从性，例如在老年患者中，整体功能较差、肌肉萎缩和骨质流失也限制其参与。最后，医疗保健政策对参与率也有重大影响，障碍可能包括心脏康复计划的能力和资金。

目前，我国心脏康复更多着重于心脏康复知识的普及和心脏康复中心的搭建，与欧美发达国家相比，我国真正规范的心脏康复临床实践还未完全开展，任重而道远。国内许多康复中心无论是场地、设备还是人员配备都略显不足，也缺乏合适的CR评估和治疗相关的收费标准，在一定程度上制约了CR的良性发展，难以体现其医疗和社会价值。我国CR事业的发展困境可概括为以下方面：基于心肺运动评估，运动康复占主导，局限于肢体康复，缺乏以整体观念和辨证论治为核心的中医药对患者CR的指导。成本高、医保报销比例较低或不报销，限制了患者的积极性。患者及家庭对CR的意义与重要性缺乏认识，主观能动性差，参与率较低。由于家庭距离医院较远、活动能力受限或工作时间受限等诸多实际问题，无法到医院接受CR治疗。我国人口基数大，由于经济发展不平衡和城乡发展差距较大，CR中心主要分布在城市，郊区和农村开展的非常少。2016年一项针对991家医院的调查发现，只有13.3%的医院开展了院内I期康复，17.3%开展了II期康复，1亿人口中大约仅有13.2家医院能开展心脏康复。我国心脏康复使用率明显不足，只有符合条件的少数患者能接受到CR治疗，当务之急需要提出新的策略以使更多的患者参与进来。

中国心脏康复开始于20世纪80年代，随着胡大一教授将CR引入心血管学科和疾病治疗体系，并提出“心脏康复五大处方”概念，组织并撰写心脏康复相关指南和专家共识，心脏康复在国内开始发展。虽然CR的概念始于国外，但是我国古代就有了康复相关的医疗活动，早在《黄帝内经》一书中，就有了康复内容的记载，如功能康复的概念，并针对瘫痪、麻木、肌肉挛缩等康复疾病，应用针灸、导引按摩、热疗等康复治疗方法促进功能康复。中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验。为了充分发挥传统中医药的优势，形成具有中国特色的中西医结合心脏康复模式，促进中西医结合心脏康复的规范发展，国

内部分中医、中西医结合和西医专家组织并撰写了《中西医结合I期心脏康复共识》、《中西医结合冠状动脉旁路移植术I期心脏康复专家共识》、《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》等。相对于西医较为成熟的心脏康复模式，中西医结合心脏康复仍处于起步阶段。运用中医传统手段和方式，如中药、针灸、药膳、太极拳和八段锦等，对心脏病患者进行中医康复的研究表明，中西医结合心脏康复在缓解临床症状、提高心肺功能、降低再住院率等方面具有一定优势。虽然中西医结合心脏康复大有可为，但是目前仍面临许多问题，中西医结合心脏康复尚未形成科学系统的理论体系与实践方案。

中西医结合心脏康复不是中医疗法和西医疗法的简单整合，而是理论上的有机结合、方法上的优化组合。将中医理论与适宜技术融入到现代医学康复体系中，实现优势互补、协同增效。需要我们进一步挖掘传统康复医学资料，并利用现代人工智能手段，建立基于循证实践的，具有中国特色的中西医结合心脏康复模式。陈可冀院士认为重视中医是重视心脏康复的开端，应将传统中医康复理念的精髓引入现代心脏康复治疗中，“动以养形、静以养神”是养生康复医学中的核心理念，强调“动静结合，形神共养”思想在心脏康复实践中的应用。

随着CVD防治工作重点转向以“提高患者生活质量和改善患者预后”为目标，CR有机会发挥突出的作用。我国不同区域经济发展不平衡，广大农村、少数民族、偏远地区经济发展相对落后，患者多无CR观念，参加CR的依从性较差。现有心脏康复模式由于其客观条件限制，一段时间内很难在全国普及推广。中医康复学底蕴深厚，具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验。充分发挥中医药学及其养生康复“简、便、廉、效、安、趣”的特色和优势，在我国建立规范的、符合中国国情的、具有中国特色的心脏康复模式，对我国CVD人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低具有重大意义。

CR需要创新的思维和与时俱进的技术手段拓展CR相关的服务可及性与可持续性。以家庭为基础的CR计划或许可以成为传统CR模式的替代方案。因地制宜、因陋就简，在有条件的三甲医院、康复中心，可以参照现代医学指南，通过心肺运动试验，柔韧、平衡运动评估制定心脏康复处方。在农村、偏远地区、经济不发达地区，可运用6分钟步行试验(6-minute walk test，6MWT)进行运动耐力评估，并采用日常身体活动与运动训练相结合的运动处方，远程指导患者进行太极拳、八段锦等传统功法练习。移动互联网和其他与健康相关的技术发展迅速，在心血管疾病预防和管理方面具有巨大的潜力，将是心脏康复发展的内在驱动力。推广家庭康复、社区康复和远程康复是未来心脏康复的发展方向，探索中国特色心脏康复之路任重而道远。

参考文献：略

作者：王天罡[1]王凤荣[2]

作者单位：辽宁中医药大学[1]辽宁中医药大学附属医院[2]

来源：中华中医药学刊 2023.2 网络首发