心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一，其常见的临床症状包括心慌、胸闷、运动耐量下降。最新的欧洲心脏病学会（European So‑ciety of Cardiology，ESC）房颤指南提出了4S‑AF评估策略，其中症状严重程度(symptom severity)作为其中之一，决定了症状控制是房颤管理ABC管理路径的第二大支柱，包括用抗心律失常药物、复律治疗或介入治疗来控制心率和心律。心率控制疗法，包括心率控制和抗凝治疗，并不能改善房颤源性运动性呼吸困难。也有学者发现射频消融术成功的房颤患者，运动耐力并无明显改善。因此国内外学者一直致力于房颤患者最佳治疗方案选择的研究。心肺运动试验（cardiorespiratory exercisetest，CPET）是一种客观、定量、无创、并可同时检测心肺代谢等多系统整体功能状态的方法，是目前唯一的人体心肺代谢等系统整体功能学的检测方法，可以收集以氧气代谢为核心的整体生理学信息。房颤患者评估包括有氧运动能力、抗阻运动能力、平衡性和柔韧性等多方面评估，其中以有氧运动能力评估最为重要，无禁忌证且有条件的可进行心肺运动测试。本研究旨在通过对心房颤动患者复律前后心肺运动试验检查，探讨房颤复律是否能改善患者的运动耐力，从而为房颤患者是否积极复律治疗提供依据。

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年3月在温州市中心医院心内科就诊的有复律指征的心房颤动患者，经心脏超声筛查无左室收缩运动异常，排除心肺运动试验禁忌，并完成复律前心肺运动试验后进行复律治疗，以成功复律的30例患者为研究对象。其中男性18例，女性12例，年龄35~78岁，包括高血压患者22例，冠心病介入治疗术后患者8例，瓣膜性心脏病患者4例，孤立性房颤患者4例。房颤病程为2年内，其中18例为阵发性房颤，12例为持续性房颤。复律治疗方法：药物复律21例，电复律6例，导管消融3例。每位患者在开始心律转复治疗前1~2d内进行踏车心肺运动试验，选择在心律转为窦性心律后1周内(进行消融手术患者放宽至2周时以保护创口愈合)以同样的运动方案进行复查，测定运动不同阶段的摄氧量(VO2)、二氧化碳排出量(VCO2)、每搏摄氧量(VO2/HR)、呼吸交换率(RER)、并同步记录呼吸频率(RF)、每分钟通气量(VE)、心率(HR)、血压、运动负荷、运动时间等参数。

1.2 方法

采用意大利COSMED心肺运动系统 (（cardiopulmonary diagnostic system)，采用功率递增方式进行踏车运动试验。首先完成静息心电图及肺功能测定，然后静息3min，以60r/min的速率进行3min零负荷热身，根据每位患者性别、年龄选择合适的递增功率(10~20W/min)，使患者在8~12min内达到症状限制性运动，最后予以3~8min恢复期，试验结束。本研究所有患者心肺运动试验顺利，运动中均以出现无氧阈（anaerobic threshold，AT）、RER≥1.1。AT值通过V‑slope法结合VE/VO2、VE/VCO2、呼吸交换率(RER)变化得出。

1. 3统计学方法

应用SPSS22.0进行统计学处理。本文数据以x(-)±s表示，心律转复前后数据比较用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

30例心房颤动患者复律前后基础心率对比有明显差异，分别为78次/min和65次/min(P<0.05)；前后平均最大运动负荷为98W和115W (P<0.05)；平均峰值公斤摄氧量(VO2max)为17.6mL/(kg·min)和21.3mL/(kg·min)(P<0.05)；平均无氧阈摄氧量(VO2AT)为12.8mL/ (kg·min)和14.5mL/(kg·min)(P<0.05)；运动过程平均最大心率(HRmax)174次/min和153次/min (P<0.01)；平均的无氧阈心率(HRAT)为154次/min和114次/min(P<0.01)；平均二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2slope)为30.1和27.5(P<0.05)；平均氧脉搏峰值(VO2max/HR)为6.57和

9.02(P<0.01)。其中，以心率变化和氧脉搏峰值变化最为明显。而房颤复律对呼吸频率几乎没有产生影响，平均最大呼吸频率(bfmax)分别为34.2次 p="">0.05)。见表1。

许多有复律指征的房颤患者在静息状态时心率很快，甚至已经达到作为CPET终止指标的心率预计值的85%，对这些患者是否可行以及应该如何完成CPET进行评估存在争议。孙兴国和李子煦对2例静息状态心室率分别达150次/min和170次/min的房颤患者成功完成功率自行车症状限制极限CPET，证实了在严密监测的情况下，此类患者仍可安全地进行CPET完成整体评估的目的。

在房颤患者中，运动能力比窦性心律患者低15%~20%，本研究结果支持这一结论。厉智勇和李涵针对不同心室率的心房颤动患者与正常人及不同心室率心房颤动患者之间的心肺运动整体功能状态进行研究，结果显示与正常人相比，心房颤动患者的心肺运动功能受损，受损程度与心室率有一定关系。本研究中复律后基础心率明显下降，也提示复律后运动耐力的改善与患者的心率变化有关，而为了维持窦性心律，抗心律失常药物的应用使大部分患者复律后心率普遍大幅度下降。

作为运动耐力最为客观、可靠的指标，VO2max为17.6mL/(kg·min)，即Weber心功能分级B级，复律后上升至A级，VO2max、VO2AT等指标的改变提示运动耐力明显提升。其次，VO2max/HR大幅度上升，结合复律前后VO2max的上升、心室率的显著下降，结果显而易见。我们知道发生房颤时，心室呈现不规则反应，当心室率过快时，心室的舒张期缩短，充盈减少，每搏心排血量降低，VO2max/HR自然下降，从这个角度可以反过来解释复律成功后VO2max显著上升。这组患者VE/VCO2slope的前后变化也十分明显，肺水肿时VE增加引起VCO2下降或右心衰引起低灌注而导致通气血流比失调均可致VE/VCO2slope升高，因此VE/VCO2slope是良好的心衰预测指标。虽然入组时已排除有心衰症状的患者，但复律前后VE/VCO2slope变化依然明显，提示房颤发作，甚至持续时间不长的阵发性房颤可以导致心功能明显改变，而临床症状并未出现、超声心动图也未见左室收缩功能异常，也提示我们复律治疗对心功能预后有积极影响。

鲍志鹏等通过对189例房颤射频消融术后患者运动耐力现状及影响因素分析，发现即使经过射频消融术成功恢复窦性心律，患者在术后1个月时运动耐力水平仍未恢复至正常水平。本研究结果显示有所不同，分析差异原因考虑：①研究方法不同，本研究为自身前后对照，而鲍志鹏等的研究是术后患者与正常值进行对比，本研究虽然了看到前后变化，但与正常标准比较仍有差距；②射频消融术患者相对房颤病程较长，往往有多次发作经历，甚至部分患者已经过数次射频消融，对机体造成损伤较大，而本研究中仅3例患者采用导管消融复律，以病程短、阵发性房颤患者为主；③射频消融术患者由于考虑术后创口问题，患者康复锻炼受限，甚至增加坐卧时长；也因创口问题，致CPET检查时间延后，1个月的休息完全可以导致下肢肌肉力量下降，不恰当的休息甚至可能导致肌肉萎缩，以致对运动耐力造成的负面影响会抵消甚至超过射频消融带来这方面的获益，而本研究中3例患者在术后2周即进行心肺运动试验，影响相对较小。近年国外有类似研究发现房颤患者的导管消融术可改善生活质量和运动耐量，和本研究结论基本一致。有氧运动一般指运动强度较低、有节奏的、持续时间较长的体育锻炼，已有多项研究表明有氧运动在多种疾病的疗后康复以及心脏疾病的改善中发挥重要作用，2020年美国心脏协会发布的房颤生活方式管理和危险因素控制的科学声明就包括保持适度的体力活动。陈晓杰等认为步行有氧运动可以降低房颤患者射频消融术后的复发率，改善左心结构和功能，提高运动耐力并改善生活质量。

综上所述，房颤患者复律成功能够明显提高运动耐力，改善生活质量，对心功能的维护起到积极作用，但并不意味着这些患者运动耐力都能够恢复到正常水平，需要正确的康复训练以更好的恢复和更持久的保持。特别是射频消融术后患者由于术后创口需要一定时间修复，可能会影响术后康复，更需要引起足够重视，及时给与合适的康复指导和监督。

参考文献：略

作者：黄旭梅 朱苑芳 施中平 张明英 诸葛泽 李伟信 林 苗 季晓君 侯淑芬

作者单位：温州市中心医院

来源：武汉大学学报 （医学版）