冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是临床上最常见的心血管疾病，目前虽然可以有效控制，但大部分患者在治疗后仍存在运动能力减弱、焦虑、抑郁等症状，导致生活质量下降。研究表明，运动疗法通过适当强度安全有效的刺激，可改善冠状动脉内皮功能，增强心脏射血能力，提高CHD患者的生活质量。增强型体外反搏（EECP）作为一种安全、有效且无创的物理治疗方法，主要通过促进侧支循环形成、降低体内炎症因子、改变血流动力学等机制改善CHD患者症状，已成为CHD的主要非药物疗法。近年来，我们观察了运动疗法联合EECP对CHD患者运动能力、心功能、焦虑抑郁情绪以及生活质量的影响，并对其治疗机制进行了探讨。

1.1 临床资料

选取2020年9月—2021年12月河北医科大学第一医院门诊和住院的CHD心脏康复患者共90例，按照治疗方法不同分为对照组、运动组、联合组各30例。纳入标准：①符合《2018中国稳定型CHD诊断与治疗指南》中CHD诊断标准，且病情稳定；②年龄40~80岁；③患者对治疗内容知情同意并自愿配合。排除标准：①血压>180/110mmHg或<90/60mmHg者；②急性冠脉综合征；③严重心律失常；④严重的心脏瓣膜病；⑤严重左主干狭窄或三支病变（狭窄程度均≥70％）；⑥合并严重脏器功能障碍；⑦下肢有骨关节疾病、血管疾病；⑧出血性疾病和有出血倾向患者。剔除标准：①治疗依从性差患者；②发生心脏不良事件以及治疗时出现血压、心率、呼吸明显变化等不宜继续治疗患者。本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会批准（批准文号：20200361）。

1.2 治疗方法

①对照组：给予CHD常规治疗，包括药物治疗及全面心脏康复教育，如适量运动、控制体质量、戒烟戒酒、合理膳食、保持情绪健康等。②运动组：在对照组治疗基础上增加运动疗法，包括热身、有氧和抗阻以及放松运动。热身运动持续5~10min，包括协调、平衡性训练和伸展体操；有氧运动持续15~20min，包括快步走、慢跑、爬楼梯、踏车等；抗阻训练根据患者自身情况适量添加，持续5~10min，运用弹力带锻炼肩外旋、外展上举等上肢肌群力量及侧立提拉、站姿后踢腿等下肢肌群力量；放松运动持续5~10min，是热身运动的延续，此阶段使心率逐渐降低到运动前水平。运动疗法每日训练时间持续30~50min，每周3~5次，共12周。为了确保运动的安全以及有效，在开始前需对患者进行综合的评估，运动时需监测心率、血氧，并在运动前后测量血压。③联合组：在运动组治疗基础上联合EECP治疗，EECP治疗每次1h，每天1次，每周治疗5d，共12周。

1.3 相关指标

观察治疗前及治疗12周，三组均观察以下指标。①6min步行距离（6-MWD）：患者佩戴心电、血氧及血压监护装置，测量血压后站至起始线，开始走即计时。患者在试验区内尽自己能承受的最快速度往返行走6min，记录6-MWD。试验过程中观察患者心率、血氧、呼吸变化情况，试验后测量血压并评估患者呼吸疲劳以及自觉用力程度。②左室射血分数（LVEF）：采用超声心动图观察患者LVEF，LVEF越低表示心脏收缩功能越差。③心理状况：由经过培训的治疗师通过观察和交谈的方式对患者行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分。HAMA用于评定神经症状以及焦虑症状的严重程度，共14项，得分越高焦虑症状越严重；>29分为严重焦虑，>21分为明显焦虑，>14分为有焦虑，>7分为可能有焦虑。HAMD主要评价抑郁症的严重程度以及治疗效果，共24项，总分越高病情越重；总分<8分正常，8~20可能有抑郁症，>20~35分肯定有抑郁症，>35分严重抑郁症。④生活质量：行生活质量调查表 （SF-36）评分，SF-36评分由36个项目组成，包括生理健康评分（PCS，4个维度：生理机能、生理职能、躯体疼痛和一般健康状况）和心理健康评分（MCS，4个维度：精力、社会功能、情感职能、精神健康），评估PCS和MCS，并计算总分，得分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS28.0统计软件。计量资料符合正态分布以x(-)±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组治疗前基线资料

90例患者因无法完成治疗丢失3例，最终纳入87例（对照组30例、运动组28例、联合组29例）。三组治疗前性别、年龄、BMI、CHD危险因素、用药情况等比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

2.2 三组治疗前后

6-MWD、LVEF治疗前，三组6-MWD、LVEF比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗12周，联合组、运动组与对照组比较6-MWD有统计学差异（P均<0.05），联合组LVEF较对照组、运动组均有改善（P均<0.05）。见表2。

2.3 三组治疗前后

HAMA、HAMD评分治疗前，三组HAMA、HAMD评分比较差异均无统计学意义 （P均>0.05）。治疗12周与治疗前比较，各组HA⁃MA、HAMD评分差异有统计学意义（P均<0.05）；治疗12周，联合组HAMA、HAMD评分较对照组、运动组均有改善（P均<0.05）。见表3。

2.4 三组治疗前后

SF-36评分治疗前，三组MCS、PCS比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗12周与治疗前比较，各组MCS、PCS差异有统计学意义（P均<0.05）；治疗12周，联合组MCS、PCS较对照组、运动组均有改善（P均<0.05）。见表4。

CHD患者大多存在运动能力降低、运动参与不足等问题，运动能力的改善不仅可以提高患者生活质量，而且可以预防CHD再发。有研究对60余万例参与运动疗法的CHD患者进行5年随访发现，参加25次或更多次运动疗法患者的病死率、再次住院率降低，运动能力明显改善，且获益可长达5年。樊俊雅研究表明，EECP可以改善CHD患者的6-MWD、无氧阈值、峰值摄氧量，提高运动能力。

本研究运动疗法包括热身运动、有氧和抗阻运动及放松运动。热身、放松运动可以保持关节的灵活性，降低运动中受伤的概率，但不会提高运动能力。有氧运动是CHD患者运动康复的基础，可通过外周和中枢机制来改善运动能力。有氧运动可以降低外周血管阻力，增加收缩期心排血量，即使对于左心室收缩功能下降的患者也可耐受。同时，有氧运动还可以使肌肉和外周血管发生适应性改变，有利于冠脉侧支循环建立，并能安全地提高CHD患者的运动能力。抗阻训练可使肌肉力量素质提高，增强患者的运动耐受能力；同时，抗阻训练时心率较有氧运动低且舒张压稍高，提高了冠脉充盈，使发生心肌缺血的可能性变小，从而提高了训练的安全性。本研究在运动开始前先根据6-MWD检测心率，结合患者自身病情、运动疲劳度等情况制定个体化的运动处方，在病情允许的情况下使患者获得最大的运动能力。研究结果显示，运动疗法与对照组单纯常规治疗相比，6-MWD增加，说明运动疗法能够有效提高患者的运动耐量。

大量循证医学研究表明，EECP可以提高CHD患者的运动能力，其原因可能与即时血流动力学效应有关。即在心脏舒张期，气囊挤压下肢静脉，使回心血量增多，提高了心排血量，能够升高舒张压，降低收缩压。在心脏收缩期，气囊排气左室后负荷减低，心排量增加。MICHAELS等使用血管造影和冠脉内多普勒技术，发现EECP治疗后冠脉血流速度和压力均有不同程度的增高，心脏做功增加，运动耐量增强。但是本研究发现运动疗法联合EECP治疗对运动能力的改善并不优于单一运动疗法，分析原因可能是由于联合组EECP与运动疗法的治疗时间不同，且只分析了治疗12周后1个时间节点的数据。因此未来研究应增加观察时间节点，进一步行远期随访，并探讨EECP对运动功能的疗效是否存在时间和疗程的依赖性。

LVEF作为评价心脏功能的重要指标之一，常用来评估CHD患者的病情及预后。现已证实，中等以上强度的运动有抗炎、抗动脉粥样硬化、增加心脏射血能力、改善血管内皮功能等作用，且能延缓动脉粥样斑块的形成及其相关并发症的进展。HAYKOWSK等给予急性心肌梗死患者3个月的运动康复，结果发现LVEF较治疗前有明显提高。EECP治疗顽固型心绞痛疗效的研究较多，显示可明显改善左心室功能。本研究结果显示，12周的常规治疗及单纯运动疗法治疗后LVEF无明显改善，但EECP联合运动疗法有改善CHD患者的LVEF作用，其原因可能与EECP能够促进侧支循环的建立有关。WU等研究提出如有客观证据表明左心室收缩功能障碍的患者，应考虑EECP治疗。而多项研究已证明，丰富的侧支循环能够明显改善左室射血功能。但是本研究发现单一运动疗法对心脏射血功能改善不明显，这与文献报道不完全一致，可能与干预时间短及研究样本量小有关。

CHD患者发生心肌缺血时，会产生焦虑、抑郁等负面情绪。研究认为抑郁症与5-羟色胺、去甲肾上腺素等递质减少相关。运动疗法可以增加血液中5-羟色胺前体色氨酸的含量，从而使5-羟色胺合成增多；同时可促进肾上腺髓质合成更多的去甲肾上腺素，进而改善焦虑抑郁情绪。有研究者对CHD合并抑郁症状患者进行随访发现，经过4个月有氧运动，患者的抑郁症状得到改善。同样，EECP可被动促进患者运动，且增加了治疗者与患者更多的交流机会。本研究显示，治疗12周，三组患者HAMA、HAMD评分均有所改善；联合组HAMA评分和HAMD评分下降更明显，表明运动疗法联合EECP治疗比单纯运动疗法、常规药物治疗改善患者焦虑抑郁情绪效果更好。生活质量受患者躯体症状、精神心理以及运动能力等因素的影响，是评价临床疗效的综合指标。王蕾采用SF-36量表观察结果表明，12周的运动疗法可有效改善CHD患者的生活质量。本研究采用SF-36量表中MCS和PCS两个维度评价三组患者治疗后生活质量改善情况，显示治疗12周联合组MCS、PCS评分较对照组、运动组升高，表明运动疗法联合EECP治疗可以更有效改善CHD患者生理健康与心理健康水平。