《中国心血管疾病报告2018》显示，我国冠心病（coronary heart disease，CHD）人口约1100万，且发病率呈上升趋势，其中约250万患者发生急性心肌梗死，预计到2030年，心肌梗死患者将达2300万。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）可有效处理冠脉的狭窄和闭塞，降低心肌梗死死亡率，现已成为CHD重要治疗手段。研究发现，PCI术后患者多存在心脏功能障碍，会导致其运动能力下降，常伴焦虑抑郁症状。因此，有效地改善PCI术后患者康复预后非常重要。

近年来，运动康复已成为PCI术后患者康复的重要辅助手段。一项荟萃分析指出，PCI术后患者进行运动康复可显著改善心绞痛症状、st段异常形态和最大运动耐量等指标。《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》将PCI术后运动康复计划分为住院期康复（I期）、术后门诊早期康复（II期）和院外长期康复（HI期）。宋丽萍等的研究发现，I期康复对PCI术后患者实施了，发现可有效提高PCI术后患者的日常生活活动能力、有氧运动能力和院后服药正确性，增强患者对自身疾病康复信心，并指出I期康复仅是PCI术后患者康复的起始，良好的康复收益仍需在院后继续进行Ⅱ期、Ⅲ期康复。PCI术后n期运动康复的临床应用

近年来，虽然PCI术后的运动康复发展迅猛，但规范化的全程康复程序仍处于探索阶段，主要表现在:①出于安全性考虑，目前PCI术后的运动康复仍多集中于I期康复；②患者主观意识仍欠佳，u期和in期心脏康复的参与率低下；③心脏运动康复3个阶段的衔接不够完善，全程心脏康复体系建设不够健全。如何有效地推进PCI术后患者院内、院外的全程管理，促进心脏康复规范化和标准化发展，是目前心脏康复的关注热点。基于这些情况，本研究结合实际，选取PCI术后中危患者，在对其进行I期运动康复程序治疗的基础上，于出院后序贯增加u期运动康复程序治疗，并与单纯的I期运动康复程序进行对比，旨在探讨n期运动康复程序的临床疗效。

一、对象与分组

纳入标准:①冠心病诊断符合《冠心病诊断与治疗指南》；②运动康复危险分层为中危，且心功能在I~n级患者③无心衰、心包炎、乳突肌断裂等严重并发症，适合进行早期心脏运动康复治疗；④首次行PCI治疗，均釆用经桡动脉PCI术式；⑤患者及其家属签署治疗知情同意书。

排除标准:①并发心源性休克、恶性心律失常等高危患者；②需行主动脉球囊反博术治疗的心功能不全者；③主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病者；④有精神疾病史，认知功能不正常者。

选取2019年06月至2020年12月在三峡职业技术学院附属医院、三峡大学人民医院心内科收治且符合上述标准的冠心病PCI术后患者80例。按出院后是否继续进行II期运动康复治疗将80例患者分为对照组和康复组，每组患者40例。2组患者的性别、平均年龄、平均体重指数（body mass index，BMI）、平均总胆固醇（cholesterol，CHOL）、平均甘油三酯（triglyceride，TG）、高血压（high blood pressure，HBP）例数、糖尿病（diabetes mellitus，DM）例数、平均高密度脂蛋白胆固醇（high density lipo-protein cholesterol，HDLrC）、平均低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、平均住院天数、吸烟例数、美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级、支架数目、平均脑利钠肽（brain natriure ticpeptide，BNP）、心肌钙蛋白I心肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等一般资料组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。

二、治疗方法

（一）住院期康复（I期心脏康复程序）

2组患者均按《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中的I期心脏康复程序进行治疗，该程序包括能量消耗、日常生活、康复运动、宣传教育和注意事项等方面，具体如下。

 第一阶段:术后第1天，患者绝对卧床，由康复医师向患者介绍冠心病监护病房，解除患者疑虑。患者在护理人员帮助下进食，穿刺部位压沙袋12h，然后开始床上被动关节运动，苏醒后进行踝背伸和趾屈运动，每小时1次。该阶段能量消耗为1~2METs。

第二阶段:术后第2天，患者卧床，可床上自行进食，由康复医师向患者介绍康复小组和康复程序，积极健康宣教。患者可在护理人员协同下洗漱和穿脱衣物，并于床边坐位或坐椅子上进行主动或被动的所有关节活动。该阶段能量消耗为1~2METs。

第三阶段:术后第3天，患者大部分生活可自理，由康复医师向患者介绍心脏解剖及冠心病发生机制。患者可下床站立，进行热身运动后，于病房内慢速走动20m，每日2次。该阶段能量消耗为2~3METs。

第四阶段:术后第4天，患者生活全部自理，由康复医师向患者介绍冠心病危险因素及其管控。监护下，允许患者自行下床，步行至浴室和康复治疗室，患者可在病房内活动和做体操，中速度步行25-50m，每日2次。该阶段能量消耗为3~4METs。

第五阶段:术后第5天，患者生活全部自理，由康复医师向患者讲解药物、饮食、运动与心率监测等。患者可随时在病房或病房外走廊行走，中速度步行，距离可增至100-150m，或可上、下1层楼梯，每日2次。该此阶段能量消耗为3~4METs。

第六阶段:术后第6~7天，向患者讲解随访事项，心理咨询及注意事项，并安排出院及U期康复事宜。患者继续第5阶段活动，可稍增强活动强度，将中速度步行距离增至200~400m，可上、下2层楼梯，每日2次。此阶段能量消耗为4~5METs。

（二）术后门诊早期康复（II期运动康复程序）

康复组出院后根据《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中的II期运动康复程序进行治疗。康复组患者先进行6min步行试验（6 minute walk test，6MWT），测试3次，每次测试间歇30min，取平均值作为患者的6MWT基础值。

第1周步行训练:取50%基础值的运动量，患者在康复医师的指导和陪同下进行步行训练。训练时患者需佩戴智能手环，随时关注心率，最高不能超过静息心率的120%，运动时间不得超过30min，确保自感精力正常。

第2周步行训练:第2周开始逐步增加运动量，每日运动时间增加至1h，步数保持在5000步左右。

第3周训练:患者采取低强度-中强度-低强度的持续训练模式进行小剂量的慢跑有氧运动，每次训练约30-40min，每日1次。

其它运动［需根据患者自身条件进行，确保训练时自我感觉不费力（Borg评分<12））］：（D抗阻训练——每次训练躯体上部和下部肌群8~10组肌群，每组肌群训练3~5min，训练前须进行5~10min有氧运动或单纯抗阻训练热身。抗阻训练隔日1次，每周训练3d，连续训练3个月。②柔韧性训练（以缓慢、可控制的方式进行）——以肩部、腰部和腿部为主，每个部位拉伸6~15S，逐渐递增约60S，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，可适当融入部分协调和平衡训练动作。柔韧性训练隔日1次，每次训练20min，每周训练3d，连续训练3个月。

三、观察指标

2组患者均于术前、出院时和出院3个月后进行心脏功能检测，并于出院时和出院3个月后进行抑郁自评量表（self-ratingdepression scale，SDS）评分、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分和6MWT。

1. 心脏功能评定：

采用荷兰飞利浦公司生产的Epiq5型彩色多普勒超声显像仪对患者进行射血分数（ejection fraction，EF）、缩短.分数（fractional shortening，FS）、每搏输出量（stroke volume，SV）检测。

 2. SDS评分：

SDS量表可反映抑郁患者的主观感受，包括20个条目，每个条目均采用4级评分，1分为无，2分为有时，3分为经常、4分为持续。SDS评分的正常上限为53分，总分54~62分为轻度抑郁，63-72*中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

3. SAS评分:

SAS评分可反映患者焦虑状态的轻重程度，包括20个条目，每个条目均采用4级评分，1分表示没有或很少时间、2 分表示小部分时间、3分表示大部分时间、4分表示绝大部分或全部时间。SAS评分的正常上限为50分，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

4. 6MWT评定：

6MWT可较好地反映患者的日常生活生理状态，评价患者的整体活动能力和功能状态。

四、统计学分析

釆用SPSS20.0版统计学软件对本研究所得的进行统计学分析。计量资料采用（x^-±s）表示，符合正态分布和方差齐性条件者釆用t检验或重复测量方差分析，计数资料比较采用X²检验，不符合条件者则采用非参数的秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

I期和n期心脏运动康复治疗期间，2组患者均未出现心脏压塞、冠状动脉痉挛、心律失常、拔管综合征等症状，均有效地完成了相应治疗，期间内无病例脱落。

术前，2组患者的EF、FS、SV组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院时，2组患者的EF、SV较组内术前均有显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；出院3个月后，2组患者的EF、SV和康复组的FS较组内术前均显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05），且康复组的EF、FS、SV较组内出院时和对照组出院3个月后均显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。

出院时，2组患者SDS、SAS和6WMD组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院3个月后，康复组的SDS、SAS和6WMD较组内出院时和对照组出院3个月后均显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05），而对照组出院3个月后的sas、sds和6wmd与组内出院时比较，差异均无统计学意义（p>0.05），详见表3。

本研究结果显示，经I期运动康复程序治疗后，2组患者的EF、SV较术前均有不同程度的改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；而康复组患者在进行了心脏运动康复治疗后，其EF、FS、SV、SDS、SAS和6WMD均优于组内出院时和对照组出院3个月后，差异均有统计学意义（P<0.05）。该结果提示，针对于PCI术后中危患者，I期心脏运动康复的疗效肯定，而联合釆用n期运动康复程序可进一步改善患者的心脏功能、运动能力和心理状态，这种序贯联合运动康复程序可增强康复治疗效果。

早在上世纪50年代，Morris等的早期运动康复研究表明，运动康复可有效地降低心肌梗死并发症，缩短住院时间，并通过在临床实践中不断摸索，制定了“急性心肌梗死住院期心脏康复方案”，这是有关冠心病心脏运动康复治疗的早期报道。作为我国较早致力于心脏康复研究的团队，北京大学第三医院心血管内科通过在全国范围内开展关于冠心病PCI术后运动康复的多中心大样本研究，指出运动康复是冠心病防治工作重要的一环。伴随《冠心病康复与二级预防中国专家共识》和《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》等共识的相继发表旳，使得冠心病PCI术后运动康复治疗有了重要参考依据。

PCI术后患者在实施运动康复前均应进行一般运动风险评估、运动耐量评估及心脏功能评估，并进行危险分层。本研究基于评估，选取了符合标准的PCI术后中危分层患者，遵循指南，结合实际分别给予了两种不同程序的心脏运动康复治疗。一方面可以观察早期心脏康复程序的有效性和安全性；另一方面，联合心脏康复程序（I期心脏康复程序联合II期运动康复程序）有相对较长的时间窗，患者术后心脏功能和心理状态可得到更好的适应，在客观反映住院期和门诊早期心脏运动康复有效性的同时，可体现出序贯心脏康复程序治疗的重要性，为运动康复各阶段的有效衔接提供临床支持。

本研究通过对比发现，2组患者出院时的EF、SV值较术前均有不同程度改善，均未出现运动康复治疗不良反应，说明以评估为基础的PCI术后早期心脏运动康复治疗是安全的、有效的。这与王显良等的研究结果基本一致。出院3个月后，康复组的EF、FS、SV、6WMD等各项指标较出院时均改善明显，但对照组改善不明显，说明II期心脏运动康复治疗可进一步改善PCI术后患者的心脏功能和运动能力，提高其生活质量。本课题组认为其机制可能有:①II期运动康复治疗，主要以有氧运动为主，可增加血流速度，促进侧枝循环建立，提高左心室短轴缩短率及左室射血分数，改善心肌顺应性；②心脏射血分数的提高可增加冠脉血流量，增强心肌收缩力，可使患者骨骼肌获得更多的氧气和血液，增加患者的运动耐力和6MWD。本研究还发现，对照组的EF值在出院3个月后有所下降，分析其原因可能是患者因受病后体力下降、活动受限和消极心理情绪的影响，出院后多静养休息，运动活动较少，再一定程度影响了其术后恢复，这也间接证明了序贯心脏运动康复治疗的价值。

PCI术后患者多存在不同程度的焦虑、抑郁情绪奇-如，因此，术后心理功能恢复也需要积极关注。Nedeljkovic认为，PCI术后患者精神状态的好坏是影响其生活质量的重要因素，心脏运动康复治疗是促进心理功能提高的有效手段和重要环节。程会兰等的研究也表明，运动康复治疗可有效改善PCI术后患者的身心功能和生活质量。还有研究指出，适当的运动和心肺功能锻炼可较好地改善PCI术后患者心率变异性的时域和频域指标，恢复其心脏自主神经功能，显著降低PCI术后其发生抑郁的风险mio本研究也发现，经运动康复治疗后，康复组的SDS和SAS评分均显著改善，也再次证明，运动康复治疗的确可以改善PCI术后患者的焦虑和抑郁情绪，促进其身心功能的恢复。

综上所述，在住院期康复（I期）的基础上联合采用术后门诊早期（II期）运动康复可有效改善经皮冠状动脉介入术后中危患者的心脏功能、运动能力和心理状态，值得被临床推荐。本研究不足之处有:超声检査心脏收缩功能的测量指标相对传统，若有条件行心脏超声三维斑点追踪成像技术检查，将可更加客观地反映患者的心肌应变，更精准地评价心脏的整体收缩功能；②本研究评价指标相对主观，未对患者进行症状限制性心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET），从整体功能状态进行客观定量评估，缺乏金标准，日后需行进一步研究观察，增强说服力。