双心医学，又称为心理心脏病学，是以心血管疾病相关的情绪及行为问题为研究对象，将心理因素作为心脏病防治系统的一环，对影响心血管疾病的心理因素或是表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行恰当的识别和干预。我国古代 《黄帝内经》中便提到过心理因素与躯体因素相互影响的理念，近二十年以双心医学这一新模式继续发展，其中冠心病和抑郁的关系得到了广泛认可。

冠心病作为威胁生命健康、降低生活质量的重大慢性疾病，2019年发布 的 《中国心血管报告2018》中 表 示，我 国现有冠心病患者已达1100万 人，且患病率和病死率皆呈逐年上升趋势。抑郁是常见的心理疾病，我国抑郁的患病率高达4.2％，在世界范围内也影响着3.2亿人口的健康状况，并造成沉重的疾病负担。抑郁是冠心病的常见并发症，亦是冠心病独立危险因素之一，有研究表明，在冠心病人群中抑郁的患 病 率 为 22.4％，而抑郁人群发生冠心病的概率是普通人群的2~3倍。以上数据表明冠心病与抑郁之间确实存在联系，从而让临床工作者们愈加重视冠心病与抑郁之间的联系，并探究两者的相关机制，试图在心血管疾病的预防和诊治方面寻求新的突破。

目前许多研究表明抑郁与冠心病之间有密切联系，二者相互影响、恶性循环，探索其中的机制有重大意义。

1.1 炎症标志物

慢性炎症是影响动脉粥样硬化进展和预后的重要因素。有临床实验证明，以 C反应蛋白（CRP）为代表的炎症因子，能够评估冠心病的风险程度，预测心血管不良事件，是冠心病防治中的可靠指标。抑郁患者病情发作时，外周血中某些炎症标志物水平显著升高，如CRP、白介素 （IL）-6、肿瘤坏死因子 （TNF）-α、IL-1β，抑郁好转或康复后，这些炎症标志物多数恢复正常。同时，血液中炎症因子水平与患有抑郁的风险呈正相关。有学者研究认为，CRP等炎症因子在外周血和脑脊液中的高水平状态，会 造成神经中枢皮质纹状体的奖励机制和运动回路异常，从而导致抑郁患者情绪调节障碍，出现负面心理状态和典型的三低症状。由此可见，炎症标志物和抑郁与冠心病两者都存在显著的因果关系，是冠心病和抑郁共同的病理生理机制，通过炎症标志物，冠心病会加重抑郁情绪，抑郁也会增加冠心病的发病风险和不良预后。

1.2 血栓形成

抑郁的一项重要机制即大脑中枢系统 5-羟色胺（5-HT）传导途径破坏。5-HT 在脑中参与多种生理活动和病理状态的调 节，尤其在情绪调节中起绝对作用，5-HT数量减少或功能降低是导致抑郁的关键因素，且5-HT 的降低幅度与抑郁的严重程度正相关。5-HT存在于大脑中枢系统，同时也存在血小板内部，当血小板表面5-HT受体被激活，即可促进血小板发挥生理作用。抑郁患者在5-HT水平降低的情况下，血小板表面5-HT受体密度增高了，以致血小板敏感性增高，活性更强，促进了血栓形成。

另外有研究证明，抑郁症患者体内血浆纤溶酶原激活物抑制剂 （PAI）-1水平有所升高，PAI-1作为抗纤溶因子在血栓形成过程中起重要作用。此外，PAI-1抑制成熟脑源性神经营养因子（BDNF）的 形成，BDNF水平降低一方面会继续加重抑郁情绪，另一方面在一定程度上促进血栓形成。

上述证据表明，抑郁通过影响血小板活性和抗纤溶因子，促进血栓形成，破坏心血管正常功能，从而影响冠心病的患病风险和病情进展。

1.3 自主神经系统功能紊乱

抑郁因其持久性心境低落和反复发作的特征，致使抑郁患者易受心理应激，这种急性或慢性应激皆可导致神经内分泌系统紊乱，包括促肾上腺皮质激素释放因子 （ＣＲＦ）改变，引起促肾上腺皮质激素 （ACTH）反应失调，从而增强肾上腺对 ACTH 的反应性，最终使体内皮质醇水平上升，儿茶酚胺释放增加。这种自主神经系统的慢性失调是连接抑郁与冠心病风险的关键机制，特点是交感神经系统亢进和副交感神经系统减弱，有动物模型数据表示，抑郁引起的自主神经系统失调包括心率升高、心率变异性 （HRV）降低和心脏交感神经张力升高。其中 ＨRV可能是评估人类心脏自主神经功能最广泛使用的方法，HRV的降低可以预测心肌梗死后患者的死亡率以及一般人群和稳定冠心病患者中不良心血管事件的发生率和死亡率。由此可见，抑郁通过扰乱自主神经系统从多个方面影响了心脏功能。同时，在抑郁扰乱自主神经系统过程中，有些变化也影响了免疫系统，导致IL-6、TNL-α等细胞因子过度分泌，自主神经系统与炎症标志物协同，进一步加大了对心脏血管的影响。

1.4 内皮功能障碍

内皮损伤学说是动脉粥样硬化的主要学说之一，内皮释放收缩和舒张因子维持着血管稳态，保证循环功能正常。现已有多种研究表明抑郁与内皮功能障碍的关系，通过检测比较抑郁患者与一般人群的血流介导的肱动脉扩张 （FMD）值，发现抑郁情绪越重 FMD 值越低。有人类抑郁症的动物模型实验深入地探究了其中的机制，实验中有一不可预测的慢性轻度不可预知应激 （UCMS）大 鼠 模 型，给予其持续应 激 干 预 后，UCMS大鼠的内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达下降，一氧化氮 （NO)合成减 少，损坏了血管舒张功能。另有研究表明，抑郁患者体内内皮素水平较高，内皮素作为一种强大的缩血管物质，对冠脉起着强烈而持久的缩血管效应。抑郁患者NO表达的减少和内皮素水平的升高打破了血管平衡，导致内皮功能障碍。

1.5 脂代谢异常

动脉内膜脂质沉积是动脉粥样硬化的基本病变。多个临床实验证明，冠心病患者中，合并抑郁的患者平均血脂水平高于非抑郁患者。可能机制为持续反复的应激作用下，交感神经系统亢进，皮质醇、儿茶酚胺水平升高，既增强脂肪酶活性，促进脂肪分解，使血中游离脂肪酸增加，又能通过糖代谢相关途径增加脂质沉积，终导致脂代谢系统异常，促进了动脉粥样硬化进展。但另有研究者却得到了阴性的结果，认为抑郁与血脂水平，尤其是总胆固醇水平并无相关性。此外，抑郁情绪可能导致各种不良生活习惯，如缺乏运动、吸烟、暴饮暴食等，抑郁可能通过此类非健康行为对血脂水平产生影响，支持证据实验中并未对非健康行为因素进行排除，所以冠心病与抑郁之间脂代谢的病理生理机制仍需进一步证实。

选择性5-HT再摄取抑制剂 （SSRI）是目前治疗抑郁症的新型一线药物。Nunofernandes等系统回顾了近年各项研究，认为SSRI抗抑郁治疗显著降低了冠心病合并抑郁患者心血管事件的发生风险，但机制尚不清晰，目前讨论较多的可能机制有SSRI抑制5-HT介导的血小板聚集、减少炎症反应、改善内皮功能、提高药物依从性，以及通过缓解抑郁情绪来减少类似心脏症状的发生。另有研究经长期随访肯定了SSRI中艾司西酞普兰对心血管的作用，特别是在发生急性心血管事件后抑郁的患者中应用艾司西酞普兰，可相对减少31％的主要心血管事件，强调了同为SSRI类药物，艾司西酞普兰对心血管的益处大于其他SSRI类药物。并且，SSRI与传统三环类抗抑郁药 （TCAs）相比有更少的心血管不良反应。因 此，SSRI这种新型抗抑郁药在治疗冠心病合并抑郁患者过程中可起重要作用，不仅缓解抑郁症状，对冠心病患者的预后也有显著的益处。

临床实验也证实了一些中药汤剂在冠心病合并抑郁患者中的显著疗效，如柴胡加龙骨牡蛎汤、疏肝解郁汤等，联合穴位按摩也有一定效果。但关于其不良反应，尚未有系统归纳与阐释。

然而，在冠心病合并抑郁患者的治疗过程中还有很多困难，比如有关抗抑郁药物具体种类、剂量、疗程等方案的选择问题，以及考虑到所选方案将引起的心血管类不良反应，对心血管系统最终获益程度的研究仍不完善，有进一步探究的价值。

冠心病和抑郁通过多种生理机制相互影响，包括炎症因子、血栓形成、自主神经系统功能紊乱、内皮功能障碍、脂代谢紊乱，其中除脂代谢紊乱尚有争议外，其余机制均已被大量研究实验证实。且上述各项机制并非独立作用，它们可能相互影响，协同参与疾病发生发展。

对于冠心病合并抑郁的患者，目前临床上仍侧重于改善躯体症状，对心理障碍的干预远远不够，事实上，冠心病传统治疗方案联合抗抑郁治疗，双心同治，效果是值得肯定的。但另一方面也面临着挑战，由于在抗抑郁药物种类、剂量选择上的优劣缺少大型实验的对比研究，临床用药缺少经验和指导，这仍需继续完善。相信随着技术的进步，对两病生理机制探索的深入，以及药物实验的进行，双心同治可以使患者有更好的预后和更高的生活质量。