支气管扩张症是呼吸科常见病和多发病。重度支气管扩张症患者症状多，呼吸困难明显，活动耐力差，住院频率高，负担沉重既往对该病关注程度远低于其他呼吸系统疾病，近年来国际上对该病的重视程度逐渐增强，但我国相关诊治指南有待更新。心肺康复是国际认可的改善心肺功能的重要手段相关综述指出体位引流、呼吸技术和肺康复是支气管扩张症患者非药物治疗的重要选择。2018年英国胸科协会成人支气管扩张指南中突出了物理治疗在支气管扩张症患者管理中的地位，并指出肺康复是合理优化治疗的重要措施之一。目前系统的心肺康复治疗在支气管扩张症患者中应用较少，尤其是基层医院。据王靖等调査结果显示：98.9%的心肺疾病患者希望在专业人员的指导下实施规范的心肺康复计划。本研究以重度支气管扩张症患者为研究对象，应用简易器材进行系统的心肺康复训练，观察其治疗效果。希望为稳定期重度支气管扩张症患者提供更好的长期治疗方案，改善其生活质量。进而探讨出一套有依据、能落地的、更适宜基层开展和推广的心肺康复训练方案，为该病的稳定期治疗积累更多的循证医学证据。

1.1 研究对象

本研究为前瞻性队列研究，患者来自济南市人民医院和济南市莱芜人民医院呼吸内科。采用单纯随机抽样法纳入2019年6-10月符合入选条件的重度稳定期支气管扩张症患者140例为研究对象，利用随机数字表法分为常规治疗组70例和心肺康复组70例。纳入标准：（1）符合2012年成人支气管扩张症专家共识中的诊断标准；（2）支气管扩张严重程度指数（bronchiectasis severity index，BSD评分>8分；（3）心功能纽约心脏病协会心功能分级：Ⅱ〜Ⅲ级。排除标准：（1）近3个月有急性加重；（2）合并COPD、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病；（3）合并其他重症疾病；（4）预期寿命不足半年者；（5）合并影响步行的较重下肢关节疾病；（6）存在认知障碍或精神异常；（7）中途脱落不能随访者；（8）治疗依从性较差者。本研究经过济南市人民医院医学伦理会评审通过（2019001）。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

常规治疗组接受常规随访治疗，心肺康复组在常规治疗的基础上接受系统的心肺康复锻炼方案。具体如下。

1.2.1 心肺康复计划的制定

由康复医师、康复护士与康复治疗师组建康复团队。通过综合测评患者的呼吸症状、体适能、营养、日常生活能力、心理和睡眠，制定精准的个体化干预方案。心肺康复组首先接受2周的康复中心集中锻炼，由康复小组成员于康复中心进行集体手把手强化指导。其后居家进行维持性锻炼。

1.2.2 心肺康复计划的实施

心肺康复的实施包括应用简易器材协助完成呼吸训练、气道廓清训练和运动训练，并给予生活方式指导、药物治疗、健康教育和心理干预。（1）抗阻呼吸肌训炼。缩唇呼吸：经鼻吸气；呼气缩唇为吹口哨状，缓慢呼出，借助气球或三球式呼吸仪逐渐增加呼气阻力，协助患者练习，5min/次，2次/d。腹式呼吸：嘱患者经鼻吸气，缩唇呼气，吸气时腹部外凸，呼气时腹部内凹，尽量将气呼尽，吸气与呼气时间比为1:2，利用自制沙袋，重量分别为3、4、5kg，放于患者腹部，根据患者耐受情况逐渐进行加压，增大呼气阻力，5min/次，2次/d。（2）气道廓清训练。通过体位引流，配合胸部叩击及有效咳嗽促进痰液排出，10min/次，2次/d。（3）运动训练。心肺康复的核心是运动训练，包括上肢、下肢及全身运动。参照Pothirat等的运动训练方案，制定适合基层的以下运动计划：上肢阻力负荷锻炼：借助可调节重量哑铃或弹力带，进行双臂屈伸、前伸、压肩、高举、扩胸、划船、推墙等运动，以上动作配合腹式呼吸及缩唇呼吸完成，5min/次，2次/d；下肢肌肉群锻炼：进行坐站、深蹲、蹬腿、弓步、床上沙袋负重空中踏车等训练下肢肌肉力量，5min/次，2次/d；有氧步行耐力锻练：康复小组根据6分钟步行测试（6 minutes walk test，6MWT）计算出每例患者相应的运动强度和平均速度，初始训练时间为5min/次，根据实际耐受情况逐渐增至15min/次，2次/d。运动强度控制在最适宜运动心率［心率储备X（60%〜80%）+安静心率］，不超过运动强度与运动自觉量表的6级。前2周康复中心锻炼期间连续监测心率和手指脉搏血氧饱和度，保证训练接近运动强度与运动自觉量表为6级且手指脉搏血氧饱和度高于90%，确保运动的有效性及安全性，并制定出最适宜的个体化运动处方。居家维持阶段，所有患者均配备相应训练设备，通过微信群打卡、微信运动步数、电话、社区随访、家属督促、同伴互动等方式鼓励其坚持锻炼，并监测患者阶段目标的执行情况。治疗期间若发生急性加重，2组均按照英国胸科协会成人支气管扩张指南中关于疾病恶化时的处理策略给予处理。

1.3 观察指标

2组患者均在治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月时进行以下指标测定，评价治疗效果。（1）肺功能指标：采用德国格莱特肺功能仪进行肺功能检査，主要检测指标包括第一秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percenge of expected value，FEV₁ % pred）、FVC%pred、FEV/FVC。（2）6MWT：运动前、中、后对患者的心率、血压、血氧饱和度、Borg劳累程度和气促程度进行检测，实验时备有硝酸甘油等抢救药品。（3）BSI评分：从肺功能、胸部高分辨CT、急性加重频次等12个方面综合评估支气管扩张症严重程度，分数越高，将来住院、急性加重风险和病死率越高。（4）生活质量指标：应用慢性阻塞性肺疾病评分测试（chronic obstructive pulmonary diseases assessment test，CAT）问卷对生活质量进行评价，包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪6项主要观察指标和运动耐力，日常运动影响这两项耐受力评价指标。（5）T淋巴细胞亚群指标：采用四色流式细胞技术测定T淋巴细胞亚群CD3%、CD4%、CD8%、CD4/CD8比值，评价患者细胞免疫功能。（6）心境状态评价指标：采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价患者心境状态。

1.4 统计学分析

应用SPSS25.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x^-±s表示，组间比较釆用两独立样本的z检验，不同时点比较釆用重复测量方差分析；计数资料采用例数（%）表示，组间比较釆用X²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料

本研究试验开始时纳入140例重度支气管扩张症患者，至随访治疗结束时，常规治疗组病故2例，失访或因故退出10例；心肺康复组病故1例，失访或因故退出2例。最终纳入研究者共125例，其中常规治疗组58例，男28例，女30例；年龄（62.59+10.29）岁，范围为39〜83岁；心肺康复组67例，男35例，女32例；年龄（63.78士12.98）岁，范围为29〜83岁。最终进入研究的2组患者性别、年龄、病程、心功能分级和吸烟指数差异均无统计学意义（F>0.05）。具有可比性，见表1。

2.2 2组患者病情严重程度、运动耐力及肺功能比较

随着治疗时间的延长，心肺康复组6MWT逐渐延长、FEV₁%pred、FVC%pred均逐渐升高，FEV₁/FVC变化不大，常规治疗组6MWT逐渐下降，2组6MWT、FEV₁%pred、FVC%pred在组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异均有统计学意义（PV0.05），而FEVi/FVC在时点间以及组间和时点间交互作用差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 常规治疗组和心肺康复组生活质量与心境状态比较

随着治疗时间的延长，心肺康复组BSI评分、CAT评分、SAS评分和SDS评分均逐渐降低，常规治疗组BSI评分逐渐升高，SAS评分略有降低，CAT评分和SDS评分变化不大，2组BSI评分、CAT评分和SAS评分在组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异均有统计学意义（P值均V0.05），2组SDS评分在时点间以及组间时点间的交互作用差异均有统计学意义（P值均V0.05），见表3。

2.4 常规治疗组和心肺康复组T淋巴细胞亚群比较

随着治疗时间的延长，心肺康复组T淋巴细胞亚群CD3%、CD4%和CD4/CD8逐渐升高，CD8%逐渐下降，常规治疗组以上指标变化不大，2组CD4%、CD8%和CD4/CD8在组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异均有统计学意义（F值均V0.05），而CD3%只在组间差异有统计学意义（P值V0.05），见表4。

目前我国对支气管扩张症患者的关注度仍有待提高，相关研究开展较少，尤其是关于支气管扩张症患者的稳定期康复治疗报道较少。支气管扩张症患者数量较大，大型医院难以解决所有患者的康复问题，大部分患者需要更加便捷、经济的康复方式，社区心肺康复是大势所趋。所以探讨更适合长期居家康复的有效方式和设备有重要意义。本研究选用哑铃、弹力带、沙袋、气球、三球仪等廉价简易器材为患者实施心肺康复训练。通过一系列的培训、实施、督导、协助和随访，结果显示：经过系统的心肺康复，心肺康复组治疗后BSI评分均低于常规治疗组，末期评估BSI评分由治疗前的重度降至中度，提示随着干预时间的延长，急性加重住院率和死亡风险由较高降至中等，患者病情好转；中期及末期评估中6MWT均长于常规治疗组，FEVi%pred与FVC%pred均高于常规治疗组，末期评估心肺康复组心功能分级较常规治疗组下降，差异有统计学意义。有氧运动训练为心肺康复的核心，本研究通过系统的上下肢阻力负荷及步行耐力训练，有效提高了患者的运动能力、耐力及肺通气功能，心功能亦得到提高。近期报道的远程监护运动康复是我国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者一种有效的康复模式，在研究设计及评估结果上与本研究亦具有一致性。总之，本研究通过详细的患者评估和个体化综合干预措施，包括但不仅限于运动锻炼、教育和行为改变，证明了应用简易器材进行系统的居家心肺康复能提高重度支气管扩张症患者的运动耐力，改善肺通气功能，降低病情严重程度。

运动耐力、生活质量、焦虑和抑郁水平亦为评价肺康复效果的指标。慢性疾病患者往往合并心境状态改变，焦虑抑郁发生率较高，对患者生活质量影响较大。既往研究显示63.5%COPD患者有焦虑和/或抑郁症状，目前缺乏大规模支气管扩张症患者的相关数据。本研究入组者治疗前SAS评分与SDS评分均存在中重度障碍，生活质量差，改善当下的心理状态具有十分重要的临床意义。本究治疗后心肺康复组患者CAT评分、SDS评分均低于常规治疗组，且末期评分明显低于中期评分，提示系统的心肺康复方案能有效改善患者的胸闷憋气症状，减轻焦虑，提高生活质量，在持续的康复中，患者的受益会越来越大，这与Pothirat等皿关于社区医院对晩期COPD患者简易廉价运动训练方案的疗效观察结果一致。此外在本研究中，心肺康复组失访率明显低于常规治疗组，所以要通过有效的宣传和专业的帮助，让患者坚持长期心肺康复，从而获得长久的益处；心肺康复组末期及中期评估SAS评分与SDS评分明显低于治疗前，证明通过心肺康复，在改善支气管扩张症患者生理问题的同时，能有效地改善患者的心理状态，减轻其焦虑及抑郁程度，从而更好地提高患者参与社会和家庭活动的能力，提高其生活质量。

支气管扩张症患者存在的免疫问题是病情迁延不愈的原因之一，这一直是国内外学者关注的热点。T淋巴细胞参与介导细胞免疫，既往研究提示T淋巴细胞在支气管扩张症患者的发病过程中起到一定作用，支气管扩张症患者多存在T淋巴细胞亚群的变化。本研究结果显示，通过心肺康复干预治疗6月后，支气管扩张症患者的CD3%、CD4%、CD4/CD8比值均有统计学意义升高，同时CD8有下降趋势。提示心肺康复能改善支气管扩张症患者的细胞免疫状态，有利于促进疾病康复。

综上所述，应用简易器材对重度支气管扩张症患者进行系统的心肺康复能有效减轻其症状，提高运动耐力和肺通气功能，增强免疫功能，减轻焦虑及抑郁，改善生存质量。合理的运动处方，有效的监护措施，持之以恒的态度，是康复治疗的关键。该方案可以在基层医院进行推广，但需要更大规模，更长时间的临床试验证实其有效性和安全性，同时吸引更多学科的专家进一步优化心肺康复训练处方。希望在不久的将来心肺康复理念能够深入人心，可以像脑血管病康复一样在全社会得到重视、认可和推广。心肺康复的获益意味着心肺疾病二级预防目标的实现，从而能更好的节省医疗资源，实现医学科学的可持续发展。