目前临床治疗心脏相关性疾病的主要手段为心内直视手术，如先天性或风湿性心脏病､冠心病及心脏瓣膜病等｡研究称心脏手术后患者不可避免出现胃肠道功能受损及肺功能被削弱等并发症，重症患者会向肝功能衰竭､急性呼吸衰竭及消化道大出血等进展｡目前临床提出一定要注重心脏术后患者的营养状态改善，而肠外营养这种传统的营养支持方式被证实若时间较长会导致肠黏膜细胞结构受损，进而诱发肠源性内毒素血症｡随着临床对肠道细菌移位改变患者生理及肠黏膜屏蔽功能重要性的认识的逐渐提升，肠内营养(EN)逐渐广受重视｡在ICU各种辅助治疗手段中EN治疗为其中之一，可对细胞代谢功能予以维持，提升机体的稳定性，减少并发症发生风险，对术后营养状态予以有效改善;且早期肠内营养(EEN)治疗可将必要的营养物质提供给机体，将免疫力增强后促进术后恢复，有明显的社会与经济效益，也促使临床从营养支持转变为营养治疗，为器官功能提高保护｡但目前临床对于心脏手术后开展肠内营养治疗的时机存在争议，主要以术后24h为分界点｡现选取阜外华中心血管病医院心血管外科ICU2019年2月—2022年2月收治的100例心脏术后患者，将EEN的临床疗效报道如下:

1.1 一般资料

本次研究对象为心血管外科ICU收治的100例心脏术后患者，纳入标准:①年龄>18岁；②心脏术后新进ICU者；③存在营养风险，经评估后预计无法经口进食的时间>3d；④ICU入住时间预计>7d；⑤知晓本研究并签署知情同意书｡排除标准:①心脏手术未逆转病情或已经进入临终状态者；②免疫抑制类药物或激素类药物长期应用史者；③合并恶性肿瘤或精神行为异常者；④合并颅脑损伤或处于休克失代偿期，死亡风险较高者；⑤合并其他疾病会对免疫状态产生影响者；⑥肠道缺血､肠坏死､肠穿孔及肠梗阻等EN禁忌证者；⑦合并肝肾功能障碍､糖尿病及甲状腺功能亢进症等代谢障碍性疾病者；⑧合并明显吸收或消化障碍者；⑨入院前有白蛋白补充､输血或特殊营养支持治疗者；⑩术后严重低心排血量，血流动力学异常者｡依据EN治疗开始时间分组，其中对照组(n=52)于术后24~72h内开展EN治疗，其中男性28例，女性24例，年龄为23~68岁，平均年龄为(48.63±8.27)岁；病程为2~18年，平均病程为(8.65±2.17)年；手术类型:15例为先心病手术，32例为瓣膜术，5例为冠脉移植术｡观察组(n=48)于术后24h内开展即实施EEN，其中男性25例，女性23例，年龄为21~69岁，平均年龄为(49.58±7.69)岁；病程为3~20年，平均病程为(9.32±2.55)年；手术类型:12例为先心病手术，34例为瓣膜术，2例为冠脉移植术｡两组患者基础资料比较具有均衡性(P>0.05)｡

1.2 方法

观察组实施ENN，24h内先将生理盐水250mL缓慢滴注于胃管内以刺激肠蠕动，而后使用百普力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20010285，规格为500mL/瓶]｡置管时使患者保持去枕平卧状态，石蜡润滑后将石蜡润滑后的14号鼻胃管经单侧鼻孔向咽喉缓慢轻柔插入，逐渐向胃内45~55cm后推进后再固定，先将空气注入管道内，听诊胃部，出现气过水声则提示插管成功，将引导钢丝移出｡向患者持续24h泵注，每小时20mL为初始泵注速度，维持营养液温度为40℃左右，24h后调节泵注速度至每小时40mL｡依据Clifton营养公式将每位患者每日所需能量计算出来，首次喂养剂量为150~200mL，而后结合其耐受度逐渐向目标喂养量增加，一般耗时5~7d便可满足其需求｡对照组则于术后24~72h内持续24h泵注百普力｡期间抬高床头约30°~45°，EN结束后30min可恢复至平躺位，防止反流发生｡结合胃内余量对泵速予以调整，每泵注4~6h便检测1次胃内余量，若胃液在200mL以上则暂停2h｡将气道分泌物及时清除，避免患者误吸或反流｡每间隔8h评估1次肠内营养耐受性，若不耐受需即刻将滴速减慢，将肠内营养乳剂稀释或遵医嘱定量定时使用肠内双歧杆菌或莫沙必利等｡营养液需维持在无菌状态，防止污染，若呕吐或腹泻频繁发作甚至出现不良反应如消化道出血､肠梗阻史要及时将肠内营养混悬液泵注停止，症状减轻后再逐渐开启｡若治疗期间有应激性高血糖发生需针对性处理，针对吸入型肺炎或误吸者需实施肠外营养并配合其他针对性措施｡两组持续2周｡

1.3 观察指标

①营养状态:于晨起禁食12h后的空腹状态下抽取两组3mL静脉血，检测两组入住ICU时与治疗2周后的营养状态，使用某品牌全自动生化分析仪，检测指标主要为前白蛋白(PAB)､白蛋白(Alb)､血红蛋白(Hb)水平｡②炎症因子:于晨起空腹状态下抽取两组3mL静脉血，检测入住ICU当天与治疗2周后炎症因子水平，酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子（TNF-α)与白细胞介素-6(IL-6)，B型脑钠肽(BNP)水平使用非均相免疫法测定｡③预后:使用急性生理学与慢性健康状况II(APACHEII)评分与序贯器官功能衰竭评估(SOFA)两组预后，前者包含0~60分的急性生理学评分､2~5分的慢性健康状况评分及0~6分的年龄评分;后者涉及6大脏器系统，评分为0~24分，病情均正相关于评分｡

1.4 统计学方法

处理上述数据主要使用SPSS22.0软件，计数资料表示为[例(%)]，组间比较方法采用卡方检验;计量资料表示为(x^-±s)，组间比较方法采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组治疗前后营养状态改善及预后情况比较

两组治疗前营养指标､APACHEII及SOFA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组Alb､Pa及Hb水平明显高于同组治疗前且观察组明显高于对照组(P<0.001)，APACHEII及SOFA评分则明显低于同组治疗前且观察组明显低于对照组(P<0.001)，见表1｡

2.2 两组治疗前后炎症因子水平比较两组治疗前炎症因子指标比较

差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组IL-6､BNP及TNF-α水平明显低于同组治疗前且观察组明显低于对照组(P<0.001)，见表2。

心脏手术创伤较大且涉及特殊器官，再加之术中操作复杂､对术者技术要求较高，因此患者有较高的围术期病死率｡研究称心脏手术后患者多存在心功能受损，增加术后静息耗氧量，削弱对糖的利用率，增加蛋白质分解与尿氮排出量，引起负氮平衡，因此一定要重视心脏术后的辅助营养治疗｡目前肠外营养技术已经逐渐成熟，但用于严重心功能不全者可能会引起糖脂､电解质等代谢紊乱，且难以恢复正常的肠道功能，故而近年来临床愈发重视EN治疗｡大量研究证实可对肠道内免疫平衡予以维持，为肠道黏膜完整性提供保护，加快分泌抗体及消化酶､免疫球蛋白等的速度，促进胃肠蠕动，并将机体正常代谢恢复后促进术后康复;还可将术后并发症发生风险减少，且与肠外营养相比其医疗费用更低｡

一般而言EN多数开展于术后48h，但危重症患者术后2h小肠蠕动已经基本恢复至正常状态这一研究为EEN提供了理论支持，目前认为患者术后24h肠道营养吸收功能已经恢复，故而临床愈发重视EEN｡本组结果显示治疗后两组Alb､Pa及Hb水平明显高于同组治疗前且观察组明显高于对照组(P<0.001)，APACHEII､SOFA评分､且观察组明显低于对照组(P<0.001)｡证实EEN可将ICU心脏手术患者营养状况及时有效改善，将低蛋白血症纠正后提升机体免疫功能，有效改善预后｡这可能关联于EEN可有效保护胃肠道，如营养物会刺激肠壁将肠道血流灌注增加，减轻再灌注损伤，且营养物刺激肠壁还可将胆管与胰腺分泌速度加快，避免肠黏膜出现萎缩现象;肠内营养物使得肠道黏膜细胞代谢有了底物支撑，其纤维成分亦可为肠道屏障提供保护，继而经由生理途径直接对肠黏膜上皮细胞产生滋养后将受损的肠黏膜逆转，对肠道生态平衡予以维持，避免细菌移位，增强机体营养状态｡BNP主要分泌自心室，其水平提升意味着心室压力与容量负荷增大，可将心力衰竭程度反映出来;而受到凝血功能紊乱､体位循环损伤等因素影响，心脏术后将大量促炎细胞因子释放出来，如IL-6、TNF-α。EEN可经鼻胃管将能全力匀速滴入，对机体高分解代谢反应予以缓解后对炎性因子释放进行抑制，有效减轻患者炎症反应，并增强免疫防御功能，将肠道细菌移位减少，减少感染风险，动物研究与临床研究均证实这一点｡

综上所述，对ICU心脏术后患者实施EEN治疗可对其营养状况予以及时改善并调节机体炎症状态，促进康复并改善预后，有推广价值｡

参考文献：略

作者：李伟

作者单位：阜外华中心血管病医院，河南省人民医院心脏中心成人心血管外科重症监护室

来源：医药论坛杂志2023年8月第44卷第16期