急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中常见危急重症之一，多发生于老年群体，发病机制为冠状动脉长时间严重缺氧、缺血，导致机体心肌坏死，此病发病急骤，病死率、致残率、发病率均较高，严重危害患者身体健康和生命安全，随着近年来人类生活方式和饮食结构的改变，AMI发病率逐年增加，且呈年轻化趋势。经皮冠状动脉介入术(PCI)是临床治疗AMI常见术式，可快速疏通梗死区域闭塞的动脉通道，恢复心肌供血，有效降低患者死亡风险，但PCI的成功不代表治疗的结束，患者术后普遍存在生理性疼痛，还易出现恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，影响治疗效果。因此，术后的康复护理显得尤为重要。目前，临床多采用传统护理模式对AMI患者PCI后进行干预，但常规方法缺乏阶段性、针对性，干预效果不理想，难以满足临床需求。阶段性康复护理是一种新型的康复护理模式，可阶段性地、针对性对患者开展健康教育和心理疏导，现已运用至多种疾病的护理干预中，其效果已被认可。本研究在AMI患者PCI后护理工作中实施阶段性康复护理，取得较好效果。

1.1 一般资料:

选取钟祥市人民医院2020年1月~2021年1月104例接受PCI治疗的AMI患者作为研究对象，按照随机数表法分为观察组(n=52)和对照组(n=52)。观察组男23例，女29例;年龄40～69岁，平均(56.85±10.23)岁;文化程度小学6例，中学28例，大专及以上18例；支架植入个数：1个37例，两个13例，3个2例;心功能分级:Ⅱ级38例，Ⅲ级14例；对照组男25例，女27例；年龄40~69岁，平均(57.02±10.34)岁;文化程度小学7例，中学29例，大专及以上16例;支架植入个数：1个36例，两个14例，3个2例；心功能分级：Ⅱ级40例，Ⅲ级12例。两组基础资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI诊断标准；②年龄18～70岁；③心功能分级Ⅱ~Ⅲ级；④首次行PCI且成功者；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝、肾、肺等脏器功能受损；②合并严重的心肌炎、心肌病、瓣膜性心脏病等；③存在抗凝血、抗血小板治疗禁忌证；④正在接受其他干预研究；⑤有交流障碍无法配合研究者；⑥精神疾病者；⑦恶性肿瘤者。

1.2 方法:

对照组采用生命体征监测、健康宣教、日常护理、用药指导等常规护理干预。观察组在对照组基础上采用阶段性康复护理：①成立阶段性康复护理小组：小组由5名医护人员组成，其中心脏外科医生1名、营养科医生1名、护理部主任1名、护士2名，心脏外科医生负责手术方案制订、治疗效果评价，并对干预措施进行相应的指导和调整;营养科医生负责制定患者的日常饮食结构和份量；护理部主任负责制定具体护理措施；护士负责护理的实施、干预；②术前干预:术前评估手术风险，护士通过健康宣教协助患者了解疾病相关知识和治疗流程，熟悉和掌握康复流程，在进行各项护理操作时介绍目的和注意事项，心肌梗死患者胸部疼痛剧烈、有濒死感，恐惧、焦虑等负性情绪较重，护理人员需与患者及家属建立良好人际关系，向患者说明不良情绪可能导致的严重后果，就患者手术安全性、治疗费用、疾病预后等不良情绪进行针对性心理疏导。心理疏导存在于护理的各个阶段，直至阶段性康复护理结束；③康复训练：第1阶段(术后第1～3天)，患者需要绝对卧床休息，术后第1d，密切监测患者呼吸、心率、血压等生命体征，患者在心电监护下被动活动身体，如翻身、伸展屈曲4肢等，5～10min/次，2~3次/d，患者大小便及个人卫生等均由护理人员协助。第2、3天，患者取卧位或坐位，自行进餐。第2阶段(术后第4～6天)，卧床休息，根据患者恢复情况，鼓励患者进行腹式呼吸、深呼吸训练，需要时按压胸骨上窝处气管刺激患者有效咳嗽，痰液黏稠给予超声雾化吸入，20min/次，4次/d；进行轻缓的主动关节运动，从4肢远端关节伸屈开始，协助患者进行4肢运动，以增加肌力和心排血量，减少血栓形成和肌肉萎缩，促进患者心肺康复，指导患者适当进行坐位洗漱、床上静坐、进餐、床上使用坐便器等活动，并锻炼起坐，起坐时间从5min/d增加至30min/d，开始起坐时动作需缓慢，预防低血压，合并基础疾病患者需要根据病情延长卧床时间，室内保持安静，让患者有充分休息时间，以促进心肌修复并防止梗死面积扩大。患者可逐渐下地，进行床边、室内活动，锻炼行走，无胸痛者可逐渐进行走廊运动，15~20min/次，2次/d，以后逐步增加至可卫生间洗澡、厕所大小便等，护理人员讲解适度活动的意义，即活动可提高冠状动脉血流量、锻炼心肌，防止肺部感染、便秘等并发症发生，告知患者耐力恢复需要循序渐进，不可操之过急。第三阶段(术后6d至出院前)：根据前一阶段的康复情况，对患者进行作业疗法，由护理部主任评估患者身体、精神情况，选择性制定与患者日常生活相关的康复训练;进行健康宣教，嘱咐患者及其家属注意合理饮食、适量运动、个人卫生、康复训练过程安全等，按心绞痛发作规律，在必要体力活动前给予硝酸甘油预防发作，早期运动过程中，观察并记录患者呼吸频率、脉搏、血压等指标，出现脉搏过快或活动停止3min后仍未恢复、呼吸困难或加快、血压异常、眩晕、胸痛、精神恍惚、心悸等情况时立即暂停运动，并做好各种急救准备，对患者开展医学观察，为保证训练效果，检测患者心率，目标心率=基础心率+20次/min，指导患者采用放松技术，如深呼吸、肌肉放松。部分健康宣教可通过院外方式进行，如电话、建立微信群等，向微信群中发送疾病相关知识、常见并发症症状、常见问题的解决方法等，及时解决微信群中患者疑难，电话询问患者锻炼进度，以激励的语气鼓励患者坚持训练。患者恢复一定自理能力后(基本可自主独立行走、上下楼等)，每周进行3～4次太极拳锻炼，30~40min/次，并结合适当强度的户内外行走和医疗体操，锻炼过程中需保证患者无疲劳感，出现强烈运动不适时应停止锻炼，返回上阶段的康复训练。本研究随访至手术结束后3个月；④护理补充：吸氧护理：吸氧可提高患者吸氧浓度，改善心肌供氧，促进心肌恢复，减轻因缺氧代谢产生的致痛物质含量，术后3d内需持续吸氧，氧流量为4～6L/min，疼痛缓解后可减少至3～4L/min，维持1～2d;饮食护理：患者急性期需要选择低钠、低胆固醇、低脂肪、富含维生素(新鲜水果、蔬菜)的粗纤维食物，术后2d为流食，之后为半流食，进食需避免过快、饱餐，少量多餐，以免增加心脏负担，并戒烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性物质，排便护理：术后患者需卧床休息，排便较为困难，需每日进行腹部按摩(顺时针)2～3次，保证患者每1～2d排便1次，嘱咐患者排便时避免屏气或用力，必要时使用开塞露，含服硝酸甘油，排尿困难者使用导尿术；⑤出院指导：介绍出院后药物的用法、作用、副作用，嘱咐患者按时服药，硝酸甘油需要放在患者随手可拿的地方，遇到心绞痛时需立即含化缓解疼痛，并立即停止运动，保持镇静，立即送至医院就诊。调整生活方式，清淡饮食，控制体重，克服焦躁，避免饱餐防止便秘，坚持服药，定期复查。

1.3 观察指标：

①记录两组患者床上主动活动的时间、卧床时间、住院时间及用药依从性，采用改良Morisky量表对患者用药依从性进行评估。总分为12分，评分越高，患者用药依从性越好；②统计两组干预前、术后3个月汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密顿抑郁量表(HAMD)评分；③评估两组患者干预前、术后3个月西雅图心绞痛量表(SAQ)各维度评分，SAQ可用于评估AMI患者特定的功能状态及生活质量，量表共包括躯体活动受限程度(PL)、心绞痛稳定状态(AF)、治疗满意度(TS)、心绞痛发作情况(AS)、疾病认识程度(DP)5个维度；④统计两组患者的心脏不良事件发生情况。

1.4 统计学方法:

选用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2.1 两组术后恢复情况及用药依从性比较：

观察组床上主动活动的时间、卧床时间、住院时间均显著少于对照组，用药依从性评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较：

干预前两组HAMA、HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3个月观察组HAMA、HAMD显著低于本组干预前及对照组术后3个月，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组干预前后SAQ各维度评分比较：

干预前两组SAQ各维度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3个月两组SAQ各维度评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后3个月观察组DP、AF、PL、TS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后3个月两组AS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组心脏不良事件发生率比较：

观察组心脏不良事件发生率［19.23%(10/52)，非致死性心肌梗死2例，严重心律失常1例，心绞痛3例，缺血性心力衰竭2例，靶血管血运重建2例］显著低于对照组［40.38%(21/52)，非致死性心肌梗死6例，严重心律失常2例，心绞痛5例，缺血性心力衰竭3例，靶血管血运重建5例］，差异有统计学意义(χ2=5.561，P=0.018)。

随着近年来临床急救技术的不断进步，AMI死亡率明显降低，但患者发生心肌梗死后心脏结构会发生病理性改变和重塑，导致左心室功能下降、心输出量减少。采用PCI治疗AMI可显著减少患者严重心功能不全、心律失常等发生率，提高患者生存情况，但AMI患者PCI后普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者术后恢复，甚至导致心脏不良事件发生，降低患者生活质量，而术后恢复缓慢又会给患者带来一定心理压力，加重患者负性情绪，最后造成恶性循环。因此，采取适当的干预措施缓解AMI患者PCI后负性情绪、改善患者生活质量具有重要临床意义。

本研究中，阶段性康复护理用于AMI患者PCI后可显著减少患者术后恢复时间，提高患者治疗依从性。提示PCI前负性情绪可影响手术效果，术后长期卧床休息可快速导致患者肌肉萎缩和功能失调。传统观点认为患者术后早期应严格卧床，但Yu等提出术后早期适当活动不仅不会使疾病恶化，还可改善患者心率变异性，促进心功能恢复，改善患者预后。阶段性康复护理中，术后护理人员会使患者迅速进入早期恢复训练中，并根据患者个体化情况分阶段制定康复方案，所制定的运动量符合患者需求，有利于患者快速恢复，明显减少术后恢复时间。由于康复护理的阶段性，健康教育内容会被拆解为不同部分，护理人员在单一时间给患者及家属的健康教育知识相对较少，且内容与当前病情密切相关，患者学习的积极性较强，配合度也相对较高，表现为治疗依从性较好。

本研究显示，术后3个月观察组HAMA、HAMD显著低于本组干预前及对照组术后3个月。张莹等也提出阶段性康复护理用于AMI患者PCI后可明显缓解患者负性情绪。阶段性康复护理中，护理人员术前会告知患者疾病相关知识，并积极与患者交流，及时了解患者恐惧、焦虑等负面情绪并及时对患者进行心理疏导，减轻患者内心负担。术后长期卧床也会给患者带来较多负面情绪，阶段性康复护理可使患者快速进入康复训练中，明显感觉到自己身体逐渐好转，极大提高患者康复自信心。

综上所述，阶段性康复护理用于AMI患者PCI后可显著减少患者术后恢复时间，提高患者治疗依从性，缓解患者焦虑、抑郁等负面情绪，改善患者心功能和生活质量，降低心脏不良事件发生率，临床推广价值较高。本研究尚存在不足之处，如纳入样本量较少，结果可能存在一定偏差，临床可扩充样本量并延长观察周期，以获得更为可靠的依据。

参考文献：略

作者：张梦平 张艳

单位：钟祥市人民医院

来源：吉林医学 2023 年 11 月第 44 卷第 11 期