心脏康复是多种协同的､有目的的干预措施的综合方法,对心脏疾病的康复有重要影响,作为心脏疾病的治疗推荐Ⅰ类推荐,其涉及医学评价､运动处方､药物处方､健康教育等学科｡心脏运动康复以神经医学和运动学为基础,通过制定个性化的运动计划,帮助心脏病患者达到恢复心脏功能的目的｡中医传统运动多以“动静结合”为特点,中低强度的有氧运动对心血管疾病的康复助益更大｡并且中医传统运动拥有深厚的文化底蕴､“简便验廉”的特点以及广泛的群众基础,在我国作为预防和治疗疾病的运动方式得到长期应用,但是缺乏大量的基础研究以及综合性的总结分析｡本文通过总结近 10 年中国知网､万方数据库所收录的相关文献,从中医传统运动的历史､基本特点､常见运动以及不足和展望等方面进行综述分析,为发扬中医传统运动在心脏康复中的积极作用提供理论依据｡

1. 1 风险⁃获益感知的概念

中医传统运动渊源久远,最早可追溯到秦汉时期,经过历代传承更新,流传至今,确立了其独特的理论体系和康复方法,为中医运动康复奠定了基础｡中医传统运动结合了呼吸和躯体运动,能够调节身心的同时还具有缓解疾病症状的作用｡“康复”一词最早见于汉《尔雅》,“康,安也”,“复,返也”,“康复”即恢复健康｡系统的中医传统运动最早有汉代华佗所创的五禽戏,根据模仿五种动物的动作创编｡又名“导引”“道引”,见于战国《庄子·刻意》篇:“吹嘘呼吸,吐故纳新,熊经鸟伸,为寿而已矣,此道引之士,养形之人,彭祖寿考者之所好也｡”这里所提到的“道引”,即为一种摇筋骨､动肢节的锻炼方法｡《金匮要略》中有关于“导引､针灸”等记载;梁代《养性延命录》亦云“运用吐纳､气功以引气攻病”,提倡气功祛邪;隋巢元方在《诸病源候论》中将辨证论治与传统功法相结合,并丰富了传统功法的招式,强调了呼吸吐纳的重要性 ;唐《千金要方·养性序》言 :“调利筋骨,有偃仰之方,祛疾闲邪,有吐纳之术”,将调养心性与调身炼形相结合,构建了气功养生的基本框架;东汉许逊在《灵剑子》中记载的五脏导引法,即以肢体的各种导引动作调补五脏的运动,其中“心脏导引法”将运动功法用于心脏的治疗与康复,为心脏康复运动的肇基之作｡

2.1 整体观念,辨证施治

中医传统运动基于中医所创,因此凸显出中医的整体观念和辨证施治特点,特别强调整体观念中的人与自然及形与神的统一｡在康复过程中,对局部的功能障碍也应从整体出发｡中医传统运动多要求顺应自然而调养心神,如《黄帝内经》中提到 :“所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门｡”“智者之养生也,必顺四时而适寒暑｡”强调四季按时养生有利于病人的康复｡同时传统中医重视辨证施治,如《兰台轨范·序》曰 :“欲治病者,必先识病之名,能识病名而后求其病之所由生,知其所由生又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法｡”《金匮要略·脏腑先后病脉第一》曰 :“四肢才觉重滞,即导引､吐纳､针灸､膏摩,勿令九窍闭塞｡”指的是根据不同患者的病性､病位､病程等,运用导引､吐纳､针灸以及按摩等方法制定针对性的康复方案,往往能够有效地缓解临床症状,提高远期预后,提高生活质量｡

2.2 动静结合､形神共养

动,即形体､肢体的活动,能够增强体质,舒畅筋骨 ;静,即神静,指的是需要保持心神的平静,一动一静､一形一神如同阴与阳,互根互用､紧密相依｡此外,《素问玄机原病式》云“神能御其形”,《荀子·天论》亦云“形俱而神生”,中医认为形与神为一个相关作用的整体｡由此可见,“动以养形,静以养神”达到“形与神俱,而尽终其天年”的目的｡因此,动静结合､形神共养是中医传统运动的一大特点,也是中医康复的核心理念｡在完成康复运动时动于外而静于心,练形而养神,体现出动静结合的特点,既有利于协调肢体活动,又可以调和气血精神｡在中医传统运动中太极功法､八段锦等,都具有动静结合､形神和谐､刚柔并济的特点｡

现代研究证实适当的有氧运动对心脏的康复以及功能的恢复有重要作用｡中医传统运动将运动与呼吸调节相结合,具有动静结合的特点,心脏病患者能够根据自身的情况制定个性化的康复运动处方,可使心脏病明显获益｡现从太极拳､八段锦､五禽戏以及易筋经等中医传统运动对心脏康复进行观察｡

3.1 太极拳

太极拳是最具代表性的中国传统运动之一,是一种以身体意识､冥想以及控制呼吸相结合的低强度的有氧运动｡太极拳融合了动静结合､身体协调以及横膈膜呼吸法,并且在运动时对呼吸的控制能够整合复杂的招式,从而达到身心的统一｡“太极者,无极而生,动静之机,阴阳之母｡”内涵了阴阳之理,遵循了天地自然之道,在一扬一抑的动作之间,达“阴平阳秘,精神乃治”,能够有效地提高代谢､运动能力,起到康复的作用｡

太极拳强度低,能够广泛地应用于心脏康复｡心脏病患者身体机能较差,选择合适运动强度的运动安全性大｡研究发现,太极拳练习组心衰患者心脏射血分数(EF 值)､每搏输出量(SV)､左心室前后径(LVFS)､左心室舒张末内径指数(LVDdI)明显提高,同时心率降低,说明太极拳能够提高心衰患者的心功能以及改善心脏结构,从而达到令心衰患者心脏康复的目的｡相关研究表明冠心病合并心衰患者练习太极拳能够有效地提高心脏功能最大摄氧量(V02max),降低N末端-B型脑钠肽(NT-proBNP)浓度,增加六分钟步行距离(6MWT)以及提高生活质量｡另外,太极拳可以改善心脏康复患者的生活质量评分,降低心血管不良事件,改善患者预后｡

3.2 八段锦

八段锦最早见于宋《夷坚志》:“政和七年,李似矩为起居郎……尝以夜半时起坐,嘘吸按摩,行所谓八段锦者｡”八段锦有立功和坐功之分,动作特点“柔和缓慢､圆活连贯,松紧结合､动静相兼,神与形合､气寓其中”,旨在调和阴阳､通理三焦｡八段锦以经络理论和脏腑理论为基础,使心､肺､肝､脾､肾等脏腑都得到锻炼,体现了天人合一的思想,如“左右开弓似射雕”一式,通过双手左右伸展,以刺激手太阴肺经和手少阴心经,畅通心经与肺经;“摇头摆尾去心火”一式中,通过活动脊柱,刺激督脉,强肾阴,上滋清心火,因此能够调节心火亢盛所致的心悸､胸闷痛､失眠等｡

相关研究表明,将 PCI术后的患者分为试验组和对照组,对照组予基础药物治疗,试验组在此基础上行八段锦锻炼,结果显示试验组患者在BNP､LVDdI､六分钟步行距离等方面有明显改善,表明八段锦能够改善 PCI术后患者的心脏功能,提高生活质量｡王贤良研究发现,将冠心病合并心衰患者随机分为常规组和干预组,常规组予常规治疗,干预组在此基础上进行八段锦锻炼,结果显示干预组在简易智力状态检查量表(MMSE)评分和日常生活活动能力(ADL)评分有明显提高,因此说明八段锦练习能够改善冠心病合并心衰患者的认识能力和生活能力｡八段锦以“动静”相结合,体现了生物-心理-社会相结合的现代医学模式,帮助心脏病患者康复｡

3.3 五禽戏

五禽戏为华佗所创,模仿虎之威猛､鹿之安舒､熊之沉稳､猿之灵巧､鸟之轻捷,强调“形､气､神”三者的结合,内和五行,外和三才,效仿自然,和谐统一｡五禽戏通过肢体的行､展､寻､转､拍等行为,并注重形体､呼吸､神情的配合,使阴阳合一､刚柔并济,精神上清静淡泊,精神内守而不涣散,即“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”,达到了和谐血运､条畅气机､强身健体的目的｡同时,五禽戏为低强度的运动,“人体欲得劳动,但不当使极尔”,说明体育锻炼不能过度疲劳｡长期低强度的有氧运动,在达到“沾濡汗出”时即能起到汗出邪去的效果,皮肤与脏腑之间通畅无阻,透体内的“虚邪贼风”以出｡

刘琳将心脏康复的患者随机分为对照组与观察组,对照组制定常规的心脏康复处方,观察组在此基础上加用五禽戏的锻炼,结果显示观察组患者 LVEF､LVEDD､CO 值均优于对照组,此种训练方式可有效改善患者心功能,临床意义显著｡相关研究显示五禽戏能够明显改善血脂水平,通过长期进行五禽戏锻炼降低总胆固醇､甘油三酯､低密度脂蛋白,同时升高高密度脂蛋白,在调节血脂方面有重要影响｡卞伯高等研究发现,五禽戏干预组心脏康复患者 EF 值显著升高,心率降低,说明其能够改善心脏病患者的心脏泵血能力,增强心肌的收缩,增加每搏输出量,同时能够改善血管的内皮功能,增加血管弹性,增快血液循环速度｡另外,五禽戏还能够增加肺活量,降低收缩压､舒张压以及心率和心肌耗氧量,从而改善心肺功能｡

3.4 易筋经

易筋经是传统运动中特色功法之一,“易”,即变化､改变等,指的是形体的运动,对脊柱四肢产生牵拉,在锻炼的过程中通过运功吐纳呼吸,与十二经脉相应,并对经脉上的腧穴进行不断的刺激,经由经脉连通关联的脏腑,以促进气血的运行,增强心脏的功能;“筋”为筋骨､筋膜等,有“有形之身”和“无形之气”之分,其中“有形之身”指筋骨,“无形之气”指精神意志,身体是意识的载体,意识是身体的主宰｡两者相互联系､影响,缺一不可｡因此在练习易筋经的时候,要身体与意识兼具,在增强心脏功能的同时,亦锻炼了精气神｡

研究发现慢性心衰患者增加易筋经锻炼后,较常规组患者明显改善了 NT-proBNP､LVEF､心肺功能(METS､AT､Peak O2)､6MWT以及生活质量评分等指标,提高了心衰患者的心肺储备功能､运动耐量以及生活质量｡苏玉凤等对照研究发现,练习易筋经对研究对象产生了积极的影响,改善了血压和肺活量水平,提高了力量､平衡和灵敏等多项身体素质,同时降低了TG和LDL水平｡王毅南等研究证实,练习易筋经能够改善血液循环､改善心脏后负荷､提高心功能,长期坚持能达到强身健体的效果｡另外,易筋经能够改善冠心病患者的自主神经功能,促进建立循环侧支,提高心肌的供氧､供血量,调节内皮细胞功能等,从而改善心脏的结构,增强心脏能力,而且练习易筋经在降低外周血管阻力以及抗焦虑方面均具有重要作用｡

近年来国内外研究发现心脏康复对心脏病患者的心脏功能与结构改善有着显著的疗效,虽然是发达国家先系统性地提出心脏康复理论并展开相关研究,但在康复计划､参与率､持续时间等各方面都有欠缺｡中国在心脏康复领域起步晚,在参与和信息知晓上都处于明显落后的阶段,相关的科研报道以及文献更是不足｡同时心脏康复方案的制定需要专业的医护､康复人员协力合作,人力成本较高｡中医传统运动因为一直没有被纳入常规的西医康复方案,没有得到全面的梳理和研究､制定统一的标准,因此循证证据不足,不能作为指南推荐｡

现今心脏康复已作为治疗心血管疾病的重要方法,随着我国社会老龄化的进展,心血管疾病的发生率逐年上升,因此推广心脏康复手段显得尤为重要｡《吕氏春秋》中提到“流水不腐,户枢不蠹”,经常锻炼､运动,生命才能保持健康､活力｡运动处方作为心脏康复的核心,极大地提高了心血管疾病的恢复进程｡中医传统运动历史悠久､疗效显著,必将成为心脏康复新的切入点｡其最大的特点就是在改善患者临床症状的同时,还可以调整心理状态,身心兼顾｡能够降低血脂､血压等心血管危险因素,改善患者抑郁､焦虑的状态,提高患者的生活质量,降低不良事件的发生率｡而且,中医传统运动操作简易,无经济负担,容易被接受｡目前,“中西医结合”“发挥中医的优势”成为中国现代医学发展的趋势,引入西医的研究手段,定能有助于中医传统运动在心脏康复的临床应用中发挥重要作用｡本研究旨在引导病人加强不运动所致心血管相关风险感知和运动带来的获益感知,强化风险规避和获益导向双重引导机制的叠加作用｡提出以获益⁃风险分析模型和健康信念模型为指导,分析运动康复行为的促进因素和阻碍因素,探索病人风险⁃获益感知和运动行为达成的核心要素变量及两者的交互方式,为解决运动康复行为难以启动的瓶颈问题提供量化､动态的干预策略｡

参考文献：略

作者：姜坤 杨睿 王文超 黄海明 王丽媛

来源：2023年11月第2卷第11期 基层中医药