急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）具有起病急、病死率高等特征，是较为致命的心血管疾病之一。目前，AMI患者的发病率越来越高，发病患者的年龄也呈现越来越年轻化的趋势，需要引起医学界及社会的高度重视。随着医疗技术的发展，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）因其创伤小、疗效显著等优点，已成为治疗急性心肌梗死的首选方法。在我国AMI患者中，有45.9%的患者选择了PCI治疗方式，然而，PCI仅能处理冠状动脉阻塞，并不能改变动脉粥样硬化的进程，术后患者很有可能发生再次梗死甚至支架内狭窄，导致患者的预后效果不理想。PCI术后的心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）训练是一种循证干预措施，可降低冠状动脉疾病患者的病死率和再住院率。所以术后心脏的康复尤为重要，需要医护人员跟踪指导患者进行系统的康复锻炼，加强患者的延续性护理，从而提高患者的生存质量，降低并发症的发生率，改善预后。KTH整合护理模式，包括知信行实践模式（knowledge, attitude, beliefandpractice model, KABP）、跨理论模式（trans-theoretical model, TTM）和健康信念模式（Health Belief Model, HBM）。三种护理理念的融合兼具患者个体化需求的特点和疾病护理的普遍性，有助于提高患者对疾病和治疗的主观感受和康复信心。鉴于此，本研究探讨KTH整合护理干预对AMI患者PCI术后心脏康复效果的影响，为临床提供指导。

1.1 研究对象

选择2020年3月-2021年9月济宁医学院附属滕州市中心人民医院收治的患者为研究对象。纳入条件：①首次诊断为AMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中相关诊断标准；②发病12h内均行PCI治疗，手术顺利，③术后患者意识均清醒，具有沟通与理解能力对本研究支持理解，并签署知情同意书；④术后Killip心功能分级低于Ⅲ级。排除条件：①术后12h内出现恶性心律失常等严重并发症；②就诊时已经有心室破裂、心室壁瘤、先天性心脏病、乳头肌断裂的患者；③广泛多部位心肌梗死、心源性休克，伴有严重肝、肺、肾等重要器官功能障碍的患者；④沟通有障碍的患者；⑤文化水平较低，无法文字交流的患者；⑥对运动康复排斥。共纳入90例患者，按照组间资料均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组45例。对照组实施常规心脏康复护理，观察组在对照组基础上实施KTH模式心脏康复护理。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究患者及其家属签署知情同意书，符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

进行常规康复护理，住院期间行常规疾病知识宣教、心理疏导、并发症防治、饮食和运动干预等，PCI术后患者应卧床休息，心电监护，四肢制动12h；出院时行出院指导，包括心脏康复过程中药物使用方法、日常生活注意事项、饮食、运动等，并叮嘱患者定期复查。

1.2.2 观察组

在常规护理干预基础上进行KTH整合护理模式，具体措施如下。

1.2.2.1 成立心脏康复小组小组

成员由护士长1名、副主任医师1名、康复训练师1名、责任护士5名组成。责任护士包括1名工作10年的主管护师，4名健康管理师，这4名健康管理师是科室工作5年以上的护师，主要负责培训的实施和跟踪。护士长担任组长，组织组员学习KABP、TTM、HBM的相关理论知识，结合KTH理论与患者的疾病特点，制订KTH模式干预措施。由研究者本人通过中国知网、万方、Cochrane、PubMed等国内外数据库查询“心脏康复”关键词，通过筛选并参考郭文飞等学者的《心脏康复训练运动计划》制订符合我院特点的心脏康复训练计划表，详细见表2。

1.2.2.2 KTH模式的护理干预措施

（1）KABP干预：①认知方面。受家庭经济条件、文化程度等因素的限制，部分患者对该病认识不足，因此，KTH团队成员需要帮助患者重新建立对疾病的正确的认识，评估患者的知识结构、自我管理行为、高危因素等基本情况。然后建立KTH健康电子档案，录入AMI实行PCI术患者档案系统，方便后续的实施、随访和记录。通过发布健康手册、科普讲座、一对一访谈、视频等形式，提高患者对疾病的认识，帮助AMI患者建立疾病知识体系，了解疾病发展的原因、病理机制、危险因素和并发症，包括用药常识，如PCI术后抗凝药的药物种类、不良反应、用法用量，告知患者擅自改变剂量和次数的危害。同时告知患者康复是一个长期的过程，需要医生、护士和患者的配合，尤其是出院后的CR训练。引导患者建立积极客观的疾病康复认知，患者对疾病的认知和康复意识决定了患者的依从性和护患合作的和谐程度。②行为方面。根据美国心脏协会心脏康复指南，PCI术后各阶段的能量消耗、既往康复训练的有效性和出院后的随访记录，制订完整的术后CR训练计划，作为参考锻炼计划。该程序包括两个阶段，手术结束后，为每位患者配备1名专职健康管理师，在随身配备小型心电监护仪的情况下，全程协助和指导患者进行康复训练。在培训过程中，如果出现抗拒、情绪不稳定、拒绝培训等消极情况，健康管理师会给患者讲解和启发，引导患者配合训练。

（2）TTM干预：主动告知患者焦虑、恐惧等不良情绪会导致血压上升，不利于疾病恢复。以临床典型案例形式向患者讲解不良健康行为方式对其工作、生活的影响，鼓励患者说出自己的具体不良行为，并且给患者建议一些可替代的行为，如：用口香糖来代替吸烟并提醒家属监督，让患者减少食用有潜在危害的食品，如：高脂、高盐食品；出院后的CR培训仍由健康管理师和责任护士一对一通过家访、电话、微信、短信等方式跟进，督促CR的延续。对于体重超标的患者将体重秤放在浴室方便患者随时称重；将每日康复锻炼计划表贴在门上，不定期抽查患者的执行情况。在家访和电话随访的基础上，采取建立微信群、公众号等在线教育形式，宣传风险预警、用药、饮食、功能锻炼等相关知识，排查补漏，及时完善健康教育内容。医生每周都会登录微信群，与患者在线交流疾病相关知识。

（3）HBM干预：疾病的突然发作往往伴随着复杂的情绪，如焦虑、恐惧、烦躁和怀疑。疾病的初步恢复伴随着疲劳、睡眠质量差和谨慎等各种身心状况，因此，积极的健康信念干预对于帮助患者战胜疾病极为重要。指导患者营造轻松舒适的休息环境，保持医院或家庭环境干净整洁，享受愉快的音乐减压。对康复持消极悲观和怀疑态度的患者应选择使用乐观积极向上的词语，以帮助他在身心上建立健康的康复信念。出院后两组均干预随访3个月。

1.3 观察指标

（1）NYHA分级：术后随访3个月后采用纽约心脏协会（NYHA）分级评估心功能，分为I~IV级。I级是指日常活动自由，基本无限制；Ⅱ级指日常活动轻度受限，但休息时无明显症状；Ⅲ级指因运动或少量体力活动引起的日常生活明显受限、心悸、喘息、心绞痛等症状，休息时症状消失；IV级是指任何日常活动受限，休息时也会出现上述症状。

（2）生活自理能力及6min步行距离：①生活自理能力指数（Barthel Indel，BI）评定。包括洗澡、如厕、转移、大小便控制、穿着、进食、修饰、转移床椅、平地行走、上下楼等共10项，每项0~10分，满分100分，由责任护士分别于干预前、干预后3个月评估，得分越高说明依赖性越小，生活自理能力越强。②运动耐力改善的比较。本研究中使用了6min步行试验（6MWT）。患者休息15min后，在体力可耐受情况下尽快步行6min并记录行走的最长距离。如果在检查期间出现心脏不适，患者应立即停止，于干预后3个月由医生和健康管理师共同评估。

（3）生活质量：干预前及干预后3个月采用中国心血管疾病患者生活质量问卷（CQQC），问卷共分为体力（2个子条目）、社会心理状况（7个子条目）、医疗条件（2个子条目）、身体状况（6个子条目）、工作状况（2个子条目）、一般生活（5个子条目）共24个条目，采用1~5分进行评分，总分24~120分，评分越高说明生活质量越高，该量表的Cronbach’sα系数为0.91，分半信度系数0.90，重测信度0.88，具有较高的信效度。

1.4 数据处理方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本的t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者术后3个月NYHA分级比较

术后3个月，观察组NYHA分级较对照组有所改善（P<0.05），见表3。

2.2 两组患者的BI评分、6MWT比较

干预前两组患者的BI评分、6MWT，差异无统计学意义（均P>0.05）。干预后观察组BI评分、6MWT高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

2.3 两组患者出院后3个月的心血管疾病患者生活质量问卷（CQQC）评分比较

干预前，两组患者CQQC各个条目评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组的体力、社会心理状况、医疗条件、工作状况、身体状况、一般生活评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

心脏康复护理是心血管疾病患者延续性护理服务的一个重要组成部分，它可以降低缺血性心脏病、心力衰竭或心脏手术成人患者的发病率和病死率，使患者尽快恢复正常生活。心脏康复训练能够减缓动脉粥样硬化的进展，促进血液循环，增强心脏的血液氧气供应。本研究综合了国内外关于心脏康复的指南和相关学者的研究，制订了符合科室患者特点的CR运动训练计划表，该表的制订，让心脏康复更具系统性，患者对住院期间和出院后每个时间点的康复项目明确，并严格按照计划执行，从而避免了康复计划的盲目性，有利于患者高质量的完成心脏康复锻炼。

KTH整合护理模式结合KABP，TTM和HBM三种模式的优势，它可以确保护理的内容更具有科学性，系统性，针对性。KABP模型认为，人类行为由三个阶段组成：知识的获取、信念的建立和行为的形成；TTM模型认为，个体行为的变化属于一个动态循环阶段，可以分为无意阶段、有意阶段、行动阶段和维持阶段，前两个阶段以自我评价和觉醒为目标，后两个阶段以加强管理、帮助关系、刺激控制和自我解放为目标；HBM认为健康信念是个体改变不良行为的关键环节，强调个体信念、思维、期望、推理等主观心理在改变人类行为中的关键作用。在KABP模式中患者行为的改变是一个持续的过程，除了住院期间的认知干预，出院后的随访也很重要，可以通过改变AMI患者的认知来提高自我管理能力，配合心脏康复，实现心功能和生活质量的改善。

3.1 KTH整合护理干预有助于提高患者自理能力，延长6MWT步行距离

本研究结果显示，观察组的BI、6MWT、CQQC评分均高于对照组，差异有统计学意义，说明制订有针对性的健康手册可以帮助患者树立积极性，端正信念和态度，充分发挥其主观能动性，促使患者从被动治疗转向主动治疗，主动形成健康行为，从而提高疾病认知和自我管理能力，这也与国外Anderson L等学者的研究相一致。

3.2 KTH整合护理干预有助于提高NYHA心功能评分

术后随访2个月，观察组NYHA分级均优于对照组，这可能与患者进行完整的CR训练能够增强患者心功能适应性、加速患者心肌功能恢复、增加冠脉血供、改善心功能有关。TTM模式以改变患者个体行为决策能力为主，是一个连续性过程，针对患者所处的不同阶段的不同特点制订相应措施，促进向行动与保持阶段转变，进而帮助患者养成良好的自我护理行为习惯，最终积极影响预后。本研究通过建立微信平台长期与患者建立密切沟通，根据不同患者的特点突破医疗服务的地域、时间等因素限制，制订不同的干预措施。如通过文字、语音、视频等多元化健康教育形式，将相关心脏康复知识融入日常生活，逐步提高患者的健康知识水平，从而改变患者对心脏康复的认识，提高心脏康复训练的质量，有利于心功能的恢复，同时也能够提高患者的生活质量，这也与郁俊等学者的研究相一致。

3.3 KTH整合护理干预有助于提高患者生活质量

本研究结果显示，干预后观察组患者生活质量中各维度评分高于对照组，差异有统计学意义，说明KTH一体化护理干预对于PCI术后患者生活质量的提升具有积极的促进作用。KTH一体化护理模式不仅使患者的身体处于舒适状态，而且患者的行为状态改变后，有利于患者坚持按照心脏康复计划完成康复，患者能够感受到行为改变对自身带来的具体改变，进而主动提高康复依从性，形成良性循环，生活质量不断提高。有研究指出，基于HBM的健康管理模式能促使冠心病患者以积极地面对疾病，提高患者健康管理行为，降低患者不良心脏事件发生率，改善患者生活质量，与本研究的结果相一致。采用基于HBM的康复教育和积极心理咨询，提高患者对疾病的认知，缓解其负面情绪，实现其潜能，并在治疗过程中发挥患者的主观和积极作用。KABP，TTM和HBM三种护理模式，相辅相成，KABP是基础，患者心脏康复首先要明确疾病的发生原因及自己的不良健康行为；TTM根据患者的行为改变各阶段不同需求，提供针对性的行为支持，从而使患者按照计划进行康复锻炼；HBM是精神支持，在进行各项心脏康复锻炼时还有让患者树立战胜疾病的信念，从而使患者高质量的完成康复。

综上所述，在关注KABP的同时，将TTM和HBM的模式进行整合，形成了KTH整合护理模式，并应用于AMI行PCI术后患者的心脏康复中，尊重患者心理规律，从行为和观念两个方面为患者提供专业的护理指导，从而促进患者对疾病的认知，逐步树立健康信念，纠正不良行为，帮助患者恢复体能和运动耐力，提高患者的生活自理能力，改善术后生活质量。

参考文献：略

作者：孙彦奇 秦莉

单位：济宁医学院附属滕州市中心人民医院

来源：护理实践与研究 2023年9月第20卷第18期