认识心血管疾病与衰弱之间的关系至关重要。作为心血管医生，我们已明显感受到医学技术进步给患者带来的获益，经皮介入治疗、心脏外科手术和针对心脏代谢病的药物进展，显著降低了心血管死亡率，改变了心血管疾病（CVD）的发展轨迹，延长了患者的预期寿命。越来越多的心血管疾病患者带病生存并进入老年。然而越来越多的数据显示，上述治疗技术并未充分改善患者躯体功能、生活独立性和健康相关的生活质量（HRQoL），越来越多的老年心血管病患者处于衰弱、共病和生活依赖的状态。

衰弱并不等同于衰老，是指个体可能发生残疾、依赖和死亡等不良健康结局的高度脆弱状态。在医疗保健中，衰弱是心血管疾病风险的潜在调节因素，特别是与心血管疾病较差的临床结局有关，具有重要临床意义。2024年初，加拿大心脏病学杂志发表一篇综述文章，综述运动对预防和减轻老年心血管疾病患者的衰弱及面临的挑战和策略。本文结合临床工作做一简要介绍。

衰弱的模型与发展

目前用于评估衰弱的模型主要有两种：“衰弱表型模型”将衰弱定义为存在以下五项标准中的三项：体重减轻、疲惫（或疲劳）、无力、动作缓慢、体力活动少；“衰弱指数模型”将衰弱概念化为可以用累积健康缺陷的数值来衡量的一种风险状态。两种模型均与不良临床结果相关，不论选用哪种模型，在心血管医学乃至所有医疗保健环境中系统评估并干预衰弱，对于预防或减缓衰弱的进展至关重要。（见表1）

表1 衰弱模型

在发生临床衰弱前，人体在细胞、分子层面发生一系列转变，如没有任何干预，大约经过5年时间即可发生临床衰弱。Fried等提出“衰弱自然史假设”（参阅图1）：各种不良刺激、疾病和自然衰老会导致生理完整性恶化，机体从健壮、衰弱前向衰弱状态过渡，当超过临床衰弱阈值，就导致衰弱的临床表型，即在临床上可观察到，若再进一步恶化，则会发展为生理上无法适应生活的状态。图中的曲线深度及曲率代表机体的储备和对疾病和外界不良刺激的适应与抵抗能力即生理完整性水平，而科学合理的运动作为对衰弱的干预（绿色箭头）可以提高运动耐量、改善生理完整性水平，以预防、减缓或逆转衰弱的进展。

图1 衰弱自然史假设

衰弱的简易评估 

目前评估衰弱的方法有很多，常用的衰弱评估工具包括FRIED问卷、FRAIL问卷和Tilburg量表。加拿大衰弱联盟、加拿大心脏外科医师学会和欧洲心脏病学协会（ESC）推荐采用EFT   衰弱工具集（Essential Frailty Toolset）对心血管疾病患者进行衰弱筛查与评估。胸外科医师协会 （Society of Thoracic Surgeons，STS）也将其用于手术患者的风险评分，EFT操作简单和灵活，适用于多种临床场景。 

EFT衰弱工具集（参阅图2）根据以下4个项目评分为0至5分（最衰弱）：（术前）贫血、低白蛋白血症、下肢肌无力(定义为在不使用手臂支撑的情况下完成5次坐-站重复动作时间>15秒或不能完成)和认知障碍(定义为简易精神状态检查评分<24分(如果患者在分心后能够正确回忆起3个单词中的3个，则不可能存在认知障碍，不需要进一步认知测试))。可以根据EFT评分划分为3种衰弱状态[1]：健壮（EFT评分为0）、衰弱前期（EFT 评分为1-2）或衰弱（EFT评分为3-5）。

图2 Essential Frailty Toolset (EFT) 

通过简易精神状态检查量表包括MMSE和MOCA评估认知障碍较为耗时，使用较短的Mini-Cog Test（参阅图3）可以做为认知障碍的初筛工具(如果在分散注意力的任务后正确无法回忆3个单词，则极有可能存在认知障碍；如果正确回忆3个词中的3个，则极不可能存在认知障碍；如果正确回忆1- 2个词，则通过画钟判断)。

图3 简易认知评估表（Mini-Cog）

心血管疾病患者合并衰弱的心脏康复策略

心脏康复作为一种心血管疾病治疗手段，已进入心血管疾病治疗的指南和共识，并成为临床治疗路径之一，但是很多医务人员并不确定哪些患者是心脏康复强适应症人群。心血管疾病合并衰弱可以做为心血管疾病患者不良预后指标和心脏康复潜在治疗靶点。急性心血管事件或手术作为一种生理应激，可能引发与疾病严重程度无关的肌肉快速分解代谢反应，如患者卧床和营养不良等因素持续存在，将导致患者身体机能失调即衰弱。针对住院的心血管疾病患者，临床医务人员应对患者进行衰弱的筛查和评估，对衰弱前期和衰弱患者提供有效管理，在住院期间开展早期干预，预防残疾和随后的衰弱进展，同时也能帮助改善患者与健康相关的生活质量（HRQoL）和急性住院后的情绪等问题。心脏康复I期康复，也就是强调住院期间促进患者早期下床活动，降低衰弱的发生风险。

全面的心脏康复计划不仅仅是指导患者活动或运动，包括多方面的干预措施，包括遵循指南制定合理的药物处方、解决并发的医疗状况、提供饮食指导、改变危险因素、全面的社会心理评估和稳健的结局评估，满足患者的社会需求，纳入家庭支持，甚至包括临终关怀。

心血管疾病合并衰弱的运动干预处方

运动干预是心脏康复计划中的核心，包括有氧运动、力量训练、平衡柔韧性训练和呼吸训练。临床发现，采用常规的心脏康复运动处方，给衰弱患者制定基于有氧运动的建议，对于合并衰弱的心血管疾病老年人来说通常不可行，患者很难坚持。既往研究和我们的临床经验表明，存在衰弱的患者优先进行一定强度的抗阻和平衡训练，可以获得更好的功能结果。目前国际临床指南强烈建议衰弱老年人进行以高强度抗阻训练为基础，辅以平衡和有氧训练的渐进性、个体化运动方案。

高强度抗阻训练对于增强肌肉力量、活动能力和预防跌倒非常重要。这里所说的高强度，和健身人士的高强度概念不同，是指患者能耐受的最大强度。既往研究显示，运动的有效性与运动强度相关。提高运动有效性的因素包括训练持续时间超过一年、逐渐达到峰值强度（一次最大重复（1RM）的70-80%，比较小的强度能产生更大的力量增益），强调有意识的缓慢动作以及组间加入休息间隔（1-3分钟），并将慢速和快速（力量）训练结合起来。阻力训练的策略包括有效的肌肉骨骼适应，从每周2-3次开始，每次1-2组，然后发展到2-3组，每组8-12次重复；用感知运动量表指导负荷进展，强度从30-40%1RM逐渐过渡至70-80%1RM（Borg量表15-18分）。这些常规训练应涉及对功能和活动性至关重要的主要肌肉群，包括多关节锻炼（例如腿部推举、胸部推举）和单肌肉群锻炼（肱三头肌、膝伸肌、髋外展肌）。相同肌肉群的疗程之间至少休息一天有助于恢复并促进肌肉适应。为了增强体弱个体的功能能力，阻力训练应模拟日常活动，例如结合坐立练习或阶梯式训练。

有效的平衡训练策略应侧重于对功能表现至关重要的关键肌肉，尤其是与脊柱和臀部相关的肌肉。每周平衡训练的频率可以从1到4次不等，由规定的多成分训练方案决定，其中可能涉及1-2组4-10种不同的练习，包括静态和动态姿势训练；根据个体耐受性进行调整的渐进强度进展至关重要，例如，通过地面支撑训练同时进行干扰、身体重心远离垂直或静止位置、双重任务（在练习平衡任务时增加认知干扰或次要身体任务）使训练进阶。 

除高强度抗阻训练和平衡训练外，呼吸肌力训练同样重要，尤其衰弱的心血管疾病患者，呼吸肌力普遍下降，与肺内感染风险增加密切相关，而肺内感染与心力衰竭互为因果。加强呼吸肌力训练，对改善衰弱的心血管疾病患者的呼吸功能和下肢肌力都有作用。腹式缩唇深呼吸是简单易执行的一种训练方式，不受场地设备的限制。呼吸肌力评估和呼吸肌训练仪对于进一步提高呼吸肌力，改善呼吸功能，提供更好助力。无法进行呼吸肌主动训练的患者，膈肌起搏仪有助于改善吸气肌功能，在一定程度上改善呼吸肌力。

有氧运动虽然重要，但只有在个人的平衡、力量和认知能力足以支持安全行走时才提倡，因为不稳定的行走与跌倒风险密切相关，但日常步行不受限，仍然鼓励患者坚持日常散步。有氧运动中应考虑β受体阻滞剂或起搏器的使用，强度应与感知运动量表和/或心率成正比（Borg量表12-14/55-70%HRmax）;每周坚持5-7次；每次20-60分钟。

图4 衰弱的运动处方建议

此外，在为衰弱心血管病患者制定运动处方时，应考虑影响该人群运动处方的因素，包括患者的运动史和偏好、心脏不适症状、左右心室功能障碍以及对运动的血流动力学反应、药物治疗、心肺运动试验测试结果、SPPB测试结果以及EFT测试结果等。

本课题组对200位老年心衰患者的衰弱状态评估发现，接近50%的老年心衰患者处于衰弱状态，接近40%的老年心衰患者处于衰弱前期，这些患者认知功能和生活质量明显下降，日常生活需要家人护理，医疗负担明显增加。这些患者因乏力和认知功能下降，接受常规心脏康复指导依从性很低，根据既往研究运动康复的元素要求，通过设计简单可控的ABC慢运动三式方案，包括A有氧、B呼吸训练和C力量，老年心衰衰弱患者的依从性达到80%以上，经过3个月院内居家运动训练，认知功能、生活质量和日常生活能力得到明显改善。提示老年心衰衰弱患者的运动训练应根据患者的特征进行动作设计，降低运动难度，提高运动的准确可控。

总结

虽然运动不能完全预防和阻止心血管神经肌肉系统的衰老，但运动康复仍然是目前唯一能预防、减缓和逆转衰弱轨迹的整体干预措施。衰弱显著影响了心脏康复中运动干预的开始、性质和强度，应将衰弱作为优先定制锻炼策略的关键决定因素。临床应常规筛查每一位老年心血管疾病患者是否存在衰弱或处于衰弱前期，为衰弱的CVD患者制定全面的运动方案，逐步包括力量、平衡、活动性和耐力训练，且运动处方必须从随意推荐转变为核心干预。医务人员应提高心血管疾病患者心脏康复的使用率，以预防衰弱的发生发展。同时，进一步探讨解决衰弱心血管疾病患者的转诊、纳入心脏康复和坚持心脏康复的障碍，对于降低心血管疾病患者死亡率、改善患者功能和优化患者生活质量至关重要。

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