对于食管癌合并糖尿病患者的治疗，一方面需要放疗来杀伤肿瘤细胞达到控制肿瘤的目的，另一方面需要患者通过自行服用药物、运动等方式来控制血糖，然而放疗所产生的放射性食管炎导致进食情况改变与糖尿病患者饮食控制之间的矛盾，采用运动方式降低血糖与放疗期间患者疲乏无法进行正常运动之间的矛盾，导致临床患者血糖处在一个较难控制的状况，患者的营养状况无法满足治疗的需求。目前，传统的静养方式已遭到质疑，运动疗法和临床运动处方作为一种辅助治疗手段逐渐被引入癌症护理。美国国立综合癌症网络指南指出，运动疗法为控制癌症患者疲乏状态的I类推荐方法，但未提出具体运动量，也未对不同肿瘤患者提出运动方案。运动作为一项非药物治疗方案，临床医务人员经常会以多运动等口头医嘱的形式建议患者，未形成规范化的程序。多模态运动作为一种较新的运动模式，其涉及的运动项目可根据自身情况自由组合。国内外已有多项研究证明多模态运动模式在改善老年人的行为习惯及思维训练方面有较好效果，但对肿瘤患者的研究鲜有报道。本研究对食管癌合并糖尿病放疗患者行肠内营养期间进行多模态运动干预，旨在研究多模态运动对改善营养状况和血糖水平的影响。

1.1 一般资料

选取2021年1-12月浙江省肿瘤医院收治的食管癌合并糖尿病行肠内营养的52例患者为研究对象。纳入标准：（1）病理组织学、细胞学确诊为食管癌，2型糖尿病，并接受放疗；（2）放疗前已给予置入鼻饲营养管；（3）放疗时间5~6周，放疗剂量50~60Gy；（4）年龄≥18岁；（5）意识清楚且具备基本的交流能力。排除标准:（1）有穿孔、大出血、食管气管瘘并必须持续行肠内营养；（2）合并心力衰竭、肝衰竭等严重威胁生命的疾病；（3）放弃治疗；（4）治疗过程中出现频繁低血糖、糖尿病酮症酸中毒等严重并发症。研究对象终止标准：（1）患者或家属要求自动退出；（2）病情变化危重；（3）放疗未结束出院；（4）中途拔除鼻饲管。采用随机数字表法将患者分为干预组与对照组。干预组25例，年龄47～75岁，平均（62.5±8.82）岁；对照组27例，年龄53～79岁，平均（66.06±7.28）岁。两组患者年龄、性别、文化程度、职业、医保比例等基本资料比较差异无统计学意义（r＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准（IRB-2020-244），患者及家属签署知情同意书。

1.2.1 对照组

患者实施常规运动干预，肠内营养开始时遵医嘱予糖尿病患者专用肠内营养乳剂，每日25Kcal/kg/d，护士向患者介绍肠内营养相关知识及注意事项：鼻饲时体位、鼻饲口服药方法、如何预防鼻饲管意外拔管等等；同时加强患者肠内营养期间日常活动锻炼的宣教，指导注意安全，加强跌倒、低血糖等不良事件的预防。

1.2.2 干预组

患者在常规运动的基础上进行多模态运动干预。

1.2.2.1 干预小组的建立

干预实施前组建一支多学科团队，包括护士长1名、糖尿病专科护士1名、营养专科护士1名、肿瘤康复专科护士1名、临床医生1名和临床护士5名组成。护士长负责对整个方案进行审核并对干预实施过程进行监督和指导；营养专科护士主要根据患者营养检查结果制订所需能量；康复专科护士负责多模态运动方案的培训及患者的运动指导及监督；临床医生主要负责患者的复查、并发症及不良事件的处理；糖尿病专科护士及临床护士参与干预方案的实施、负责患者的血糖监测及临床各项资料的收集。由康复专科护士对临床护士进行多模态运动方案的培训，并考核合格。

1.2.2.2 方案的制订

参照《2010年美国运动医学会/美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读》，通过文献研究、专家咨询、组内讨论等形式最终确定多模态运动方案。在胸部放疗科选取10例符合本研究纳入标准的食管癌合并糖尿病实施肠内营养的放疗患者，使用初步形成的干预方案对其进行干预。在预试验过程中评定干预方案的可行性和安全性，并根据受试者对训练的耐受程度和反馈意见，对干预方案的部分内容进行修改，形成本研究最终的多模态运动方案。

1.2.2.3 具体方法

放疗开始时，患者每日泵注肠内营养液后1h（10:00或15:00）开始多模态运动干预，每次30min，避免与患者放疗、检查时间冲突。多模态运动方案为全身性热身训练操、有氧运动（空中蹬车）、抗阻运动（弹力带脚踝屈伸）的中低强度运动组合。（1）全身性热身训练操包括头部旋转、膝关节伸展、步行。头部旋转：头部从左到右，再从右到左来回摆动，然后再上下点头，重复3组。膝关节伸展：平躺，双脚平放在病床上，然后弯曲一只膝盖，同时保持另一条腿伸直，将直腿抬高至膝盖弯曲的高度；重复10次，双腿做3组。步行：步行前先做头部旋转、膝关节伸展5min，步行场地选择病房内走道，光线明亮、走道宽敞、地面干燥、贴有标识清楚的步行距离，患者使用可移动肠内营养输液架步行。步行时间约20min，强度以患者耐受为宜，步行结束后做3~5min深呼吸。（2）有氧运动（空中蹬车）：人仰卧在地面上，手臂打开，双手放在身体两侧，两条腿抬离地面，像蹬自行车一样的运动。可从开始的5min、10min逐渐增加到15~20min。（3）抗阻运动（弹力带脚踝屈伸）：足背靠向小腿前侧的过程中，拉伸弹力绷带，脚背与小腿之间的夹角少于90°；每次3组，每组12~15次，每组间隔3min。放疗期间多模态运动方案具体运动时间、内容及指导方式见表2。运动时患者佩戴运动手环，通过监测心率及主观感觉等级量表（RPE）来判断运动强度大小程度，并及时调整运动强度。每次运动前临床医生和康复专科护士仔细评估患者当天的身体状态，测量血压、心率，评估患者能否参加运动训练。临床护士全程执行运动记录表登记、运动指导和监督，患者出现头晕、心慌、出冷汗等症状时立即停止运动。

1.3 观察指标

（1）血糖代谢指标：评估血糖是否达标主要依靠血糖监测，血糖监测的方法主要有三种：静脉血糖监测（VPG）、自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）。本研究采用自我血糖监测（SMBG），应用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测，采血部位为手指末梢，于放疗期间每天测定患者空腹血糖（05:00-06:00）、随机血糖（10:00-11:00）、睡前血糖（21:00-22:00）。危急值：“HI”（当血糖值＞27.8mmol/L时，血糖仪屏幕上显示HI状态）和“LO”（当血糖值＜1.1mmol/L，血糖仪屏幕上显示LO状态）。（2）相关生化指标：放疗期间每2周测定患者白蛋白、前白蛋白、血清总蛋白水平，评估患者营养状况。（3）运动期间不良事件发生情况：①跌倒是指突发，不自主的，非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上；②低血糖：血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖；③意外拔管，任何意外发生的或被病人有意造成的拔管或指未经医护人员同意患者将插管自行拔出或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落，又称意外脱管。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，配对样本比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料以例数或百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组放疗前、放疗期间血糖水平比较

干预组放疗期间空腹血糖[（7.79±1.61）]mmol/L、随机血糖[（9.47±1.77）]mmol/L、睡前血糖[（9.97±3.02）]mmol/L水平均低于对照组[（11.84±3.47）mmol/L、（14.18±5.42）mmol/L（14.62±3.83）mmol/L]血糖水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.2 两组患者放疗前和放疗期间相关生化指标比较

干预组放疗期间白蛋白[（37.96±2.13）]g/L、总蛋白[(68.13±5.02）]g/L、前白蛋白[(232.89±41.11)]g/L等相关生化指标优于对照组[（36.05±2.89）g/L、（64.96±5.95）g/L、（207.76±47.59）g/L]，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.3 两组患者运动期间不良事件发生率情况比较

干预组运动期间跌倒、低血糖、意外拔管等不良事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3.1 多模态运动在食管癌合并糖尿病放疗患者肠内营养中具有较好的可行性和安全性

中国糖尿病运动治疗指南推荐，T1DM和T2DM患者，排除运动禁忌证，均应参与一定的运动训练。大量研究表明，采用科学合理的运动疗法对于血糖控制同样得到良好的效果，运动处方的制定是根据人体疾病及自身体质状况挑选体育运动项目、运动时间、次数、负荷强度和运动时的禁忌及注意要点，并未给予统一说明。高岚等研究指出，癌症病人由于体质较弱，应在健康成人的标准基础上适度降低运动强度，以中低强度的运动为主，并遵循循序渐进、安全、有效的原则，运动前进行积极的评估，运动时间以餐后30-60min为宜，每天的运动量保持在30min以上。考虑到食管癌合并糖尿病患者放疗期间的疲乏，其中涉及的有氧运动、抗阻力运动所包含的项目并未全适用于食管癌合并糖尿病患者。多模态运动包含了健身操、有氧运动、抗阻运动等多种运动方式，相对于单一形式的运动，更有助于缓解疲乏症状，提高患者运动的积极性。Narlon等和王乾沙的研究中，多模态运动在认知障碍的老年人和鼻咽癌放化疗患者护理管理中均表现出了较好的可行性。本研究充分考虑到食管癌合并糖尿病放疗患者肠内营养期间饮食结构的改变及疲乏状态，根据研究对象所能够接受的动作难度进行动作设计，采取全身性热身训练操、有氧运动、抗阻运动的有效结合，干预组研究对象运动过程中无一例发生运动不良相关事件，表明多模态运动干预方案具有较好的可行性和安全性。相比患者传统自行经验式的随意运动，多模态运动的优势，更适合在食管癌合并糖尿病放疗患者肠内营养期间推广使用。

3.2 多模态运动可以稳定食管癌合并糖尿病放疗患者的血糖水平

我们前期研究表明，食管癌合并糖尿病患者放疗期肠内营养过程中血糖管理需要实施精细化管理，肠内营养实施过程中，营养成分的输注可以激发患者能量代谢、糖代谢，影响血糖波动。患者会因血糖过低导致出现昏迷、意识模糊甚至引起癫痫样发作。血糖升高会产生大血管病变、微血管病变以及神经系统并发症，由于血糖控制不佳而干扰患者的放疗过程，影响患者的预后。韩冠宙等研究发现步行、慢跑等运动疗法对糖尿病患者的血糖、临床症状及电生理值均有明显改善。本研究在食管癌合并糖尿病患者肠内营养期间实施多模态运动的干预，结果显示，干预组患者放疗期间空腹血糖、随机血糖、睡前血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是由于在肠内营养匀速泵控结束后1小时进行多模态运动的干预，更符合消化系统的生理特点，进一步增加了胰岛素的敏感性，改善患者的血糖代谢指标，降低糖尿病肠内营养患者的血糖变异系数，减少血糖的波动。这与华珊珊等和尤园的研究结果一致。

3.3 多模态运动可以改善食管癌合并糖尿病放疗患者的营养状况

食管癌合并糖尿病患者营养不良主要表现为蛋白质能量缺乏型营养不良，血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白可间接反映患者的营养状况，是营养评价的重要指标，能否改善患者营养状态是衡量营养支持是否有效的一个重要指标。2006年中华医学会重症医学分会也曾指出，目前主要的临床营养支持方式的重心已由原来的肠外营养支持（PN）转向了肠内营养支持（EN）。肠内营养比肠外营养更符合患者生理状况，有助于患者保持肠道粘膜正常的分泌功能和完整性，有利于维持肠道的生物、机械和免疫屏障功能。临床中，患者在给予肠内营养过程中常出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不耐受现象，导致营养状况进一步下降，影响治疗的顺利进行，这些与营养液输注的快慢不均匀、浓度过高、以及输注过程中不规范的运动等有关。本研究干预组在肠内营养匀速泵控结束后1小时进行多模态运动的干预，放疗期间每2周测定患者的血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白水平，结果显示，干预组各项营养相关指标均优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者肠内营养结束后1小时下床进行多模态运动，增强了机体基础代谢率，促进身体内蛋白质的合成，增加瘦肉组织和体重，有效改善患者营养状态；同时避免长时间卧床休息导致的肌肉萎缩、肌少症的发生。

对食管癌合并糖尿病放疗患者肠内营养期间采用多模态运动的干预是可行的。多模态运动能改善食管癌合并糖尿病放疗患者的营养状况，稳定患者血糖水平，改善患者情绪状态，重新树立起战胜疾病的信心，有利于放疗的顺利进行，改善预后。本研究也存在样本量较少、缺乏社会心理相关指标、缺少受试者远期效果的跟踪随访等。因此，在今后的干预研究中，应进一步增加样本量，延长干预时间，对多模态运动的效果进行远期评估。

参考文献：略

作者：范菊芬[1][2] 沈小英[1][2] 傅晓炜[1][2] 黄婷婷[1][2] 方伟虹[1][2]

单位：浙江省肿瘤医院[1] 中国科学院杭州医学研究所[2]

来源：《重庆医学》