肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种呈常染色体显性遗传的原发性心肌病，主要由编码心肌肌小节相关蛋白的基因致病性变异引起，临床表现以左室壁增厚为突出特征(≥15mm），是最常见的遗传性心血管疾病。由Teare在1958年研究后进入临床医学领域。据估计，在全球普通人群中，每200~500名成年人中就有1人（0.2%~0.5%）患病，且多发于青壮年群体中。既往研究中，认为心肌病是导致运动员心源性猝死（SCD）和心脏骤停（SCA）的重要原因，并且认为运动行为是致命心律失常的诱发因素。在2005年至2020年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）发布的HCM诊疗指南中，逐渐完善了对HCM患者的运动指导，强调了运动对改善HCM患者预后的重要性。如何给予心肌病患者安全的运动建议以及评估运动的有效性成为新的问题。随着心脏康复理念的逐步普及，多种疗法被涵盖于心脏康复的概念之中，包括药物、运动、危险因素教育及控制、行为改变以及心理支持等策略。本文就HCM心脏康复的最新进展进行综述。

HCM以左心室肥厚、间质纤维化增加和舒张功能障碍为主要特征。心肌的收缩-舒张过程涉及到心肌细胞中的肌动蛋白和肌球蛋白结合，而肌球蛋白头部区域是这一形成过程的重要区域。目前的研究推测HCM的分子基础是由于编码肌节蛋白质成分的基因突变，引起肌球蛋白头部区域突变，进而发生肌动蛋白-肌球蛋白相互作用改变，增强心肌收缩并减弱舒张能力。在结构上发生二尖瓣前叶伸长和前移，乳头肌肥大和移位，以及腱索附着点异常等改变。

成人HCM的临床诊断可通过影像学检查来确定。临床上通常使用超声心动图作为诊断性检查，当图像结果不能明确诊断或经治疗后疗效欠佳时，用心脏磁共振作为补充检查。当心超结果显示最大舒张末期时左心室任何节段的厚度≥15mm，且排除继发因素，如：高血压、主动脉瓣狭窄等，可考虑为HCM。如果基因检测阳性或者有明确家族遗传病史的临床未确定患者，则诊断标准调整为≥13mm。儿童HCM常采用Z-评分（Z-score）进行诊断，Z值计算公式为：Z=（X-µ)/σ,其中X表示原始值，µ表示正常人群的总体均数，σ表示正常人群的总体标准差。由于获取总体人群平均值较为困难，研究时常选取健康大样本数据库代替。Z值可应用于儿童、成人，甚至胎儿，以评估受检者体格发育水平，反映实测值偏离总体均值的幅度大小，为标准差的倍数，无计量单位。当Z值=2时，表示实测值为正常均值的2个标准差；Z值=0时，说明实测值与总体平均值相等；当Z值<-2或>2时，表明个体变量已经超出了可信区间95%的范围，可评价实测值为异常。儿童HCM诊断标准为左心室壁厚度Z值大于2.5；存在明确遗传病史时，Z值>2即可确诊。

其中，在休息或者生理性刺激时，例如Valsalva动作、静立和运动的情况下，超声显示左室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）>30mmHg（1mmHg=0.133kPa），可诊断为左室流出道梗阻。

随着基因诊断的发展，人们对HCM的基因学研究不断深入。目前研究明确HCM是一种单基因遗传病，多呈家族性发病，涉及肌小节粗肌丝及细肌丝中常见的突变基因有MYH7、MYBPC3、TNNI3、TNNT2等9个基因，因此在已明确有致病基因的家系中进行早期基因筛查，以尽早发现临床前期的患者是十分必要的。若患病家系的某一个体在检测未发现携带致病性基因，则可采用心电图和超声心动图检查进行临床随访。

3.1 药物治疗

在梗阻性肥厚型心肌病（obstru-ctive hypertrophic cardiomyopathy，oHCM）患者中，药物治疗的目的是缓解及控制心衰症状，常用的负性肌力药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（维拉帕米）以及丙吡胺。β受体阻滞剂是目前推荐的一线用药，但禁用于窦性心动过缓或房室传导阻滞人群。对静息下LVOTG过高（>100mmHg）和晚期心力衰竭的HCM患者给予维拉帕米时需要谨慎。丙吡胺是应用最久且效果最强的负性肌力药物，可减轻流出道梗阻引起的临床症状。但该类药物对改善HCM预后起到的效果并不明显。非梗阻性HCM患者出现临床症状时可应用β受体阻滞剂或维拉帕米来控制。但当患者出现收缩功能障碍相关的症状，治疗转为血管紧张素转换酶或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、螺内酯和利尿剂联合应用。

上文提到目前推测HCM的病理机制由心肌过度收缩引起。最新研究发现Mavacamten，是一种新型心肌肌球蛋白小分子变构调节剂，可降低心肌过度收缩，从而减轻左室流出道梗阻。Olivotto等的一项Ⅲ期双盲随机对照临床试验为Mavacamten改善HCM患者运动能力、左室流出道梗阻以及预后等方面提供有力证据。目前该药已获得美国食品和药物管理局（FDA）批准上市，用于治疗根据纽约心脏协会功能等级（NYHA）评级为Ⅱ~Ⅲ级的oHCM成人患者。除此之外，HCM致病的潜在突变基因CRISPR/Cas9也在研究中，有望成为新的治疗靶点。

3.2 非药物治疗

非梗阻性HCM患者在某些情况下，如室性心动过速等，可应用植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）。但鉴于报导的高放电率，不建议将预防性ICD植入作为HCM患者参与竞技运动的前提。外科室间隔心肌切除术和室间隔酒精消融术是经典的非药物治疗方式，在药物难治性oHCM或出现病情进展的患病群体中推荐进行。经皮心肌内室间隔射频消融术、经皮穿刺心内膜室间隔射频导管消融术以及经穿间隔支介入治疗等新技术仍在发展中，其远期效果及安全性仍待进一步探讨。除上述治疗方式之外，终末期心衰患者的心脏移植可以带来更满意的效果，且HCM心脏移植后的存活率可能优于其他终末期心肌病移植的患者，但考虑可供移植的器官稀缺以及心脏分配系统排序等情况，心脏移植仅作为最后的备选方案。

多项研究证实运动锻炼能够提高心肺储备功能，避免久坐不动引起肥胖从而加重左心室肥厚、流出道梗阻、心力衰竭和房颤的风险。一项随机对照研究提出运动组患者相比于常规护理组的峰值耗氧量（VO2peak）有显著增加，生活质量得到改善，同时没有任何不良事件发生。另一项纳入45例HCM患者的研究中，以代谢当量（METs）为研究单位进行测量，最终32例完成了3个月的运动计划，运动能力显著增加。2020年欧洲运动心脏学指南和美国心脏学会指南中建议所有HCM患者均可进行中低强度运动。在一项前瞻性病例对照研究中指出轻度非梗阻性HCM患者中，血浆儿茶酚胺水平在运动强度低于通气阈值时保持稳定的低水平，但在运动强度较高时迅速上升，可证实低强度运动不会引起恶性心律失常。同时，伴随着移动医疗设备的发展，智能手表、手机、运动传感器等设备可以实时监测患者的生命体征参数，使运动训练更加安全可控。因此，对于能够耐受运动训练且有运动需求的个体来说，限制运动是不合理的。评估HCM患者的运动安全性，并提供个性化的运动处方尤为重要。

4.1 基线评估

基线评估包括HCM患者的个人史及家族史。个人史包括症状特征、既往病史和对运动的主观接受度。应用影像学评估个体疾病程度，如上文提到的超声心动图及心脏磁共振，对于被诊断为肥厚型心肌病的患者，可将48h动态心电图监测作为风险评估的一部分。以判断是否存在用力后晕厥、低血压、心律失常，LVOTG>50mmHg，近期急性心力衰竭及心脏磁共振晚期钆增强等需限制运动的情况。这类患者在药物或非药物治疗干预后可重新进行评估。在明确家族史的个体中，基因检测及长期心电图和超声心动图的随访是必要的。

4.2 运动评估

运动评估应作为常规评估的一部分，以评估有意锻炼的HCM患者的功能能力。运动负荷试验和心肺运动试验（CPET）可以评估心血管储备功能。运动负荷试验在HCM的治疗中具有诊断评估心肌缺血、心律失常和运动能力的价值。CPET在评估心脏功能能力和运动不耐受的效用外，还可以帮助HCM患者进行运动风险分层，从而指导运动方式。使用运动超声心动图以评估患者的心储备功能和检测运动是否诱发或加重左室流出道梗阻。

在HCM患者运动评估中需要重点关注的是运动引起的异常血压反应，运动血压反应不足及运动后恢复期血压降低是HCM患者常见的异常表现。目前该机制尚不明确，有研究推测运动血压反应不足与合并冠心病和肺动脉高压相关，并引起HCM患者心肺运动功能下降，而运动后血压下降仅与左室流出道压差相关。因此在运动评估中，这类患者应给予更为保守的运动建议。

运动强度可以通过Borg量表量化主观劳累度，再综合最大心率的百分比、心率储备、VO2peak以及乳酸测定或CPET等数据得出的有氧和无氧阈值，制定适当的运动强度。

肥厚型心肌病对患者带来的器官功能损害和生活质量下降的影响是终生的，仅有10%的HCM得到临床诊断。作为当代心脏病预防和护理的重要组成部分，心脏康复为心脏病患者提供生理、心理、社会环境支持，使其最大限度地恢复社会功能，同时覆盖药物、控制危险因素及运动等多个层面，对HCM患者的预后改善和生活质量提高有着重要意义。

运动在HCM的近代管理中发生了重要改变，建议对所有HCM患者进行详细的综合风险评估，结合患者个人史及超声心动图、动态心电图、心脏磁共振等检查，并应用运动负荷试验或CPET评估个体化的心功能储备，以制定安全的运动处方计划。

参考文献：略

作者：封蕾 车琳

单位：上海市同济医院同济大学附属同济医院心内科

来源：中国实用内科杂志 2024年2月 第44卷 第2期