全球冠心病(coronary heart disese,CHD)负担报告显示,1990年至2019年间,CHD年龄标化患病率下降了4.6%,并呈现出年轻化趋势｡中国CHD事件发生率仍在上升,青年人群中上升速度最快,2007年至2009年间,北京市35~44岁急性CHD 事件发生率增幅超过30%,约为一般人群的4倍｡然而,青年CHD患者二级预防效果并不乐观｡美国早期(2004年)一项研究显示,40岁以下急性心肌梗死患者随访15年,总死亡率达25.5%｡我国早发心肌梗死患者(男性<50岁,女性<60岁)PCI术后2年､5年再发心肌梗死率达2.4%和6.1%,病死率达0.3%和1.3%｡适量身体活动是改善CHD患者预后的重要措施,但针对青年CHD患者出院后安全､易实施和可及性好的身体活动指导建议还比较缺乏｡因此,本文基于CHD患者运动康复指南和相关专家共识及大规模观察性研究结果,提出青年CHD患者院后身体活动建议｡

1. 青年CHD的定义:

目前青年CHD的定义和年龄切点尚不一致｡有研究将男性55岁以前女性65岁以前发生CHD定义为早发冠心病;将50岁以前发生CHD定义为非常早发CHD;40岁以前发生CHD定义为极早发CHD｡也有研究将男性45岁以前女性55岁以前发生CHD定义为早发CHD｡世界卫生组织将45岁以下人群定义为青年,故45 岁以前发生CHD也称为青年CHD｡

2. 身体活动:

由于骨骼肌收缩产生的增加机体能量消耗的所有活动｡根据活动的目的可分为:家务活动(做家务过程中的身体活动)､交通活动(到达目的地采用的步行､跑及骑车等身体活动)､职业活动(工作过程中的身体活动)､业余锻炼(以锻炼身体为目的进行的活动)｡

3. 有氧运动:

也叫耐力运动,是身体大肌群参与的持续性活动｡身体在充足氧气供应情况下,将能量物质分解,提供活动所需的能量｡持续时间较长,消耗体内脂肪､提升心肺功能｡

4. 抗阻运动:

也叫力量型运动,克服一定阻力的肌肉强化练习,短时需要大量氧气,因机体不能满足对氧气的需求,而消耗体内葡萄糖和肝糖原,产生乳酸｡抗阻运动可增强肌肉力量,强壮骨骼和关节｡通常采用克服自身重量､哑铃､杠铃､弹力带及力量器械等锻炼方式｡家庭自我抗阻运动可采用俯卧撑､平板支撑､下蹲及弓箭步和提脚跟等克服自身重量的锻炼方式｡

5. 静态行为(静坐):

在清醒状态下,处于坐位或倚靠体位下轻微的身体活动｡静坐增加冠心病､代谢性疾病､肿瘤及免疫相关疾病的风险｡

1. 身体活动有益于心血管健康身体活动与心血管健康最新循证医学证据提示:

①静态行为时间与心血管健康风险增加有关,与每天静坐4h以下者相比,每天静坐时间超过6h,心血管疾病(cardiovascular diseade, CVD)死亡相关风险增加13%;每天静坐超过8h,相关风险增加20%｡不仅如此,静坐还可能削弱身体活动带来的益处｡与每天静坐不足4h且身体活动量较高者相比,静坐超过8h者 ,不论身体活动量多大,心血管事件发生风险均显著增加｡

②2019年发表在BMJ的Meta分析结果显示,与静坐相比任何强度的身体活动都可以大幅降低全因死亡风险;

③每天30min低强度身体活动,CVD死亡风险降低20%｡只要达到一定活动量,低强度身体活动在降低CVD死亡风险方面与中高强度身体活动一样有效;

④和低强度身体活动相比,中等强度身体活动可降低20%心血管事件,高强度身体活动可进一步获益,风险减低35%｡

⑤每周30~60min抗阻力运动,CVD风险降低18%,有氧活动和抗阻力运动结合,CVD风险降低46%｡

⑥与身体活动未达到指南推荐相比,达到指南推荐量可使30年CVD死亡风险降低20%以上｡由此可见,静坐时间延长增加CVD的风险;和静坐相比,低强度身体活动达到量的积累也可降低CVD风险,中等强度和高强度身体活动可进一步获益;抗阻运动也降低CVD风险;身体活动达到指南推荐量与未达到指南推荐相比心血管获益更大｡

2. 身体活动指南对中青年身体活动建议

世界卫生组织以及我国身体活动指南对中青年人身体活动建议:每周进行150~300min中等强度有氧活动,或75~150 min高强度有氧活动,或中等强度和高强度有氧活动组合达到等量的身体活动;每周超过300 min(5h)中等强度身体活动可进一步获益;每周至少进行2d肌肉力量练习,减少静态行为｡提倡家务活动或职业活动,每天家务活动或职业活动(15~20min)相当于(步行2000步)消耗的能量｡另外,提倡主动身体活动6000步,可以1次完成,也可以分2~3次完成｡

3. 身体活动的上限

尽管指南提出每周超过300min中等强度身体活动心血管获益更大,但对身体活动的上限并没有明确建议｡哈佛大学对100000余名成年人随访30年,结果显示:与没有中等强度身体活动者相比,中等强度活动达到指南推荐量CVD死亡风险降低22%~25%;每周剧烈活动150~300min,CVD死亡风险降低27%~33%;每周中等活动运动300~600 min,心血管疾病死亡风险降低28~38%｡而超过指南最低推荐量4倍(每周中等强度身体活动600min或高强度身体活动300min),死亡风险并没有进一步降低｡发表于BMJ的Meta分析结果显示,每天低强度身体活动375min､中高度强度身体活动24min时死亡风险最低,超过此界限并不能进一步获益｡抗阻运动时间与CVD死亡风险存在U型关系,每周抗阻运动60min获益最大,超过130minCVD风险不降低反而升高｡

围绕这一科学问题以步数为评价指标也进行了多项研究｡一项纳入17项研究的Meta分析结果显示:每天步行2337步可降低CVD的死亡风险,每增加500步风险降低7%,超过20000步进一步获益｡一项队列研究对38~50岁中青年随访10年,结果显示:与每天步行不足7000步相比,7000~9999步全因死亡率降低50%~70%｡超过10000步风险未进一步降低｡一项纳入8篇前瞻性研究的Meta分析,60岁以上人群的亚组分析结果表明,每天步行6000~9000步CVD发生风险降低40%~50%,超过9000步风险未进一步降低｡美国全民研究项目结果显示,每天步行8200步以上可降低肥胖､呼吸睡眠暂停等疾病的发生风险,而且步数越多获益越大｡但对于高血压和糖尿病来说,超过9000步风险没有进一步降低｡

运动康复可减少CHD患者心绞痛发作次数,改善预后｡目前已有多部CHD康复相关专家共识,包括:《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》､《心脏康复分级诊疗中国专家共识》､《冠心病患者运动治疗中国专家共识》､《运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识》等｡上述专家共识对CHD患者身体活动禁忌､风险评估､身体活动处方原则进行推荐,但缺乏安全､可及､易实施的具体方案｡

1. 适宜进行院外身体活动的CHD患者

明确诊断的CHD患者,已进行规范化治疗,包括已进行手术治疗､药物治疗和生活方式治疗｡最好经过3个月门诊康复,经身体活动风险评估不存在身体活动禁忌,适合居家进行身体活动｡没条件进行规范门诊康复的 CHD 患者,经身体活动风险评估,也可参照本活动建议,依据危险分层居家进行身体活动｡

2. 冠心病患者院外身体活动的原则

(1) 首要原则是安全,身体活动与疾病程度､健康状况及活动能力相适应;

(2) 动则有益,除了绝对禁忌者,均不应长时间保持静坐行为;

(3) 从短时､低强度活动开始,循序渐进,逐步达到身体能够承受的活动量和活动时间;

(4) 进行易实施,易坚持,不易受外界条件约束和影响的身体活动形式,以保持身体活动的可持续性｡

3. 身体状况自我评估

身体状况自我评估包括:静息心率､血压､是否存在静息情况下或低强度活动心绞痛,有条件可监测血氧｡指南建议静息心率50~120次/min,静息血压:收缩压90~150mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压60~90 mmHg,氧饱和度>90% 即达到身体活动的标准｡建议CHD患者达到二级预防目标,静息心率控制在55~60 次/min,血压<140/90 mmHg,日常活动无心绞痛｡如不达标应进一步强化治疗,以降低身体活动风险｡可借助可穿戴设备(运动手表或手环)进行上述指标监测｡

4. 身体活动的危险评估

在排除身体活动禁忌前提下进行身体活动危险评估,评估内容包括:病史特征以及测量指标｡评估时间:急性心肌梗死发病后 7d,支架置入后24h,冠状动脉旁路移植术 7d 后｡由医生或疾病管理师与患者共同进行评估｡

(1) 病史特征:

①心肌梗死或心脏手术等合并心源性休克;

②猝死或心跳骤停幸存者;

③劳累后出现心绞痛;

④心理障碍(抑郁､焦虑);

⑤心律失常经治疗好转,但未达临床控制;

⑥中度瓣膜疾病;

⑦三度房室传导阻滞置入起搏器等｡

(2) 测量指标:

①心功能指标,LVEF>50%､40%~49%､<40%;

②活动过程或活动后心绞痛;

③活动过程血压､心率异常(活动过程血压和心率不升高,或者降低);

④肌钙蛋白(心肌损害指标)异常｡

(3) 身体活动危险评估流程:

首先确定患者是否存在身体活动禁忌,如果不存在禁忌,则根据特征病史和目前存在的特征指标对身体活动风险进行综合评估,详见表 1｡

1. CHD 患者身体活动相关专家共识建议

(1) 门诊运动康复:

无禁忌患者1~3周内到医院门诊参加心脏康复项目,每周3次,至少持续36次｡如果不能规律进行门诊康复,则建议运动风险低危患者至少参加心电监护下运动6~18次;中危患者12~24次;高危患者18~36次｡

(2) 院外身体活动:

有氧运动和抗阻运动主要建议如下:有氧运动类型:步行､慢跑､骑自行车､游泳､爬楼梯,以及在器械上完成的步行､踏车和划船等｡出院后1个月内建议步行为主｡每次运动时间10~60min;时间:初始运动从15min开始,包括热身和放松各5min,运动训练5min/次,每周增加1~5min;强度:中等强度运动｡

未达到最佳运动效果,出院后1个月､3个月重复评估心肺耐力调整活动量,以后每6~12个月评估一次｡

抗阻运动:

中等负荷､持续､缓慢､大肌群多次重复的肌肉力量训练｡包括自身抗重力活动(俯卧撑､仰卧蹬腿､仰卧起坐､下背伸展和提踵等)以及运动器械,包括哑铃､握力器､弹力带､沙袋､哑铃等｡频率:每周2~3次,安排在有氧运动之后｡每个动作做1~3组,组间间隔2~3min,每次总时长10~15min｡

2. 不同危险分层患者身体活动具体指导依据

CHD患者身体活动专家共识的指导方案,结合工作实践,针对身体活动不同风险青年CHD患者,以身体活动安全及可持续性为主要考量依据,进行身体活动指导｡

(1) 身体活动风险为低危CHD患者

身体活动建议:

可以进行正常日常活动,除此以外进行规律的有氧运动｡走路为主,低强度和中等轻度强度交替进行,每周3次以上,最好每天进行｡抗阻运动:每周2~3次｡

具体操作:

除日常活动外,建议散步+快步走+散步方式分次或重复进行｡

出院后第1个月:

每天身体活动1~2次,每次20~30min｡准备活动5min,先散步5min,然后快步走时间5~10 min,然后散步5~10min;

出院第2个月后:

每天身体活动1~2次,每次30~40min｡准备活动5min,散步5min,快步走10min,散步5min,快步走10min,散步5~10 min｡以后保持即可｡

抗阻运动:

出院1个月后可尝试开始(急性心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后2个月后进行)｡上肢和肩背部肌肉锻炼建议采用对墙俯卧撑(20次),腰背有一定力量者可进一步进行平板支撑(1min左右)｡下肢肌肉锻炼建议进行用向后箭步蹲(20次)或者扶墙蹲起(20次),最后提脚跟(50次)｡大约10min,每周2~3次｡

安全监测:

活动过程和恢复期无心绞痛(如果出现心绞痛,则降低活动强度和时间);安全心率:静息心率+20~30次或者(220-年龄)×60%(比如40岁,安全心率为108次/min);血压<180/110mmHg｡

再评估:

患者出院后3个月､6个月及12个月,依据自我身体评估､日常身体活动评估､化验检查指标,重复进行身体活动风险评估｡若仍判定为低危,可保持上述身体活动,或者依据身体活动指南对普通青年人的建议,进行中等强度有氧活动和抗阻运动｡若危险程度升级,将参照本指导建议进行相应级别身体活动｡

(2) 身体活动风险为中危CHD患者

身体活动建议:

除日常活动外,进行规律的有氧运动:低强度运动为主,结合较短时间的中等强运动,散步和短时快步走交替进行,每周3次以上,最好每天进行｡阻抗活动:每周2~3次｡

具体操作:

除日常活动外,建议散步+快步走+散步方式分次或重复进行｡

出院后第1个月:

每天1~2次,每次不少于15~20min,尝试短时快步走｡准备活动5min,先散步5min,然后快步走时间5min,散步5~10min;

出院后第2个月:

每天1~2 次,每次20~30 min,尝试短时快步走｡准备活动5min,先散步5min,然后快步走时间5min,散步5min,然后快步走5min,散步5~10min｡以后保持即可｡

阻抗活动:

出院1个月后可尝试开始(急性心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后2个月后进行)｡上肢和肩背部肌肉锻炼建议采用对墙俯卧撑,下肢肌肉锻炼建议采用扶墙蹲起和提脚跟活动｡每个动作感到肌肉疲累但无心绞痛即可停止,每周2~3次｡

安全监测:

活动过程和恢复期无心绞痛(如果出现心绞痛,则降低活动强度和时间),安全心率:静息心率+20~30次;血压<180/110 mmHg｡

再评估:

患者出院后 3 个月､6 个月及 12 个月,依据自我身体评估､日常身体活动评估､化验检查指标,再次进行身体活动风险评估｡若仍判定为中危,可保持上述身体活动,若危险程度改变,则将参照本指导建议进行相应级别身体活动｡

(3) 身体活动风险为高危CHD患者

身体活动建议:

有条件者出院1~3个月内在心内科门诊或康复机构监护下进行身体活动｡如果没有上述条件,建议居家进行低强度运动｡以站立+散步为主,每周3次以上,最好每天进行｡阻抗活动:选择性进行｡

具体操作:

出院第1个月,以站立+散步为主,每天4~5次,每次活动时间6~10 min,逐渐达到出院3个月后逐渐达到每天2~3次,每次15~30min｡

阻抗活动:

出院2个月后可尝试开始｡上肢和肩背部肌肉锻炼建议采用对墙俯卧撑,下肢肌肉锻炼建议进行从座椅上反复起坐和垫脚运动,数量不限｡每周2~3次｡

安全监测:

活动过程和恢复期无心绞痛､复杂心率失常为界限,心率增加<20次｡如果身体不允许进行上述强度身体活动,应尽可能地进行各种力所能及的身体活动｡

再评估:

患者出院后3个月､6个月及12个月,依据自我身体评估､日常身体活动评估､化验检查指标,再次进行身体活动风险评估｡若仍判定为高危,可保持上述身体活动,若危险程度降低,则将参照本指导建议进行相应级别身体活动｡

出现以下情况,如胸痛､头晕､感到极度疲劳､呼吸困难､恶心呕吐､心跳明显加速或心跳不均匀等症状,运动时心率>130次/分或者较静息心率增加>30次/min,血压>180/110mmHg提示身体活动强度过大,应立即终止活动｡坐下休息,休息后可缓解,10~30min恢复正常｡若不能缓解,可拨打“120”急救电话或及时就医｡后续身体活动需要调整活动量和活动时间｡

目前,青年CHD在住院CHD患者中占比达到10%,身体活动是改善CHD患者预后的重要措施｡在康复资源限制,大多数CHD患者出院后难以进行规范的门诊运动康复的大环境下,基于CHD患者运动康复指南和相关专家共识及大规模观察性研究结果,我们为青年CHD患者提供安全､易实施的院外身体活动建议｡

参考文献：略

作者：王锦纹 左惠娟 宋现涛

单位：略

来源：心肺血管病杂志2024年2月第43卷第2期