随着人们工作生活节奏的加快以及社会老龄化的加剧,以动脉粥样硬化为病理基础的心血管疾病(ASCVD),已成为严重危害人类健康的最主要疾病｡虽然目前的综合药物治疗和介入治疗､冠状动脉旁路移植术等治疗方式有效降低了此类患者的急性期病死率,但对患者的长期预后改善仍较有限,更缺乏积极有效的预防和康复措施｡建立ASCVD的预防､治疗和康复的全程管理策略,迫在眉睫｡

结合中医“未病先防､既病防变､瘥后防复”的治未病理念,分析ASCVD的整个病理生理过程,我们将其分为四个阶段:冠状动脉微血管疾病(CMVD)阶段､目标冠状动脉病变<70%狭窄且无需血管重建(冠状动脉粥样硬化斑块)阶段､冠状动脉病变≥70%狭窄且需血管重建(冠状动脉血运重建)阶段､后期出现缺血性并发症心衰(冠心病合并心衰)阶段｡对应这四个阶段建立:益气活血法治疗CMVD､痰瘀同治方稳定和消退动脉粥样硬化斑块､针灸在冠状动脉介入治疗和旁路移植术中保护心肌､中医功法促进ASCVD合并心衰患者心脏康复的全程管理策略｡

CMVD阶段指临床上有胸闷胸痛等心肌缺血症状,但未见冠状动脉大血管病变｡微血管功能障碍病理机制仍未阐明,但有研究表明,其与血管内皮功能紊乱､心肌微循环功能障碍有关｡临床上尚缺乏特异性的CMVD有效西医治疗方法｡中医将CMVD归结为“寒凝心脉､胸痹心痛”“气塞不通,血壅不流”,亦有“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停流而瘀”(《医林改错·论抽风不是风》),“瘀为百病之始,心脉瘀阻,心失其所养,不能主血脉,不通则痛,故为心痹”｡治宜温阳散寒､峻逐阴邪,方用乌头赤石脂丸｡乌头赤石脂丸首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病》,是张仲景为阴寒痼结之“心痛彻背,背痛彻心”而设｡现代工艺制备的活心丸(浓缩丸)是目前我国常使用的益气活血类中成药,功能主治为“益气活血,温经通脉”｡近年来大量基础､临床研究表明,益气活血方能够通过抑制炎症,减少氧化应激机制保护血管内皮功能,同时能够促进新生血管形成以改善血管,对CMVD治疗具有多路径､多靶点的作用｡

中医将冠状动脉粥样硬化斑块阶段归于本虚标实之痰浊､血瘀的范畴｡高脂血症以及高血糖等致病因素可称之“血中之痰浊”,中医将动脉粥样硬化早期斑块归属为痰证,将斑块破裂､血小板激活以及高凝血状态,血栓形成视为血瘀证范畴｡痰浊､血瘀既是动脉粥样硬化的主要病理产物又是致病因素,两者互为因果,可相互转化,痰可致瘀,瘀能生痰,痰瘀互结是主要病因病机｡随着中医对动脉粥样硬化研究的深入,发现斑块形成早期以富含脂质软斑块为主要病理特征,以痰浊为重;相对于中晚期复杂斑块,早期软斑块如给予积极干预则更易达到消退和稳定的目的｡

基于以上认识,上海长征医院吴宗贵教授团队提出“痰瘀同治,治痰为先”的治法原则,既治瘀又治痰,两者兼顾,将治疗时间窗从“活血化瘀”提前到“痰瘀同治”｡动物实验证实痰瘀同治方不但有明确的调脂作用,还可显著降低斑块负荷､改善冠状动脉微循环;临床研究也证实其具有稳定并逆转患者颈动脉斑块的作用｡

冠状动脉血运重建阶段需要冠状动脉介入治疗和旁路移植术处理严重的冠状动脉狭窄和堵塞病变｡但严重三支+左主干病变､接受冠状动脉旁路移植术患者,术后并发症发病率及病死率分别高达14%和2%｡如何减少该类患者术后并发症,改善预后是一大难点｡上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院周嘉教授团队将电针或经皮穴位电刺激的方法应用到心脏手术中,发现术中采用针药复合麻醉的方法可有效降低术中麻醉药及镇痛药的使用剂量,改善心脏手术患者围术期循环功能的稳定性,提高体外循环后心脏的自动复跳率,降低术后并发症的发生率,改善体外循环所引起的免疫功能抑制,增强心肌对缺血缺氧的耐受性,加速心脏手术患者的术后康复｡同时上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院樊民教授团队亦在全国首次将针刺麻醉应用到冠状动脉造影术､房颤射频消融术等介入手术中,充分发挥了针灸治疗养心护心的功效｡

据统计,中国心衰患者有890万例,其中ASCVD合并心衰患者占绝大部分｡尽管心衰的药物和辅助器械治疗等发展迅速,但多数患者仍受运动耐量下降､呼吸困难､心绞痛等症状的困扰,生活质量差｡研究显示,运动康复可减少心室重构,改善患者的心脏功能,在降低心衰患者的入院率和再入院率,提高患者运动耐量,改善其预后和生活质量等方面获益确切｡但是,尚缺乏针对ASCVD合并心衰的中西医结合综合康复策略｡上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院冯玲教授团队针对心血管疾病患者的“放松功”和中医传统功法“八段锦､五禽戏､太极拳”与现代心脏康复运动疗法相结合,研制出一套针对ASCVD合并心衰患者的中西医结合综合康复策略,聚焦心功能Ⅱ~Ⅲ级的人群,突出中医功法“调心､调息､调身”的特点,将中医功法融入心脏康复五大处方中的运动处方,加强五大处方综合管理,提高临床疗效｡中医分析冠心病合并心衰,心血瘀阻､气血两虚､心阳不振为病因病机,中医功法配合益气活血温阳的中药,效果更佳｡樊民教授团队通过临床研究证实益气活血方配合八段锦能显著改善急性心肌梗死合并心衰患者的心功能､6分钟步行试验以及生活质量｡

综上,针对ASCVD整个病理生理过程,可将其分为CMVD､冠状动脉粥样硬化斑块､冠状动脉血运重建､冠心病合并心衰这四个阶段｡同时,心阳不振､气血两虚为主要病因病机,贯穿始终｡益气活血温阳､痰瘀同治､针灸护心､功法调心调息调身的全程管理策略,更能促进ASCVD患者心功能恢复,最终改善预后｡这一策略充分发挥了中医“未病先防､既病防变､瘥后防复”的治未病理念,能有效降低患者病死率,改善患者生活质量｡

参考文献：略

作者：伍锋

单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

来源：中华医学信息导报2024年1月27日第39卷第2期