《中国心血管健康与疾病报告2022》报告显示，我国目前心血管疾病患病人数3.3亿，其中冠心病患病人数1139万，心力衰竭患病人数890万，对比2020年及2021年的报告数据，中国心血管疾病的患病率仍呈上升趋势，严重影响着我国人民的健康水平。随着医疗技术水平的提高、治疗药物的优化及再血管化技术的进展，更多冠心病患者步入疾病晚期，心力衰竭成为心血管疾病治疗的主战场，合理进行二级预防并积极开展早期心脏康复治疗可改善单纯药物治疗及手术治疗的局限性，全方位改善患者的救治体验，帮助患者长期获益。鉴于目前心脏康复在我国的普及率仍处于较低水平，心脏病患者的知晓及依从性差，患者在康复治疗时容易出现病情加重的情况，为心力衰竭患者精确地评估、分层，合理选择心脏康复治疗模式并提供确切的康复疗效评价才是落实心脏康复的前提，特别是在心力衰竭易损期这一特殊时期，选择安全、合理的康复模式显得尤为重要。目前，针对心力衰竭易损期的临床研究主要集中于药物治疗、健康教育指导、自我管理（如日记本形式）、远程监测设备（移动医疗）应用等对心力衰竭易损期的影响，然而，针对心力衰竭易损期这一特殊时期运动康复相关的临床研究尚少，关于这一群体的运动康复方案还未找到合适的解决策略及形式。本文就心力衰竭易损期患者运动康复开展的现状进行汇总分析，为以心肺运动试验为评价基础的心力衰竭易损期患者体外反搏技术的开展提供依据。

1.1 心力衰竭

心力衰竭目前被认为是心脏相关疾病进展及恶化的最后阶段，其患病率及死亡率居高不下，病因的不明确性、治疗方法的复杂及局限性，严重地影响了患者的生存质量，加之高昂的医疗负担，日益成为当今我国最棘手的公共健康问题。

1.2 心力衰竭易损期

2015年Greene首次提出了心力衰竭易损期这一新的概念，指出“心力衰竭住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率达15%和30%”。在坎地沙坦治疗心力衰竭减少发病率和死亡率的评价CHARM研究、出院时充血评分和全因死亡率相关的EVEREST研究、大型注册OPTIMIZE研究、2006年欧洲心力衰竭调查Ⅱ（Euro Heart Failure Survey Ⅱ, EHFSⅡ)等权威的多中心注册研究中同样得到了相似结果。大量数据证明，出院后90d内是一个急需重视的特殊阶段。鉴于慢性心力衰竭失代偿期或急性心力衰竭患者出院后2~3个月出现的高再入院率及死亡率，特将这一特殊时期定义为心力衰竭易损期。2018年中国心力衰竭诊断和指南中也首次引入了心力衰竭易损期这一概念，预警出院后早期心血管事件高发的这一阶段，提醒临床医师制定个体化随访方案，重视心力衰竭患者出院早期的风险评估、监测、管理与治疗，以实现慢性心力衰竭治疗的优化，从而降低易损期心血管事件的发生率。

2.1 心脏康复

1964年世界卫生组织对心脏康复的定义是确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过主动的生活。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会将其定义为，包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等的综合的、协调的长期计划。欧洲心脏康复预防协会将心脏康复定义为针对心血管风险评估和管理的结构化多学科干预，包括有组织的运动训练建议、社会心理支持及适当的心脏保护药物处方。21世纪初，由胡大一教授发起的心脏康复以多学科相结合的模式，综合了药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方，形成了五大处方为一体，形成了我国综合康复解决方案，进一步促进了心脏康复在我国的普及。

2.2 心力衰竭患者运动康复治疗的发展

国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末，自其安全性和必要性由Lee等首次报道以来，大量的循证医学证据证明了以有氧运动训练为核心的运动康复作为心脏康复的基石可显著改善慢性心力衰竭患者的运动耐力，改善机体携氧能力，提高生活质量，改善情绪状态，降低反复住院次数，减少医疗成本，延长生命，降低病死率，改善临床预后。2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会均推荐采用运动康复改善心力衰竭患者的功能状态，并作为二级预防措施应用于慢性心力衰竭患者。2020年更为符合我国心力衰竭心脏康复开展现状的《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》更新了既往“慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识”的指导建议，推荐多样化、个体化、合理化选择运动负荷试验评价，并首次加入了非稳定性心力衰竭患者早期康复的理念。

2.3 心力衰竭患者运动康复的评估技术

为保证心力衰竭患者运动康复的安全性及有效性，除了评估基本的病史、生命体征、生化指标、功能性检查外，作为重要评估方法的运动负荷试验方法多种多样，包括2min踏步、6min步行试验、运动平板、心肺运动试验等。其中，心肺运动试验成为评估慢性心力衰竭及评价康复效果方面的“金标准”，可客观定量评估患者的整体功能状态及疾病严重程度，在指导精准制定、执行个体化运动处方、监测个体化运动强度和类型中发挥着至关重要的作用，指导临床医师精准出具运动处方的运动形式、运动频率、运动时间、运动强度，用于指导个体化心脏康复的整个过程。常用指标包括：峰值耗氧量、无氧代谢阈值氧耗量、运动震荡通气、氧摄取效率斜率、二氧化碳通气当量斜率（斜率>34可作为慢性心力衰竭患者高危的预测因子，≥43是判断存在心力衰竭的理想切点值）、摄氧量与功率的关系等。心肺运动试验不受个人主观意志影响，多监测、评判靶点，与心力衰竭预后相关。Janicki等在1988年提出，依据心肺运动试验中的峰值耗氧量和无氧阈值可将慢性心力衰竭患者的心功能分为4级，并用于评价无心脏移植及无心脏循环辅助支持的心力衰竭患者3年的生存率。有研究表明，联合应用心肺运动试验指标对慢性心力衰竭的远期风险预测更有价值。在慢性心力衰竭患者中，应用以心肺运动试验为指导的个体化运动康复处方所达到的治疗效果优于常规运动康复指导，可提高患者的左心室射血分数、峰值耗氧量、最大公斤摄氧量，延长6min步行试验距离，降低二氧化碳通气当量斜率。

2.4 心力衰竭患者运动康复的治疗形式或技术

慢性心力衰竭患者的运动康复形式主要包括主动和被动2种。主动运动形式包括：有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、平衡性训练、呼吸训练；被动运动形式包括：神经肌肉电刺激、体外反搏技术。当患者因主观或客观原因（没有主动运动意愿、高龄、失能、活动受限等原因）无法主动运动时，被动运动就显得尤为重要，神经肌肉电刺激疗法与体外反搏均规避了心力衰竭患者主动运动受限的弊端，通过被动运动形式显著改善慢性心力衰竭患者的运动能力，可促使患者由被动运动过渡至助力运动，进而为序贯式主动运动训练打好基础，成为慢性心力衰竭患者最有价值的运动康复方法。

2.5 心力衰竭患者运动康复：体外反搏治疗

20世纪50年代初，体外反搏首次问世，20世纪70年代初，由中山大学（原中山医科大学）郑振声教授领衔主导研制的拥有自主知识产权的体外反搏器开始被应用于缺血性心脏病的治疗，1982年正式普及到临床，用于治疗冠心病及心绞痛。1994年，中国自主研制的增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation, EECP）装置获得美国食品与药品监督管理局批准上市。2002年，美国心脏病学会/美国心脏协会正式将体外反搏治疗，纳入冠心病、心绞痛的临床治疗指南，成为了体外反搏临床应用里程碑式标志，同年被美国食品与药品监督管理局正式批准可用于治疗充血性心力衰竭。1996—2000年，由北京医科大学人民医院、仁济医院以及中山医科大学附属第一医院等教学医院共同参与的体外反搏用于冠心病治疗的临床研究，正式拉开了我国基于体外反搏用于缺血性心脏病的多中心随机对照研究的序幕。我国历经40余载的基础研究和临床实践，特别是我国创新的增强型体外反搏技术在冠心病及心力衰竭患者中取得了辉煌的成绩，证明了体外反搏是治疗慢性缺血性心脏病的一项有效康复治疗技术，并显著提高了冠心病及心力衰竭的治疗效果和生活质量。多项研究表明，体外反搏治疗通过独具的双脉动血流动力学特征，改变血流动力学效应及血管生物学效应（提高血管剪切应力，调节血管内皮功能，降低氧化应激相关因子，调节神经体液，促进血管新生和血管形成）等多个环节改善慢性心功能不全患者呼吸困难的症状，改善左心室的收缩功能，提高心力衰竭患者的运动耐量。同时，心力衰竭患者体外反搏治疗后的6min步行试验距离较前增加，并且骨骼肌基因相关的调控因子表达增加，证实了其对心功能的改善作用。体外反搏通过增加下肢的血流量和动脉肌肉层的剪切应力，产生跑步效果，可以达到类似体育训练的目的，Ahlbom等证明了这一点。上述结果提示，体外反搏是慢性心力衰竭患者最有价值的运动康复方法。除此之外，还需要通过更大量的试验数据证明并支持体外反搏可以改善心力衰竭患者的骨骼肌、肾功能、认知功能，并且可以对神经内分泌功能起到有益作用。

2.6 心力衰竭患者运动康复的经济价值与社会意义

落实心力衰竭患者的心脏康复诊疗工作，需进一步加强医师队伍对心脏康复的认识，由于心力衰竭患者缺乏心脏康复的意识，对康复程序不了解、对康复的期望值低，需增加科普以加深患者对心脏康复的认知，提高患者自我康复的信念，国家层面应进一步落实医保相关政策，以提高心脏康复的依从性。然而，安全、可行的诊疗策略更是增加患者康复依从性的根本，针对心力衰竭易损期这个特殊时期，以增强型体外反搏技术实现被动运动，可以让患者体验安全、绿色搭桥技术，减轻心脏后负荷，改善心脑灌注，促进侧支循环的建立，从而改善患者的症状，提高患者的生活质量及依从性，强化患者康复治疗的信心，减少患者的精神、心理负担。以心肺运动试验作为基础评估及结局评价方法，保持心脏康复全程中动态的康复风险评估与监测，可以保证患者的安全与康复结局。从而实现对心力衰竭易损期患者，以安全为前提，动态量化评估为佐证，以生存质量为目标的全新康复诊疗体验，最终提高心力衰竭患者的依从性，减少反复住院次数，减少医疗成本，节约医保开支。我国对慢性心力衰竭患者的康复指导意见不断进行完善，综合目前所有的心脏康复运动形式，针对所有心力衰竭患者，以不同运动强度、运动时间、靶心率、主观感受为运动参照靶点的相关研究增长迅猛。但当前我国尚无基于心力衰竭患者所处疾病的不同时期、阶段、个体化、序贯式的康复指导方案及建议，使临床医师在心力衰竭患者的心脏康复领域重视程度相对较低，落实心脏康复诊疗相对困难，患者的依从性差。心脏康复在我国的发展依然大大落后于心血管临床治疗技术的进展。临床实践中真正为心力衰竭易损期患者提供有效的运动康复治疗方案的更是寥寥无几。针对心力衰竭易损期这个特殊阶段，进行被动运动——体外反搏的安全性、有效性、依从性比较尚缺乏相关研究及文献报道。既然心肺运动试验指导下心力衰竭患者的心脏康复值得肯定，效果明确，体外反搏作为被动运动形式用于心力衰竭患者的康复治疗亦取得了显著的成果，那么，为心力衰竭易损期患者以心肺运动试验为基础，以客观数据为评价，实施被动运动、享受式康复模式——体外反搏治疗替代传统有氧运动康复治疗方案，量化分层及治疗效果，增加依从性，让心力衰竭患者在心力衰竭易损期这个特殊阶段落实心脏康复诊疗策略势在必行。

参考文献：略

作者：刘向梅[1] 周建芝[2] 刁增利[1] 岳淑玲[1] 王志军[1]

单位：华北理工大学附属医院心内科[1] 

        华北理工大学校医院内科[2]

来源：慢性病学杂志 2024年3月第25卷第4期